2018社區(qū)獲得性肺炎診治的指南

./〔一〕定義成人社區(qū)獲得性肺炎〔communityacquiredpneumonia,CAP〕指在醫(yī)院外罹患的肺實質(zhì)〔含肺泡壁,即廣義上的肺間質(zhì)〕炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]?！捕沉餍胁W(xué)CAP是全球第六大死因,在全球所有年齡組都有較高的發(fā)病率和死亡率,是醫(yī)療衛(wèi)生資源的主要負擔(dān)之一。歐洲與北美國家成人CAP的發(fā)病率為〔5~11〕·1000人－1·年－1[2]。中國目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的數(shù)據(jù),尚無成人CAP的發(fā)病率數(shù)據(jù)。20xx一項國內(nèi)研究結(jié)果顯示,16585例住院的CAP患者中≤5歲〔37.3%〕與>65歲〔28.7%〕人群的構(gòu)成比遠高于26~45歲青壯年〔9.2%〕[3]。CAP的病死率隨患者年齡增加而升高,其病死率亦與患者病情嚴重程度相關(guān)。20xx我國肺炎的死亡率平均為17.46/10萬,1歲以下人群的死亡率為32.07/10萬,25~39歲人群的死亡率<1>85歲人群的死亡率高達864.17/10萬[4]。CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國家、地區(qū)之間存在著明顯差異,且隨時間的推移發(fā)生變遷。目前國內(nèi)多項成人CAP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原,其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌與金黃色葡萄球菌,而銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌少見[5,6,7,8,9]。我國社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔CA-MRSA〕肺炎僅有少量兒童與青少年病例報道。對于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病的患者〔如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等〕,肺炎克雷伯桿菌與大腸埃希菌等革蘭陰性菌更加常見。我國某些地區(qū)研究顯示,肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63.2%~75.4%,對口服青霉素的耐藥率達24.5%~36.5%,對二代頭孢菌素的耐藥率為39.9%~50.7%,但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低〔分別為1.9%和13.4%〕[10,11]；肺炎支原體對紅霉素的耐藥率達58.9%~71.7%,對阿奇霉素的耐藥率為54.9%~60.4%[12,13,14]。近期發(fā)表的幾項多中心研究結(jié)果顯示,我國成人CAP患者中病毒檢出率為15.0%~34.9%,流感病毒占首位,其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒與呼吸道合胞病毒等。病毒檢測陽性患者中,5.8%~65.7%可合并細菌或非典型病原體感染[13,15,16,17]。〔一〕病理生理學(xué)肺炎是病原體入侵肺實質(zhì)并在肺實質(zhì)中過度生長超出宿主的防御能力導(dǎo)致肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)滲出物。肺炎的發(fā)生和嚴重程度主要由病原體因素〔毒力、菌量〕和宿主因素之間的平衡決定的[18,19]。導(dǎo)致CAP的致病微生物因多個因素而有所不同,這些因素包括地方流行病學(xué)、疾病嚴重程度以與患者特征〔例如性別、年齡和共病〕等。上氣道中的微生物可能通過微量吸入進入下氣道,但肺部防御機制〔先天性和獲得性〕會保持下呼吸道相對無菌。罹患肺炎表明宿主防御功能出現(xiàn)缺陷、接觸到微生物毒性較強或者量較大。免疫應(yīng)答受損〔如HIV感染或高齡〕或防御機制出現(xiàn)功能障礙〔吸煙或被動吸煙、慢性阻塞性肺疾病或誤吸〕會導(dǎo)致患者呼吸道感染的易感性大大提高。病原體可能會通過下列途徑引起CAP：口咽分泌物誤吸到氣管內(nèi)是病原體通過氣管進入下呼吸道的主要途徑；氣溶膠吸入是年輕健康患者患病毒性肺炎和非典型肺炎的常見途徑；肺外感染部位的血源傳播〔例如右心感染性心內(nèi)膜炎、肝膿腫等〕也可引起CAP；極少情況下附近感染的病灶也可直接蔓延形成肺炎?！捕巢±韺W(xué)1．大葉性病變：以葉間胸膜為界,病變局限于葉、段。炎癥過程分4期,即充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期。2．小葉性病變：表現(xiàn)為一個或多個肺小葉實變。因為滲出物〔分泌物〕重力作用,病變通常在肺底部或后部。病變界限不清楚,呈現(xiàn)較干的顆粒狀,灰紅色或黃色。有時病變影響整個肺小葉,而間隔的另一側(cè)肺組織完全正常。組織學(xué)上見化膿性中性粒細胞滲出物充滿支氣管、細支氣管和毗鄰肺泡。常見病原體為葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血杄菌、銅綠假單胞菌和大腸桿菌。3．間質(zhì)性病變：病灶呈斑片狀或彌漫性,單側(cè)或雙側(cè)性分布。肉眼觀肺實質(zhì)呈現(xiàn)紅色和充血,無明顯實變,胸膜光滑,很少出現(xiàn)胸膜炎或胸腔滲液。鏡下炎癥過程累與肺間質(zhì)〔包括肺泡壁和支氣管血管周圍的結(jié)締組織〕；肺間隔見單核細胞〔淋巴細胞、漿細胞、組織細胞〕浸潤；沒有明顯的肺泡滲出,但不少病例在肺泡腔內(nèi)有蛋白樣物質(zhì)。常見病原體包括肺炎支原體、病毒〔呼吸道病、帶狀皰疹病毒〕衣原體、考克斯體以與肺孢子菌等。4．粟粒性病變：除血行播散性肺結(jié)核外,粟粒性病變亦可見于皰疹病毒、組織胞漿菌等所致肺炎。其組織學(xué)表現(xiàn)從干酪性肉芽腫到灶性壞死、纖維素滲出、急性壞死性出血灶各不相同,但共同特點是細胞反應(yīng)少?！惨弧撑R床表現(xiàn)1．起病情況：CAP大多呈急性病程,可因病原體、宿主免疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年齡等不同而有差異。2．胸部癥狀：咳嗽是最常見癥狀,可伴有或不伴有咳痰。細菌感染者常伴有咳痰。鐵銹色痰常提示肺炎鏈球菌感染,磚紅色痰常提示肺炎克雷伯菌感染,金黃色膿痰常提示金黃色葡萄球菌感染,黃綠色膿痰常提示銅綠假單胞菌感染。肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌等非典型致病原感染常表現(xiàn)為干咳、少痰。肺炎累與胸膜時可出現(xiàn)胸痛,多為持續(xù)性隱痛,深吸氣時加重。胸悶、氣短和呼吸困難多提示病變X圍較廣、病情較重、合并大量胸腔積液或心功能不全等?？┭贑AP并不少見,多為痰中帶血或血痰,但較少出現(xiàn)大咯血[1,18,19]。3．全身癥狀和肺外癥狀：發(fā)熱是最常見的全身癥狀,常為稽留熱或弛X熱,可伴有寒戰(zhàn)或畏寒。部分危重患者表現(xiàn)為低體溫。其他伴隨非特異癥狀包括頭痛、乏力、食欲缺乏、腹瀉、嘔吐、全身不適、肌肉酸痛等。當(dāng)出現(xiàn)感染性休克與肺外臟器受累的相應(yīng)表現(xiàn)提示病情危重。某些特殊病原體感染除發(fā)熱和呼吸道癥狀外,全身多臟器受累的情況較為突出。當(dāng)肺炎患者伴有顯著的精神或者神經(jīng)癥狀〔頭痛、譫妄、嗜睡、昏迷等〕、多臟器功能損害、腹瀉、低鈉血癥、低磷血癥時,應(yīng)警惕軍團菌肺炎可能。高齡CAP患者往往缺乏肺炎的典型臨床表現(xiàn),可無發(fā)熱和咳嗽,全身癥狀較突出,常常表現(xiàn)為精神不振、神志改變、食欲下降、活動能力減退等,需引起警惕[20]。4．體征：發(fā)熱患者常呈急性面容,重癥患者合并呼吸衰竭時可有呼吸窘迫、發(fā)紺,合并感染性休克時可有低血壓、四肢末梢濕冷。胸部體征隨病變X圍、實變程度、是否合并胸腔積液等情況而異。病變X圍局限或無明顯實變時可無肺部陽性體征,有明顯實變時病變部位可出現(xiàn)語顫增強。叩診濁音提示實變和/或胸腔積液。聽診可聞與支氣管樣呼吸音和干、濕啰音,合并中等量以上胸腔積液時可出現(xiàn)叩診濁音或?qū)嵰簟⒄Z顫減弱、呼吸音減弱或消失等體征。老年人心動過速比較常見。軍團菌肺炎可出現(xiàn)相對緩脈。〔二〕輔助檢查1．血常規(guī)：細菌感染患者常表現(xiàn)為外周血白細胞計數(shù)和/或中性粒細胞比例增加,部分患者白細胞減少。細菌感染時出現(xiàn)顯著的外周血白細胞減少是病情危重、預(yù)后不良的征象。支原體和衣原體所導(dǎo)致的肺炎白細胞很少升高。紅細胞壓積可用作嚴重程度評分因子。2．CRP：CRP是一種機體對感染或非感染性炎癥刺激產(chǎn)生應(yīng)答的急性期蛋白,是細菌性感染較敏感的指標。病毒性肺炎CRP通常較低。CRP特異性差,需排除各種非感染性炎癥導(dǎo)致其升高的可能。CRP是肺炎進展的敏感標志物之一,持續(xù)高水平或繼續(xù)升高則提示抗菌治療失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥〔如膿胸、膿毒血癥〕。3．氧合評估和動脈血氣分析：對老年CAP、有基礎(chǔ)疾病,特別是慢性心肺疾病、呼吸頻率增快的患者需要進行外周血氧飽和度檢查,必要時行動脈血氣分析了解氧合和酸堿平衡狀態(tài)。4．臨床生化：血清鈉和尿素氮可用于嚴重程度評分。慢性腎衰竭是CAP患者的重要死亡危險因素。慢性肝病是肺炎球菌肺炎住院患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的危險因素之一。肝腎功能是使用抗感染藥物的基本考慮因素。低鈉、低磷是軍團菌肺炎診斷的重要參考。5．胸部影像學(xué)：是診斷肺炎、判斷病情嚴重程度、推測致病原、評估治療效果的重要依據(jù)。只要疑似肺炎,就應(yīng)進行X線胸片檢查。后前位和側(cè)位片有助于肺炎的診斷,有助于判斷疾病的嚴重程度。在有CT設(shè)備條件時,下列情況可行胸部CT掃描檢查：普通胸片上病灶顯示不清者；懷疑肺內(nèi)隱匿部位存在病變者；免疫抑制宿主肺炎；療效不佳的患者；重癥肺炎懷疑某些特殊致病原感染者；需要與非感染疾病進行鑒別者。〔三〕診斷標準1．社區(qū)發(fā)病。2．肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：〔1〕新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難與咯血?！?〕發(fā)熱?！?〕肺實變體征和/或聞與濕性啰音?！?〕外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴細胞核左移。3．胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。符合第1、3條與第2條中任何1項,并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不X、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥與肺血管炎等后,可建立臨床診斷。重癥CAP的診斷標準：符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷。主要標準：〔1〕需要氣管插管行機械通氣治療?！?〕膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：〔1〕呼吸頻率≥30次/min。〔2〕氧合指數(shù)≤250mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕。〔3〕多肺葉浸潤。〔4〕意識障礙和/或定向障礙。〔5〕血尿素氮≥7.14mmol/L?！?〕收縮壓<90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇?！菜摹宠b別診斷1．急性氣管-支氣管炎：多無呼吸困難、肺部濕啰音,表現(xiàn)較輕。常與病毒性上呼吸道感染有關(guān)。胸部影像學(xué)檢查多正常。2．肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀,如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕。病程多呈亞急性或慢性經(jīng)過。X線胸片或CT見病變多在上葉尖后段或下葉背段,多有衛(wèi)星灶。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。3．肺癌：多無急性感染中毒癥狀,有時痰中帶血,血白細胞不高。可伴發(fā)阻塞性肺炎,經(jīng)抗生素治療炎癥消退后腫瘤陰影漸趨明顯,或可見肺門淋巴結(jié)腫大,有時出現(xiàn)肺不X。若抗生素治療后肺部炎癥不見消散,或消散后于同一部位再次出現(xiàn)肺部炎癥,應(yīng)密切隨訪。4．肺血栓栓塞癥：多有靜脈血栓的危險因素,可發(fā)生咯血、暈厥,呼吸困難較明顯。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少,有時可見尖端指向肺門的楔形陰影。動脈血氣分析常見低氧血癥與低碳酸血癥。D-二聚體多有升高?！参濉巢∏樵u估根據(jù)CAP的嚴重程度,選擇治療場所與轉(zhuǎn)診。可采用CURB-65〔C：confusion,U：uremia,R：respiratoryrate,B：bloodpressure〕、CRB-65和肺炎嚴重指數(shù)〔PSI〕評分標準進行評估。CRB-65適于無法進行臨床生化檢測的機構(gòu)。CRB-65、CURB-65或PSI評分低估流感病毒肺炎的死亡風(fēng)險和嚴重程度,而氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細胞絕對值減低預(yù)測流感病毒肺炎死亡風(fēng)險優(yōu)于CURB-65和PSI[21,22]。任何評分系統(tǒng)仍需結(jié)合所在醫(yī)療機構(gòu)、患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會經(jīng)濟狀況、胃腸功能與治療依從性等綜合判斷[23]?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)推薦CURB-65或CRB-65評分。常用CAP嚴重程度評分系統(tǒng)見表1?！擦惩茰yCAP可能的病原體可參考年齡、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)病和危險因素、癥狀或體征、胸部影像學(xué)〔X線胸片或CT〕特點、實驗室檢查、CAP病情嚴重程度等臨床特征,見表2。〔七〕轉(zhuǎn)診指征如果患者病情超出了所在醫(yī)療機構(gòu)的診治能力,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者與家屬與時溝通,在考慮和權(quán)衡轉(zhuǎn)運風(fēng)險后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院機構(gòu)繼續(xù)診治。1．緊急轉(zhuǎn)診：〔1〕符合我國《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〔2016年版〕》重癥CAP診斷標準[1]?！?〕病情危重的不明原因肺炎原則上需轉(zhuǎn)至縣級以上醫(yī)療機構(gòu),同時按照感染控制相關(guān)規(guī)定處置,并配合疾控機構(gòu)對病例開展相關(guān)調(diào)查處置和實驗室檢測?！?〕初始治療失敗,生命體征不穩(wěn)定。上述患者病情危重,轉(zhuǎn)運風(fēng)險高,需從患者病情〔包括生命體征、意識、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問題五方面〕和預(yù)計轉(zhuǎn)運時間、轉(zhuǎn)運條件進行風(fēng)險評估。根據(jù)病情情況和相關(guān)評估,在轉(zhuǎn)院之前和轉(zhuǎn)院過程中均需要有呼吸支持、建立靜脈通道、保持血流動力學(xué)穩(wěn)定等相關(guān)技術(shù)、人員和設(shè)備配備和保障。2．普通轉(zhuǎn)診：〔1〕合并基礎(chǔ)疾病較多,如慢性心功能不全〔Ⅲ~Ⅳ級〕、慢性腎臟疾病3~5期、肝硬化失代償、糖尿病急癥?！?〕免疫抑制宿主發(fā)生CAP?！?〕初始治療失敗,生命體征穩(wěn)定?！?〕出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥,如膿胸、肺膿腫,生命體征穩(wěn)定?！?〕年齡≥65歲有基礎(chǔ)疾病患者,評估有超廣譜β-內(nèi)酰胺酶〔ESBL〕菌等耐多藥感染風(fēng)險?！?〕CAP診斷尚未明確,需要進一步鑒別診斷?！惨弧晨垢腥局委熁鶎俞t(yī)療機構(gòu)CAP治療需根據(jù)病情嚴重度、治療場所、年齡、基礎(chǔ)疾病等決定初始抗感染藥物的使用〔表3〕。對于輕癥可在門診治療的CAP患者,年輕而無基礎(chǔ)疾病患者推薦使用青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、強力霉素、一代或二代頭孢菌素或呼吸喹諾酮類藥物[2,35,36,37,38]。盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療,建議口服阿莫西林或阿莫西林克拉維酸治療。青年無基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。我國肺炎鏈球菌與肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高[11,13],在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗性抗感染治療。呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏或不耐受患者的替代治療。門診患者治療后癥狀改善不明顯或加重,患者、家屬或照顧人員需向醫(yī)生報告。對于需要住院的CAP患者,推薦單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類[39,40,41,42],不需要皮試。對有誤吸風(fēng)險的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星等有抗厭氧菌活性的藥物,或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑等[2,42,43,44]。年齡≥65歲或有基礎(chǔ)疾病〔如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等〕的住院CAP患者,要考慮腸桿菌科細菌感染的可能[45]。此類患者應(yīng)進一步評估產(chǎn)ESBL菌感染風(fēng)險〔有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長期住院史、留置植入物以與腎臟替代治療等〕[46,47,48],高風(fēng)險患者經(jīng)驗性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦等。在流感流行季節(jié),對懷疑流感病毒感染的CAP患者,可應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋抗病毒治療[49]。流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細菌感染的可能,其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌與流感嗜血桿菌較為常見[50]?？垢腥局委熞话憧捎跓嵬?~3d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥,但療程應(yīng)視病情嚴重程度、緩解速度、并發(fā)癥以與不同病原體而異,不能以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征[1]。通常輕、中度CAP患者療程5~7d,重癥以與伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長抗感染療程。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長至10~14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死,抗菌藥物療程可延長至14~21d[1,2,51]?！捕称渌委煶酸槍Σ≡w的抗感染治療外,對于部分患者,氧療、霧化、化痰、補液、營養(yǎng)支持以與物理治療等輔助治療對CAP患者也是必要的[52]。需定時監(jiān)測患者體溫、呼吸頻率、脈搏、血壓和精神狀態(tài)情況。1．氧療與呼吸支持：對于存在低氧血癥的患者需維持血氧飽和度在90%以上。但對于有高碳酸血癥的患者,在轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)前,血氧飽和度宜維持在88%~92%[53,54]。推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療。經(jīng)鼻導(dǎo)管加溫濕化的高流量吸氧和無創(chuàng)通氣的實施需要有經(jīng)驗的醫(yī)師施行[55,56]。對于并發(fā)成人急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕的CAP患者,使用無創(chuàng)正壓通氣的失敗率高,此類患者需與時轉(zhuǎn)診。2．糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于CAP,避免用于退熱和改善癥狀[57,58]。短期中小劑量糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d,感染性休克糾正后應(yīng)與時停藥,用藥一般不超過7d。糖皮質(zhì)激素對不合并感染性休克的其他重癥CAP患者的益處并不確定[1]。此外,全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致需要胰島素干預(yù)的高血糖、潛伏結(jié)核復(fù)發(fā)。3．咳嗽、咳痰處理：過于嚴重的咳嗽可能導(dǎo)致咳嗽暈厥、氣道痙攣等并發(fā)癥。對于肺炎早期和某些非典型肺炎,如果以干咳為主,可酌情使用鎮(zhèn)咳藥物。痰量過多或有膿痰時,患者可能會發(fā)生咳痰不暢,可予祛痰藥物、霧化治療降低痰液黏稠度促進排痰。體位引流、翻身拍背等物理療法可促進痰液引流。還應(yīng)重視補充適當(dāng)?shù)乃趾秃粑罎窕?．發(fā)熱的處理：體溫過高時可采用物理降溫或使用解熱退熱藥物,但需注意過度使用退熱藥物可能造成患者大量出汗,產(chǎn)生水、電解質(zhì)紊亂,增加消化道出血的風(fēng)險,故臨床應(yīng)用時需謹慎。5．其他：對有誤吸風(fēng)險〔腦卒中、帕金森病、重度癡呆等〕的患者,吞咽康復(fù)訓(xùn)練、全口腔護理、改變進食的途徑〔如鼻胃管〕、避免長期留置鼻胃管等都能在不同程度上減少患者的誤吸[59]。老年住院CAP患者應(yīng)評估深靜脈血栓風(fēng)險,必要時應(yīng)用低分子肝素預(yù)防?！踩吵跏贾委熀笤u估的內(nèi)容與處理1．初始治療評估內(nèi)容：根據(jù)患者對初始治療的反應(yīng)可分為治療有效或治療失敗,并進行相應(yīng)處理。大多數(shù)CAP患者在初始治療后48~72h臨床癥狀改善,但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀[60]。應(yīng)在初始治療后48~72h對病情進行評估。評估包括以下方面：呼吸道與全身癥狀、體征；一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等生命體征；血常規(guī)、血生化、血氣分析、CRP等指標[1,2]。建議住院患者48~72h后重復(fù)CRP和血常規(guī)檢查,有助于區(qū)分治療失敗與治療反應(yīng)遲緩患者。癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時,應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT。2．初始治療有效的處理[61]：〔1〕經(jīng)初始治療后癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療?！?〕對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者,改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療。3．初始治療失敗的定義：初始治療后患者癥狀無改善,需要更換抗感染藥物,或初始治療一度改善又惡化,病情進展,認為初始治療失敗。臨床上主要包括以下形式[62,63]：〔1〕進展性肺炎：入院后病情進展為急性呼吸衰竭需要機械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療。〔2〕對治療無反應(yīng)：初始治療48~72h,患者不能達到臨床穩(wěn)定標準[64]?！?〕出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥,如肺炎旁積液、膿胸、肺膿腫、膿毒血癥與轉(zhuǎn)移性膿腫[65]。4．初始治療失敗的處理：〔1〕再次確認CAP的診斷,注意排除或確定有無非感染性疾病如心力衰竭、肺栓塞、肺部腫瘤等?！?〕調(diào)整抗感染藥物。〔3〕病情危重、疑難患者在評估轉(zhuǎn)運風(fēng)險后與時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機構(gòu)?！惨弧硨τ谥委煼磻?yīng)遲緩、有基礎(chǔ)疾病的患者治療后可復(fù)查胸部影像學(xué)。對于高齡CAP患者,需注意心肺并發(fā)癥與其他并存疾病的治療和管理[52,66]。對于癥狀和影像持續(xù)改善不明顯,需與