慢性腎小球腎炎的護理查房

崇醫(yī)尚德

仁和共生護理查房—慢性腎小球腎炎現(xiàn)病史：患者10月前于當?shù)蒯t(yī)院體檢查發(fā)現(xiàn)蛋白尿(2+),無特殊不適未予特殊處理。3天前無明顯誘因出現(xiàn)下肢乏力，顏面及雙下肢水腫，休息后無明顯緩解，無明顯尿頻、尿急、尿痛，遂來我院就

診，門診查：尿常規(guī)：蛋白(2+),潛血(+),紅細胞(+),

門診以“蛋白尿待查”收住我科。既往史：有“膽囊多發(fā)結(jié)石”病史，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。

患者，羅××,女，54歲。主訴：發(fā)現(xiàn)蛋白尿10個月，顏面、雙下肢水腫3天。病史摘要崇醫(yī)尚德仁和共生神志清楚，精神尚可，顏面、雙下肢輕度凹陷性水腫，雙肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。P:85

次/分

R:18

次/分mmHg

SPO2:99%崇醫(yī)尚德仁和共生T:36.0℃BP:144/93生命特征體

格檢查尿常規(guī)：蛋白(2+)

,潛血(+),紅細胞(+),尿微量白蛋白119mg/L

(0-20)肝功能：總蛋白82.2g/L(65-85)

白蛋白53g/L(40-55),·

腎功能：

尿素5.67mmol/L,肌酐58.2umol/L,

尿酸402.14umol/L(89-357);·血脂：

甘油三酯2.69mmol/L(0.57-1.71),高密度脂蛋白0.90mmol/L,低密度脂蛋白1.99mmol/L

·

24小時尿蛋白定量：

0.08g/d(<0.15g/24h)尿紅細胞形態(tài)：均一性紅細胞32%,非均一性紅細胞68%··

左腎靜脈胡桃夾現(xiàn)象彩超：左腎靜脈胡桃征陰性·

腎臟彩超：

未見明顯異常；胸腹部CT:

胸腔、腹腔無積液。崇醫(yī)尚德仁和共生實驗室及其他檢查·

1.慢性腎小球腎炎·

2.高血壓·

3.高尿酸血癥·

4.高脂血癥主要診斷崇醫(yī)尚德

仁和共生1.10:

尿常規(guī)示蛋白(2+)

,

潛

血

(+)

,

紅

細

胞

(+)

,尿微量白蛋白119mg/L,

血

壓144/93

mmHg,顏面、雙下肢輕度凹陷性水腫。行二級護理，監(jiān)測血壓Tid/天。擴血管、改善循環(huán)(棓丙酯)降壓、降尿蛋白(貝那普利片)護腎(百令膠囊、腎炎康復(fù)片)1.13:

復(fù)查尿常規(guī)示蛋白

(

+)

,

潛

血

(+-)

,

血

壓126/80

mmHg,患者水腫好轉(zhuǎn)。1.18:

復(fù)

查尿常規(guī)正常，尿微量白蛋白56mg/L,患者無水腫、頭痛、頭暈，血壓維持120/80mmHg。

1.19;

辦理出院。治療經(jīng)過崇醫(yī)尚德仁和共生學習內(nèi)容一

、定義二、

病因與發(fā)病機制三、

臨床表現(xiàn)、實驗寶與輔助檢查四、

診斷與治療五、

護理診斷與措施崇醫(yī)尚德

仁和共生一

、定義慢性腎小球腎炎：●簡稱慢性腎炎，是一組以蛋白尿、血尿、高血壓、

水

腫

、不同程度的腎功能損害為基本臨床表現(xiàn)的腎

小球疾病。●臨床特點：病程長、起病初期無明顯癥狀、以后緩

慢持續(xù)進行性發(fā)展，最終可至慢性腎衰竭崇醫(yī)尚德

仁和共生二

、病因與發(fā)病機制1、

多數(shù)腎小球疾病是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。免疫機制是腎小球疾病的

始發(fā)機制，再加上炎癥細胞與炎癥介質(zhì)參與?！鲶w液免疫、細胞免疫：

始發(fā)因素補體激活■炎癥細胞、炎癥介質(zhì)：腎小球損傷并出現(xiàn)臨床表現(xiàn)2、

疾病發(fā)展中非免疫非炎癥機制也參與其中：如高血壓、高血糖、高

血脂、蛋白尿所致的腎小球硬化。崇醫(yī)尚德

仁和共生1、免疫反應(yīng)崇醫(yī)尚德

仁和共生原位免疫復(fù)合物體液免疫細胞免疫循環(huán)免疫復(fù)合物外源性抗原：病毒、

支原體、藥物、細

菌食物內(nèi)源性抗原：免疫

球蛋白、腫瘤蛋白沉積于腎小球或被腎小球捕獲●圖11-4

消環(huán)免疫復(fù)合物柱滿類示意圖上皮下沉積物(罕見)基膜內(nèi)皮細胞循環(huán)免疫復(fù)合物內(nèi)皮下沉積物4

L刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)抗體循環(huán)免疫復(fù)合物崇醫(yī)尚德仁和共生并

自

高

脆

集

度

區(qū)

皮

③

積√

CIC內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞已種植與腎小球的外源性抗原：SLE病人體內(nèi)的DNA腎小球固有的

抗原：腎小球

基底膜抗原(主要)、足

細胞抗原抗原抗滑小球基膜抗體引起的商炎示意圖原位免疫復(fù)合物抗體

抗原●圖11-8

Heymann

薄炎示意圖崇

醫(yī)

尚

德

仁

和

共

生在腎小球形成免疫復(fù)合物刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)抗體抗體●圖11-6單核一巨噬細胞、中性粒細

胞、嗜酸性粒細胞系膜細胞、內(nèi)皮細胞炎癥介質(zhì)：補體、白細胞介素等崇醫(yī)尚德

仁和共生2、炎癥反應(yīng)ψ腎臟損傷免疫復(fù)合物一炎癥細胞炎癥反應(yīng)①三高學說：腎小球高壓力、高灌注、高濾過引起腎小球硬化、

②高血壓引起腎小動脈硬化性損傷③長期大量蛋白尿?qū)е履I小球及腎小管損傷④脂質(zhì)代謝異常腎小管硬化3、

非

免

疫

非

炎

癥崇醫(yī)尚德

仁和共生·血尿：

較早出現(xiàn)，多為鏡下血尿，部分

病人也有肉眼血尿·蛋白尿：

必有，出現(xiàn)早，輕度，少數(shù)為

大量蛋白尿。·水

腫

：早期可有可無，呈輕中度。后期

可呈腎病性水腫的表現(xiàn)?！じ哐獕海?/p>

血壓可有不同程度升高

·腎功能進行性減退三

、臨床表現(xiàn)、實驗室與輔助檢查起病大多隱匿，初期無明顯癥狀、可有相當長的無癥狀尿異常期。發(fā)崇醫(yī)尚德

仁和共生病人群：任何年齡，以青中年為主，男性多見。基本表現(xiàn)病情進展過程及其影響因素·慢性腎炎進程主要取決于病理類型·系膜毛細血管性腎小球腎炎進展較快·膜性腎病進展較慢·可促使腎功能急劇惡化的因素感染、勞累、妊娠、應(yīng)用腎毒性藥物、預(yù)防接種以及高蛋白、高脂或高磷飲食崇醫(yī)尚德

仁和共生實驗室與輔助檢查：1.

尿液檢查√

多數(shù)尿蛋白+～+++,尿蛋白定量為1～3g/d。√鏡下可見多形性紅細胞，可有紅細胞管型。2.

血液檢查√

早期多正?；蜉p度貧血?！掏砥诩t細胞計數(shù)和血紅蛋白明顯下降。3.腎功能檢查√晚期血肌酐和血尿素氮增高，腎小球濾過率下降。4.B超檢查：晚期雙腎縮小，腎皮質(zhì)變薄。5.腎臟穿刺組織活檢6.

免疫學檢查：血清補體崇醫(yī)尚德

仁和共生四

、診斷與治療診斷要點·尿化驗異常(蛋白尿、血尿),伴或不伴水腫及高血壓病史持續(xù)三個月以上。·排除繼發(fā)性腎小球腎炎和遺傳性腎小球腎炎。崇醫(yī)尚德仁和共生·原則：防止和延緩腎功能進行性惡化、改善臨床癥狀以及防止并發(fā)癥積極控制高血壓減少尿蛋白治療

治療

損害因素限制食物中蛋白及磷的攝入量崇醫(yī)尚德仁和共生治療要點免疫抑制

_

防治腎一、積極控制高血壓減少尿蛋白1、藥物控制：首選ACEI和ARB,

保護腎功能。也可聯(lián)合用藥。水腫的病人選用利尿劑。

·

尿蛋白<1g/d,

控制在130/80mmHg以下·

尿蛋白>1g/d,

血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下

。2、飲食控制：低鹽飲食：2克/d?6

克/d?低鹽飲食<2g/d,

正常人健康食鹽量<6g/d

3、生活控制：規(guī)律的作息時間，避免熬夜。水

腫減輕或消失可做，慢節(jié)奏的有氧運動。二、限制食物中蛋白及磷的攝入量優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食優(yōu)質(zhì)蛋白：動物性蛋白質(zhì)低蛋白：尿素氮異常時，采用低蛋白6g/kg/d低磷飲食：崇醫(yī)尚德

仁和共生四、

防治腎損害因素1.預(yù)防與治療各種感染，尤其上呼吸道感染。2.禁用腎毒性藥物。如：含馬兜鈴酸的中藥，氨基糖苷類抗生素、兩性霉素、磺胺類等西藥。3.治療高脂血癥、高尿酸血癥、高血糖等三、免疫抑制治療1、

糖皮質(zhì)激素：強的松、甲強龍、2、免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A.崇醫(yī)尚德

仁和共生P1

、體液過多——與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)P2

、有感染的風險——與使用糖皮質(zhì)激素和細胞毒性藥物、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)P3、活動無耐力——與水腫、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)P4

、營養(yǎng)失調(diào)——與食欲差、攝入少和尿蛋白質(zhì)丟失增多有關(guān)

P5

、焦慮——與病程長和治療效果有關(guān)P6

、潛在并發(fā)癥——高血壓急癥、慢性腎衰竭五、

護理診斷與措施崇醫(yī)尚德仁和共生

P1、

體液過多——與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)護理措施：1、

休息：

臥床休息為主，增加腎血流量和尿量、緩解水鈉潴留。下肢水腫明顯時，

休息并抬高雙下肢20-30°,以增加靜脈回

流，減輕水腫。崇醫(yī)尚德

仁和共生2、飲食護理：·液體：入量視水腫程度及尿量而定。尿量>1000ml/d,不需嚴格限水；尿量<500ml/d或有嚴重水腫，需限制水的攝入。鈉鹽：低鹽飲食，2～3g/d?！さ鞍踪|(zhì)：血尿素氮正常者：給予0.8～1.0g/(kg·d)

優(yōu)質(zhì)蛋

白質(zhì)(牛奶、雞蛋，魚類等)氮質(zhì)血癥者：給予0.6～0.8g/(kg·d)

優(yōu)質(zhì)低蛋白(瘦肉、魚、蝦、牛奶等)慢性腎衰竭者：根據(jù)腎小球濾過率來調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)攝入量·熱量：補充足夠熱量?！ぷ⒁庋a充各種維生素。崇醫(yī)尚德

仁

和

共

生P1、體液過多——與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)

P1、

體液過多——與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)3、

用藥護理遵醫(yī)囑使用降壓藥、利尿劑、糖皮質(zhì)激素的觀察降壓藥：

厄貝沙坦片，鹽酸貝拉普利利尿劑：

呋塞米等片，施慧達等

觀察：

觀察臨床癥狀。如：水腫程度、觀察：

囑患者遵醫(yī)囑，不自行增減藥尿量多少、體重量；不縮短和延長服藥間隔；勿隨意

有無減輕及心率和血壓的改變，記停藥、換藥。觀察患者用藥后反應(yīng)，

錄24小時出入處理。

量及每日體重等。崇醫(yī)尚德

仁和共生測量生命體征，觀察不良反應(yīng)并及時3、

用藥護理糖皮質(zhì)激素：

甲潑尼龍等觀察：●囑患者遵醫(yī)囑，不自行增減藥量；不縮短和延長服藥間隔；勿隨意停藥、換藥。●長時間服用，出現(xiàn)向心性肥胖者，停藥后可逐漸恢復(fù)，安撫患者?！窠?jīng)常檢查全身皮膚及其皺褶處，有無感染灶存在。●注意測量患者生命體征，有不良反應(yīng)及時處理。P1、

體液過多——與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)崇醫(yī)尚德

仁和共生護理措施：●遵循足量、慢減、長期維持的原則，晨起頓服。●觀察有無發(fā)生感染。防止皮膚破潰。每天保持病室通風換氣，每次15～30分鐘，

保證每周紫外線消毒一次。注意保暖，防止患者感冒，預(yù)防上呼吸道感染。●注意觀察患者是否有消化道損傷的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、反酸

或腹痛的癥狀。●是否出現(xiàn)低血鉀、低血鈣。P2、

有感染的風險

—

—

使用糖皮質(zhì)激素和細胞毒性藥物、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)崇醫(yī)尚德仁和共生護理措施：●水腫明顯時應(yīng)臥床為主，待水腫緩解，做輕度有氧運動(慢跑，打太極，瑜伽

等),避免無氧運動。●指導(dǎo)患者穿寬大柔軟棉織品衣褲，保持床鋪平整干燥。崇醫(yī)尚德

仁和共生●避免皮膚長時間受壓，協(xié)助變換體位?！裱a充營養(yǎng)。P3、活動無耐力——與水腫、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)護理措施：①