醫(yī)學(xué)知識一QC提高老年患者靜脈留置針一次穿刺成功率

提高老年患者留置針一次穿刺成功率保健與老年醫(yī)學(xué)科青蘋果圈QC匯報(bào)青蘋果圈第一頁，共五十一頁。目錄現(xiàn)狀調(diào)查2.選題理由1.目標(biāo)設(shè)定3.效果檢查8對策實(shí)施7.制定對策6確認(rèn)要因5鞏固措施9.總結(jié)及今后打算10.分析原因4第二頁，共五十一頁。小組概況小組名稱：青蘋果圈課題名稱：提高老年患者留置針一次穿刺成功率小組組成：保健與老年醫(yī)學(xué)科護(hù)理組成員人數(shù)：9人課題類型：現(xiàn)場型組長：活動次數(shù)：11次組員：活動周期：2015年3月-2015年12月第三頁，共五十一頁。小組成員簡介姓名學(xué)歷職稱圈內(nèi)職務(wù)分工大專主管護(hù)師圈員監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)本科主管護(hù)師圈員監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)本科護(hù)師圈長計(jì)劃組織、資料整理大專護(hù)師圈員技術(shù)培訓(xùn)、原因分析大專護(hù)師圈員技術(shù)培訓(xùn)、原因分析本科護(hù)師圈員制定對策、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)本科護(hù)師圈員組織實(shí)施、效果檢查本科護(hù)師圈員組織實(shí)施、效果檢查本科護(hù)師圈員組織實(shí)施、效果檢查第四頁，共五十一頁。選題理由010203通過本次QC活動數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我科老年患者靜脈留置針一次穿刺成果率僅在80%左右，有進(jìn)步和提升的空間。我科是老年病科，患者的基礎(chǔ)疾病多，治療多，靜脈條件差，血管壁薄，彈性差，脆性增加，易塌陷，修復(fù)能力低，增加了靜脈穿刺的難度，而且我科護(hù)士普遍年輕化，工齡5年內(nèi)的護(hù)士占70%，開展品管圈活動的目的是減輕老年患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，提高靜脈留置針留置率，提高護(hù)理質(zhì)量。靜脈留置針于1958年引用到臨床，已成功應(yīng)用到今天。40年前歐美國家普遍使用，20年前在亞洲一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)（如新加坡、香港等）也取代了鋼針?，F(xiàn)在我國各大醫(yī)院均已普遍使用，并成為臨床輸液治療的主要工具。而且根據(jù)WS/T433-2013《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》建議使用留置針替代鋼針進(jìn)行輸液治療。第五頁，共五十一頁。選題理由靜脈留置針一次穿刺成功率低對患者的影響造成患者反復(fù)穿刺的痛苦，破壞了血管條件，降低了病人對護(hù)士的信任感和滿意度現(xiàn)狀問題選定課題提高老年患者留置針一次穿刺成功率第六頁，共五十一頁?；顒臃桨笗?.對策實(shí)施5.分析原因備注：計(jì)劃線：實(shí)施線：11.成果匯報(bào)10.鞏固措施9.效果檢查7.制定對策6.確定要因4.設(shè)定目標(biāo)3.現(xiàn)狀調(diào)查2.制定計(jì)劃1.選擇課題2周2周2周2周2周2周2周2周2周2周2周2周2周2周2周2周2周2周2周2周負(fù)責(zé)人12月11月10月9月8月7月6月5月4月3月時間周次步驟第七頁，共五十一頁?，F(xiàn)狀調(diào)查小組成員統(tǒng)計(jì)了保健與老年醫(yī)學(xué)科病房2022年3月-2022年5月靜脈留置針穿刺例數(shù)，與一次穿刺成功例數(shù)，共計(jì)605例，統(tǒng)計(jì)方法是查閱靜脈留置針穿刺記錄表。調(diào)查一第八頁，共五十一頁。現(xiàn)狀調(diào)查穿刺例數(shù)共計(jì)605例，一次成功的485例，具體數(shù)據(jù)見表13月份4月份5月份穿刺例數(shù)184198223一次成功例數(shù)149158178成功率80.98%79.8%79.82%平均成功率80.17%表12022年3月-5月穿刺例數(shù)及一次成功率第九頁，共五十一頁。現(xiàn)狀調(diào)查圖1靜脈留置針一次穿刺成功率由表作圖：平均值80.17%第十頁，共五十一頁?，F(xiàn)狀調(diào)查圖2靜脈留置針一次穿刺成功率與非成功率比較小組成員對2022年3月—5月靜脈留置針一次穿刺成功率與非成功率做了所占比例的分析，見圖280.17%19.83%第十一頁，共五十一頁。現(xiàn)狀調(diào)查表2病人靜脈留置針一次穿刺失敗原因原因3月4月5月總次數(shù)百分比累計(jì)百分比血管部位選擇不當(dāng)1110133428.33%28.33%穿刺技術(shù)水平差912103125.83%54.16%置管針使用技巧8792420%74.16%血管條件差7672016.67%90.83%護(hù)士心理因素34186.67%97.5%環(huán)境、光線影響10121.67%99.17%其他01010.83%100%調(diào)查二靜脈留置針一次穿刺失敗120次，我們進(jìn)一步對2022年3—5月一次穿刺失敗的原因進(jìn)行分析，見表2第十二頁，共五十一頁。圖3靜脈留置針首次穿刺失敗原因排列圖

97.5%74.16%54.16%例數(shù)累計(jì)百分比28.33%100%90.83%0%120050%99.17%血管選擇不當(dāng)穿刺技術(shù)水平差置管針使用技巧病人血管條件差護(hù)士心理因素光線影響其他第十三頁，共五十一頁。目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力〕=19.83%-(19.83%×74.16%×60%)=10.27%通過現(xiàn)狀調(diào)查，小組成員一致決定將靜脈留置針一次穿刺成功率由原來的80.17%提高到88.99%第十四頁，共五十一頁。圖4QC活動前靜脈留置針一次穿刺成功率與目標(biāo)值比較第十五頁，共五十一頁。原因分析2022年6月8日本QC小組組長組織全體組員使用頭腦風(fēng)暴法展開了熱烈的討論，對靜脈留置針一次穿刺成功率低發(fā)生的原因進(jìn)行了分析，主要有四個方面的因素并把其整理為魚骨圖，見圖5：第十六頁，共五十一頁。護(hù)士操作方法環(huán)境血穿置管刺管選技針擇術(shù)使不水用當(dāng)平技差巧經(jīng)驗(yàn)缺乏患者患者血管條件差穿刺方法單一操作不方便圖5靜脈留置針一次穿刺失敗的原因分析魚骨圖床單位雜亂穿刺工具止血帶結(jié)扎位置固定止血帶結(jié)扎方法不當(dāng)不了解置管針型號患者指定血管護(hù)士對老年患者血管特點(diǎn)了解缺乏穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)?shù)谑唔?，共五十一頁。要因確認(rèn)序號影響因素調(diào)查內(nèi)容調(diào)查方法負(fù)責(zé)人完成時間1穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)調(diào)查護(hù)士穿刺時穿刺點(diǎn)的選擇情況現(xiàn)場調(diào)查2015.6.162護(hù)士對老年患者血管特點(diǎn)了解不足調(diào)查護(hù)士對老年血管的了解情況，及臨床班護(hù)士對所管病人血管特點(diǎn)的掌握情況現(xiàn)場調(diào)查2015.6.173患者指定血管穿刺部位調(diào)查是否存在患者指定血管穿刺部位的情況現(xiàn)場調(diào)查2015.6.174穿此方法單一調(diào)查護(hù)士的穿刺時方法現(xiàn)場調(diào)查2015.6.185止血帶結(jié)扎位置固定調(diào)查穿刺時止血帶結(jié)扎情況現(xiàn)場調(diào)查2015.6.186不了解置管針型號調(diào)查護(hù)理人員對置管針型號了解情況現(xiàn)場調(diào)查調(diào)查資料2015.6.207床單位雜亂調(diào)查床單位物品擺放情況現(xiàn)場調(diào)查2015.6.20小組成員根據(jù)魚骨圖找出了8個可能造成靜脈留置針首次穿刺率低的末端因素，其中患者血管條件差屬于不可控的因素，最終總結(jié)出7個末端因素，并制定了要因確認(rèn)方案表，根據(jù)要求因確認(rèn)方案表逐一的進(jìn)行實(shí)施。表3要因確認(rèn)方案表第十八頁，共五十一頁。要因確認(rèn)確認(rèn)一：穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：科室有關(guān)于置管針穿刺部位穿刺血管經(jīng)驗(yàn)方面的培訓(xùn)確認(rèn)方法：查閱我科2022年培訓(xùn)資料。確認(rèn)內(nèi)容：小組成員于2022年6月16日對培訓(xùn)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，調(diào)查本科室培訓(xùn)情況。調(diào)查結(jié)果顯示我科未進(jìn)行過置管針穿刺部位穿刺血管經(jīng)驗(yàn)方面的培訓(xùn)確認(rèn)結(jié)果：要因確認(rèn)人：第十九頁，共五十一頁。要因確認(rèn)確認(rèn)二：護(hù)士對老年患者血管特點(diǎn)了解缺乏確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：科室有關(guān)于手臂、手部血管解剖及老年患者血管特點(diǎn)方面的培訓(xùn)確認(rèn)方法：查閱我科2022年培訓(xùn)資料。確認(rèn)內(nèi)容：小組成員于2022年6月17日對培訓(xùn)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，調(diào)查本科室培訓(xùn)情況。調(diào)查結(jié)果顯示我科未進(jìn)行有關(guān)于手臂、手部血管解剖及老年患者血管特點(diǎn)過方面的培訓(xùn)確認(rèn)結(jié)果：要因確認(rèn)人：第二十頁，共五十一頁。要因確認(rèn)確認(rèn)三：患者指定血管穿刺部位確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：患者指定血管穿刺部位確認(rèn)方法：現(xiàn)場調(diào)查有無某些患者指定血管穿刺部位確認(rèn)內(nèi)容：小組成員于2022年6月17日，調(diào)查本科室有無患者指定血管穿刺部位情況。調(diào)查結(jié)果顯示我科某些患者存在指定血管穿刺部位的情況。確認(rèn)結(jié)果：要因確認(rèn)人：第二十一頁，共五十一頁。要因確認(rèn)確認(rèn)四：穿刺方法單一確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：針對血管條件不同患者使用不同的穿刺手法確認(rèn)方法：現(xiàn)場查看護(hù)理人員穿刺留置針情況。確認(rèn)內(nèi)容：小組成員于2022年6月18日對靜脈留置針操作情況進(jìn)行查看。調(diào)查結(jié)果顯示我科護(hù)士針對不同血管條件穿刺手法較為單一確認(rèn)結(jié)果：要因確認(rèn)人：第二十二頁，共五十一頁。要因確認(rèn)確認(rèn)五：止血帶結(jié)扎位置固定確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：針對血管條件不同患者使用不同的止血帶結(jié)扎位置確認(rèn)方法：現(xiàn)場查看護(hù)理人員穿刺留置針時止血帶結(jié)扎位置情況。確認(rèn)內(nèi)容：小組成員于2022年6月18日對靜脈留置針操作時止血帶結(jié)扎位置情況進(jìn)行查看。調(diào)查結(jié)果顯示我科護(hù)士針對不同患者使用了不同的止血帶結(jié)扎位置確認(rèn)結(jié)果：非要因確認(rèn)人：第二十三頁，共五十一頁。確認(rèn)六：不了解置管針型號確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：不同血管條件選用相應(yīng)型號的置管針確認(rèn)方法：現(xiàn)場查看護(hù)理人員穿刺留置針時選用的留置針型號情況。確認(rèn)內(nèi)容：小組成員于2022年6月20日對穿刺留置針時選用留置針型號情況進(jìn)行查看。調(diào)查結(jié)果顯示我科選用24G留置針，適用于小而脆的靜脈，常規(guī)用于小兒和老年患者。確認(rèn)結(jié)果：非要因確認(rèn)人：要因確認(rèn)第二十四頁，共五十一頁。確認(rèn)七：床單位雜亂確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：床單位整潔，物品擺放有序確認(rèn)方法：現(xiàn)場查看每個病室床單位情況確認(rèn)內(nèi)容：小組成員于2022年6月20日對病室床單位情況進(jìn)行查看。調(diào)查結(jié)果顯示我科病室床單位整潔，物品擺放有序確認(rèn)結(jié)果：非要因確認(rèn)人：要因確認(rèn)第二十五頁，共五十一頁。通過要因確認(rèn)，本小組得出4個主要原因主要原因穿刺方法單一圖6要因圖患者指定血管穿刺部位穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)護(hù)士對老年患者血管特點(diǎn)了解缺乏第二十六頁，共五十一頁。確認(rèn)了靜脈留置針一次穿刺成功率低影響因素后，我QC小組于2022年月日進(jìn)行討論，制定了對策，詳見表4：表4：對策方案表要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施負(fù)責(zé)人地點(diǎn)完成日期穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)對置管針穿刺部位穿刺血管經(jīng)驗(yàn)方面的培訓(xùn)選擇合適的穿刺點(diǎn)，提高穿刺成功率1、安排穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士講解血管部位選擇方面的經(jīng)驗(yàn)。2、重視血管的評估和部位的選擇3、根據(jù)老年人不同疾病采取不同穿刺部位保健與老年醫(yī)學(xué)科2015.7.16護(hù)士對老年患者血管特點(diǎn)了解不足對手臂、手部血管解剖及老年患者血管特點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)了解血管的走行及老年患者血管特點(diǎn)1、安排穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士重點(diǎn)講解手臂、手部血管的解剖位置及特點(diǎn)2、了解老年人血管特點(diǎn)，掌握所管病人血管特點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士相對固定保健與老年醫(yī)學(xué)科2015.7.20患者指定血管穿刺部位加強(qiáng)宣教解釋工作取得病人配合，提高靜脈穿刺成功率告知患者靜脈留置針的工作原理及方法特點(diǎn)，做好宣教解釋工作取得病人配合保健與老年醫(yī)學(xué)科2015.7.25穿刺方法單一根據(jù)不同血管情況采取個性化穿刺方法提高血管條件差患者的穿刺成功率1、改進(jìn)常規(guī)靜脈留置針穿刺方法2、特殊患者靜脈留置針的穿刺方法保健與老年醫(yī)學(xué)科2015.8.2第二十七頁，共五十一頁。對策實(shí)施實(shí)施一：對穿刺點(diǎn)選擇進(jìn)行培訓(xùn)1、組織護(hù)士集中進(jìn)行靜脈留置針理論知識的培訓(xùn)安排穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士重點(diǎn)講解手臂、手部血管的解剖位置及特點(diǎn)，穿刺手法，送管技巧等，重視血管的評估和部位的選擇，穿刺過程中還應(yīng)根據(jù)不同的血管條件選擇不同的穿刺手法、送管方式，提高穿刺成功率2、制定技能訓(xùn)練方案，組織護(hù)士進(jìn)行留置針操作練習(xí)每個月最后一周周五組織護(hù)士進(jìn)行留置針操作練習(xí)，并由操作老師定期現(xiàn)場考核臨床班護(hù)士留置針操作情況，匯總問題進(jìn)行集中講解分析。

第二十八頁，共五十一頁。實(shí)施一：對穿刺點(diǎn)選擇進(jìn)行培訓(xùn)1、安排穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士講解血管部位選擇方面的經(jīng)驗(yàn)。2、重視血管的評估和部位的選擇，穿刺前應(yīng)該仔細(xì)了解血管的特點(diǎn),看清血管走向摸清深淺和粗細(xì)。進(jìn)針前比一下針體與血管的長度以決定進(jìn)針的長短。對策實(shí)施第二十九頁，共五十一頁。實(shí)施二：對手臂、手部血管解剖及老年患者血管特點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)1、安排穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士重點(diǎn)講解手臂、手部血管的解剖位置及特點(diǎn)2、了解老年人血管特點(diǎn)，掌握所管病人個性化的血管特點(diǎn)及個性化的穿刺技巧，責(zé)任護(hù)士相對固定。對策實(shí)施第三十頁，共五十一頁。對策實(shí)施實(shí)施三：加強(qiáng)宣教解釋工作告知患者靜脈留置針的工作原理及方法特點(diǎn)，做好宣教解釋工作取得病人配合第三十一頁，共五十一頁。對策實(shí)施實(shí)施四：根據(jù)不同血管情況采取個性化穿刺方法1、改進(jìn)常規(guī)靜脈留置針穿刺方法常規(guī)方法：選血管，松動針芯，以15-30度穿刺見回血后，降低進(jìn)針角度再進(jìn)針0.2cm，緩慢送導(dǎo)管再撤出針芯；改進(jìn)方法：穿刺見回血后繼續(xù)進(jìn)針0.2cm后撤針芯0.2～0.5cm，持針座和針翼將導(dǎo)管與針芯一起全部送入血管再撤出針芯的方法。第三十二頁，共五十一頁。改進(jìn)方法第三十三頁，共五十一頁。改進(jìn)方法第三十四頁，共五十一頁。改進(jìn)方法優(yōu)點(diǎn)：老年人機(jī)體老化，其血管特點(diǎn)是靜脈管壁增厚，變硬，管腔狹窄，彈性降低，脆性增強(qiáng)，皮膚組織松弛。改進(jìn)的方法可以減輕穿刺時血管內(nèi)膜的機(jī)械性刺激，也由于導(dǎo)管是用一種特殊的生物材料制成，柔軟光滑不刺破血管，同時拔出針芯0.2-0.5cm，是有意將鋒利針芯退至導(dǎo)管內(nèi)，但也借助針芯支撐導(dǎo)管送入靜脈以免發(fā)生導(dǎo)管打折。同時左手還可以繼續(xù)繃緊皮膚，防止了因皮膚松弛而導(dǎo)致的送管失敗。第三十五頁，共五十一頁。對策實(shí)施2、特殊患者靜脈留置針的穿刺方法：一、不顯露靜脈①靜脈穿刺前反復(fù)用力握拳，或進(jìn)行熱敷，或者用酒精刺激穿刺處血管能明顯改善靜脈充盈度，提高靜脈穿刺成功率。②水腫病人靜脈往往不明顯，應(yīng)按靜脈走行的解剖位置，用手指壓迫局部，以暫時驅(qū)散皮下水分，顯露靜脈后再行穿刺為好。③肥胖病人的靜脈較深也不明顯，但較固定，不滑動，摸準(zhǔn)后再以30°斜角深進(jìn)針，回血后將針頭稍挑起送入血管內(nèi)即可成功。第三十六頁，共五十一頁。對策實(shí)施二、脆弱靜脈慢性消耗性疾病病人血管比較脆弱，應(yīng)該選擇從血管旁側(cè)進(jìn)針，刺入時，針頭方向與血管平行，針進(jìn)血管時不能用力過猛，原那么是寧慢勿快，持針要穩(wěn)。三、活動度大的靜脈可選用較銳利的針頭，用左手拇指和食指，分別固定血管兩端，在血管上旁以30度斜角進(jìn)針，回血后，針頭稍挑起，順著血管進(jìn)入少許即可。第三十七頁，共五十一頁。對策實(shí)施四、空虛靜脈大出血或失液者，由于血容量減少，使靜脈空虛，扁癟，進(jìn)行此類靜脈穿刺時要特別小心。應(yīng)采取挑起進(jìn)針法，即細(xì)心地把針頭刺入血管肌層，將針放平，針頭稍微挑起，使血管前后壁別離，使針尖與斜面滑入血管內(nèi)有失阻感，即使無回血，針也進(jìn)入了血管。第三十八頁，共五十一頁。效果檢查本小組于2022年10月31日將所有對策全部完成，并按照對策實(shí)施了3個月，小組成員對2022年8月1日—2022年10月31日靜脈留置針穿刺例數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，見表5：8月份9月份10月份穿刺例數(shù)164173186一次成功例數(shù)147154167成功率89.63%89.01%89.78%平均成功率89.48%第三十九頁，共五十一頁。效果檢查圖7改善后靜脈留置針一次穿刺成功率第四十頁，共五十一頁。效果檢查圖8改善后靜脈留置針平均一次穿刺成功率與非成功率比較第四十一頁，共五十一頁。效果檢查圖9活動前后靜脈留置針一次穿刺成功率與目標(biāo)值比較第四十二頁，共五十一頁。效果檢查通過小組成員的共同努力，提高了靜脈留置針一次穿刺成功率，提高了靜脈穿刺技術(shù)水平，減少了病人的痛苦，提高了病人滿意度，為治療提供了保障，到達(dá)并超過了小組預(yù)先提出的目標(biāo)值。成功第四十三頁，共五十一頁。穩(wěn)固措施標(biāo)準(zhǔn)化對靜脈留置針操作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，并制定靜脈留置針操作標(biāo)準(zhǔn)化流程圖。第四十四頁，共五十一頁。靜脈留置針操作流程準(zhǔn)備備藥床邊備液選靜脈操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手評估：患者病情、穿刺部位皮膚及淺表靜脈現(xiàn)狀、治療計(jì)劃；解釋，問二便核對醫(yī)囑：檢查液體和藥物名稱、劑量、用法、有效期、是否混濁、變質(zhì)用物準(zhǔn)備：靜脈留置針、肝素帽、透明敷料、封管液、其余與靜脈輸液法相同消毒輸注口、加藥核對插輸液管將液體掛于輸液架上，排氣協(xié)助患者取合適體位選擇粗直、血流量豐富的靜脈，避開靜脈瓣，首選頭靜脈

協(xié)助患者取合適體位選擇粗直、血流量豐富的靜脈，避開靜脈瓣，首選頭靜脈

協(xié)助患者取合適體位選擇粗直、血流量豐富的靜脈，避開靜脈瓣，首選頭靜脈

協(xié)助患者取合適體位選擇粗直、血流量豐富的靜脈，避開靜脈瓣，首選頭靜脈

核對插輸液管將液體掛于輸液架上，排氣協(xié)助患者取合適體位選擇粗直、血流量豐富的靜脈，避開靜脈瓣，首選頭靜脈

第四十五頁，共五十一頁。查對、進(jìn)針選擇留置針連接、排氣再消毒松動套管根據(jù)病情及血管選型號，并檢查有效期及包裝是否完好頭皮針接輸液管，打開留置針包裝，取出肝素帽連接留置針，將頭皮針插入肝素帽內(nèi)。扎止血帶，消毒進(jìn)針前查對，排氣進(jìn)針：在消毒范圍骨1/