護士護理查房-41課件

護理查房[護士]護理查房-41目錄病史匯報術前的護理診斷及護理術后的護理診斷及護理健康教育[護士]護理查房-41病史患者男，66歲，農(nóng)民，因“嘔血，黑便1天”由急診入院。病史：1天前下午起身時出現(xiàn)暈厥，短暫意識喪失，醒后嘔血約200ml，無血凝塊，無畏寒發(fā)熱，伴頭暈乏力，于2012年9月30日收入我科治療。[護士]護理查房-41病史患者于10月3日訴心慌惡心，嘔吐鮮紅色血液約300ml，伴少量血凝塊，解黑便約100ml，給予靜脈推注洛賽克40mmg，肌肉注射血凝眉1KU,安置心電監(jiān)護，胃腸減壓及保留導尿，醫(yī)囑下病危。于10月9日在全麻下經(jīng)行腹腔鏡探查術及姑息性近半胃切除術，術后愈后良好。[護士]護理查房-41體征T36.2P85次/分R20次/分BP102/65mmhg貧血貌，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，中上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹未捫及包快，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。[護士]護理查房-41輔助檢查血常規(guī)：WBC6.3X10^9/L,RBC2.33X10^12/L，Hb69g/L.腹部CT:1.胃Ca可能性大，侵及外膜面，腹腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)增大。2.肝內(nèi)多發(fā)小囊腫，肝內(nèi)膽管擴張。3.腸道脂肪瘤。4.雙側(cè)胸腔少量積液。[護士]護理查房-41診斷胃底噴門癌急性上消化道出血[護士]護理查房-41診療計劃下病重。積極完善血常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，凝血圖等檢查。血型鑒定，交叉配血，輸紅細胞懸液以糾正貧血。予以泮托拉唑，邦亭止血，美洛西林舒巴坦抗感染等對癥。完善術前檢查準備，限期手術。[護士]護理查房-41術前的護理診斷及措施生命體征改變的可能：與血容量銳減有關。措施：密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，如發(fā)現(xiàn)患者煩躁、面色蒼白、血壓下降、脈搏細速等及時通知醫(yī)生，給予相應的處理，做好合血及輸血的準備。[護士]護理查房-41術前的護理診斷及措施體液不足：與血容量不足及補液量不足有關。措施：積極建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑按時完成補液量。密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。給予氧氣吸入，準確記錄出入量，保暖。[護士]護理查房-41術前的護理診斷及措施舒適的改變：與貧血及大便次數(shù)改變有關。措施：囑患者絕對臥床休息，囑患者注意肛周皮膚的清潔及干燥，予以溫水擦洗肛周皮膚。[護士]護理查房-41術前的護理診斷及措施知識缺乏：與缺少疾病相關知識有關。措施：講解疾病相關知識，疾病發(fā)生發(fā)展情況，講解術前、術后飲食、臥位及活動情況等，耐心解釋患者疑問，消除患者顧慮。[護士]護理查房-41術前護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：有窒息的危險。措施：告知患者及家屬在患者嘔吐時頭偏向一側(cè)或取側(cè)臥位，防止呼吸道堵塞。備吸引器至床旁。[護士]護理查房-41術后護理診斷及措施有生命體征改變的可能：與手術麻醉有關。措施：密切觀察密切觀察生命體征、尿量和血氧飽和度（尤其在術后24h內(nèi)），同時觀察面色、四肢末梢顏色、溫度的變化、切口滲血及腹部情況，判斷有無繼續(xù)出血征兆。[護士]護理查房-41術后護理診斷及措施舒適的改變：與疼痛【切口及引流管有關】措施：密切觀察病人疼痛的性質(zhì)、部位、程度，必要時給予止痛藥。術后去枕平臥6小時后，抬高床頭30°左右。以利于呼吸、減輕腹部張力、減輕傷口疼痛，利于傷口愈合。[護士]護理查房-41術后護理診斷及措施潛在引流無效：措施：各引流管的護理保持引流通暢，觀察和記錄引流液的量和顏色、性質(zhì)，如果24h以內(nèi)引流量超過100ml，顏色加深，即說明患者有活動性出血，應立即報告醫(yī)生處理，做好記錄。防止管道扭曲、受壓，保持有效引流。定時擠壓引流管，防止引流管堵塞。保持引流袋的正確位置，無論任何臥位，都應將引流袋置于低于引流口的位置，也能防止引流液倒流而引起逆行感染。定期更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌技術操作。[護士]護理查房-41術后護理診斷及措施有感染有關：與留置管道及擦傷有關。措施：做好管道的護理，加強口腔及尿管護理，保持口腔及會陰清潔。更換引流袋時，嚴格無菌技術操作。指導病人深呼吸及有效咳嗽、咳痰，協(xié)助病人翻身、拍背。同時患者有肺部損傷，指導吹氣球，以增加肺活量。密切觀察皮膚擦傷處，給予消毒等處理。半臥位休息利于引流，防止逆行感染。[護士]護理查房-41術后護理診斷及措施緊張、焦慮（擔心疾病的預后）：措施：應用和善的語言，給予安慰和勸導病人及家屬，穩(wěn)定其情緒。增加戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極配合治療及護理。講解疾病的康復知識、治療方案及預后；飲食知識，指導正確進食；術后的活動，引流管的保護。[護士]護理查房-41健康教育指導患者出院后勞逸結(jié)合，保持樂觀