11月中風護理查房課件

中風------護理查房腦病內一科︱吳娟11月中風護理查房一、中風病因病機概念臨床表現(xiàn)診斷臨床檢查治療11月中風護理查房1.病因病機西醫(yī)腦梗死的致病因素大致可分為：血管性、血液成分性和血流動力學性三類。血管性因素包括：動脈粥樣硬化、動脈炎（結締組織病性、細菌性、病毒性、螺旋體性、藥物性等）、腦血管畸形、血管痙攣；血液成分性因素有：微拴子、紅細胞增多癥、血小板增多癥、血栓栓塞性血小板減少性紫癜、高凝狀態(tài)、鐮狀細胞性貧血等；血流動力學因素包括：血壓不穩(wěn)、高血壓性動脈硬化等。其中以動脈粥樣硬化為主要因素，因此，預防和控制高脂血癥、高血壓、糖尿病等動脈粥樣硬化的高危因素就成了預防腦梗死的重中之重。11月中風護理查房中醫(yī)病因中醫(yī)認為本病病因不外乎虛(氣虛、陰虛)、風(外風、肝風)、氣(氣滯、氣逆)、血(血虛、血瘀)、瘀(痰瘀、血瘀)、痰(風痰、濕痰)、火(心火、肝火)諸端，單行致病或合而為疾，相互影響，相互作用，侵犯機體而突然發(fā)病。病變部位主要在腦，但與心、肝、脾、腎諸臟密切相關。主要病理變化包括以下幾個方面的內容：（1）積損正衰，衛(wèi)外不固，脈絡空虛，風邪動越，內風旋轉上逆，氣血上涌，阻于腦絡而為病;（2）氣虛腠理不固，風邪侵襲，入中經絡，氣血被阻，筋脈失養(yǎng);（3）或飲食不節(jié)，痰濕壅盛，外風引動，痰滯阻絡而發(fā)病;（4）或憂思惱怒，五志化火，氣機失調，心火暴盛，肝郁氣滯，肝陽暴亢，風火相煽，氣血菀上，腦脈被阻;（5）氣血兩虧，氣滯血瘀或血虛寒凝，阻滯經絡。11月中風護理查房總之，本病病機多由憂思惱怒，或恣食肥甘厚膩，或房勞過度，精血虧耗，導致陰虧于下，陽亢于上，內風旋動，氣血逆亂，夾痰夾瘀，橫竄經脈，上蒙清竅，阻滯經絡，發(fā)為人事不知，半身不遂。11月中風護理查房2.概念因發(fā)病急驟，癥見多端，病情變化迅速，與風之善行數(shù)變特點相似，故名中風、卒中。中風為本虛標實之證，在本為陰陽偏勝，氣機逆亂；在標為風火相煽，痰濁壅塞，瘀血內阻。常見的病因有憂思惱怒，飲酒無度，或恣食肥甘，縱欲勞累，或起居不慎等。11月中風護理查房3.臨床表現(xiàn)

11月中風護理查房11月中風護理查房1.頸內動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死中老年患者多見，常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，可有前驅癥狀表現(xiàn)為反復TIA發(fā)作。

1）頸內動脈血栓形成如側枝循環(huán)代償良好，可全無癥狀。若側枝循環(huán)不良，可引起TIA，也可表現(xiàn)為大腦中動脈和/或大腦前動脈缺血癥狀?？捎型瑐菻orner征，對側偏癱、偏身感覺障礙、雙眼對側同向性偏盲，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語。眼動脈受累時，可有單眼一過性失明。頸內動脈搏動減弱或消失，聽診可聞及血管雜音。11月中風護理查房2）大腦中動脈血栓形成

對側偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，可伴有雙眼向病側凝視，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球病變可有體像障礙。主干閉塞常伴不同程度意識障礙。皮層支閉塞：偏癱，偏身感覺障礙，面部、上肢為重。深穿支閉塞：對側偏癱，肢體、面、舌受累均等。

3）大腦前動脈血栓形成對側偏癱，下肢重于上肢，主側半球病變可有Broca失語。深穿支閉塞，出現(xiàn)對側面、舌癱和上肢輕癱。雙側閉塞可出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀。11月中風護理查房2.椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死

1）大腦后動脈血栓形成臨床癥狀變異很大。主干閉塞表現(xiàn)為對側偏盲、偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜合征，優(yōu)勢半球受累伴有失讀。皮質支閉塞出現(xiàn)雙眼對側視野同向偏盲（黃斑回避）。深穿支閉塞可出現(xiàn)偏身感覺障礙，共濟失調等?？捎星鹉X綜合征，紅核丘腦綜合征等。

2）椎動脈血栓形成若兩側椎動脈粗細差別不大，一側閉塞，可通過對側代償，可無明顯臨床癥狀。如一側細小，供血側動脈閉塞則可導致明顯臨床癥狀?？杀憩F(xiàn)為延髓背外側綜合征：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭神經核受損）醫(yī)學教育網|整理；聲音嘶啞、吞咽困難及飲水嗆咳（舌咽、迷走神經、疑核受損）；小腦性共濟失調（繩狀體或小腦損傷）；交叉性感覺障礙（三叉神經脊束核和對側交叉的脊髓丘腦束受損）；同側Horner征（交感神經下行纖維損傷）。11月中風護理查房3.基底動脈血栓形成表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、復視、構音障礙、吞咽困難、共濟失調等。病情迅速進展出現(xiàn)球麻痹、四肢癱、昏迷，并導致死亡。11月中風護理查房4.診斷按照發(fā)病機制可分為動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死及分水嶺腦梗死等。

11月中風護理查房(一)動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死1．診斷標準(1)常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。(2)大多數(shù)發(fā)病時無明顯頭痛和嘔吐。(3)發(fā)病較緩慢，多逐漸進展或呈階段性進行，多與腦動脈粥樣硬化有關，也可見于動脈炎、血液病等。(4)一般發(fā)病后1～2天內意識清楚或輕度障礙。(5)有頸內動脈系統(tǒng)和(或)椎一基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。(6)應作CT或MRI檢查。(7)腰穿腦脊液一般不應含血。11月中風護理查房(二)腦栓塞

1．多為急驟發(fā)病。2．多無前驅癥狀。3．一般意識清楚或有短暫意識障礙。4．有頸動脈系統(tǒng)和(或)椎一基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。5．腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細胞可考慮出血性腦梗死。6．栓子的來源可為心源性或非心源性，也可同時伴有其他臟器、皮膚、黏膜等的栓塞癥狀。11月中風護理查房(三)腦分水嶺梗死1．多因體循環(huán)低血壓及低血容量引起腦動脈灌注不足所致。2．以腦內相鄰的較大動脈供血區(qū)之間(邊緣帶)局限性缺血為特征。3．出現(xiàn)相應的神經功能障礙，一般無意識障礙，預后較好。4．影像學檢查通常發(fā)現(xiàn)相鄰腦葉區(qū)域灶性梗死。11月中風護理查房(四)腔隙性梗死

1．發(fā)病多由于高血壓動脈硬化引起，呈急性或亞急性起病。2．多無意識障礙。3．應進行CT或MRI檢查，以明確診斷。4．臨床表現(xiàn)都不嚴重，較常見的為純感覺性卒中、純運動性輕偏癱、共濟失調性輕偏癱、構音不全一手笨拙綜合征或感覺運動性卒中等。(五)無癥狀性梗死為無任何腦及視網膜癥狀的血管疾病，僅為影像學所證實，可視具體情況決定是否作為臨床診斷。(中華神經科學會，神經外科學會．各類腦血管疾病診斷要點．中華神經科雜志，1996<6>：37911月中風護理查房5.臨床檢查1.）常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學檢查2.）CT檢查：24小時后梗死區(qū)低密度灶

3.）特殊檢查經顱多普勒(TCD)、頸動脈彩色B超、超磁共振血管造影(MRA)，數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)、頸動脈造影，可明確有無頸動脈狹窄或閉塞。

4.)腦脊液檢查：少數(shù)顱內壓增高，腦脊液蛋白濃度輕度增高11月中風護理查房6.治療

急性腦梗死的治療原則

①綜合治療及個體化治療：在疾病發(fā)展的不同時間針對不同病情、病因采取有針對性的綜合治療和個體化治療措施②積極改善和恢復缺血區(qū)的血液供應，促進腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進程。③預防和治療缺血性腦水腫④急性期應早用腦細胞保護治療可采取綜合性措施保護缺血周邊半暗帶的腦組織，避免病情加重。⑤加強護理和防治并發(fā)癥，消除致病因素，預防腦梗死再發(fā)⑥積極進行早期規(guī)范的康復治療以降低致殘率。⑦其他：發(fā)病后12h內最好不用葡萄糖液體可用羥乙基淀粉(706代血漿)或林格液加三磷腺苷(ATP)輔酶A及維生素C等避免在急性期用高糖液體加重酸中毒和腦損害。11月中風護理查房急性期一般治療

(1)急性期應盡量臥床休息加強皮膚口腔呼吸道及大小便的護理注意水電解質的平衡如起病48～72h后仍不能自行進食者，應給予鼻飼流質飲食以保障營養(yǎng)供應。

(2)應當把患者的生活護理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。另外大多數(shù)患者患者親友及部分醫(yī)務人員期望的是有更好的藥物使患者早日康復，而忽視了其他治療方面，如患者的飲食。由于部分腦梗死患者在急性期，生活不能自理，甚至吞咽困難，若不給予合理的營養(yǎng)能量代謝會很快出現(xiàn)問題，這時即使治療用藥再好也難以收到好的治療效果11月中風護理查房腦水腫的治療

(1)甘露醇：臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。腦梗死范圍大或伴有出血時，常有病灶周圍的腦水腫，近年來發(fā)現(xiàn)甘露醇還有較強的自由基清除作用依病情選用20%的甘露醇125～250ml快速靜注，每6～8小時1次靜滴的速度要快最好是靜脈推注要求在15～30min內注完250ml20%的甘露醇，太慢起不到降顱壓的作用甘露醇用量不宜過大，一般控制在1000ml/d以下對于老年患者或腎功能欠佳的患者，應控制在750ml/d以下并分4～6次給藥一般應用3～5天后應減少劑量，使用時間以7～10天為宜近年來多數(shù)學者認為除用于搶救腦疝外快速小劑量輸入(125ml)可獲得與一次大劑量輸入類似的效果應用甘露醇期間要密切監(jiān)控患者的腎功能變化注意監(jiān)控水、電解質變化。

11月中風護理查房(2)10%甘果糖(甘油果糖)：可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用還可將甘油代謝生成的能量得到利用進入腦代謝過程，使局部代謝改善通過上述作用能降低顱內壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和腦耗氧量改善腦代謝。一般為10%甘果糖(甘油果糖)250～500ml緩慢靜點甘果糖(甘油果糖)注射液降顱壓高峰出現(xiàn)時間比甘露醇晚，故在搶救急性顱內高壓如腦疝的情況下，首先還是推薦使用甘露醇但是甘果糖(甘油果糖)降壓持續(xù)時間比甘露醇長約2h，并具有無反跳現(xiàn)象對腎功能損害少和對電解質平衡干擾少的特點更適用于慢性高顱壓、腎功能不全或需要較長時間脫水的患者11月中風護理查房(3)利尿性脫水劑：如呋塞米(速尿)利尿酸鈉可間斷肌內或靜脈注射。對于腦水腫引起顱內壓增高的利尿藥，要求作用迅速、強效，在各類利尿藥中以髓襻利尿藥如呋塞米(呋喃苯胺酸)應用最多常用呋塞米(速尿)20～40mg肌注或緩慢靜脈滴注1～1.5h后視情況可重復給藥。注意水和電解質紊亂和對其他代謝的影響另外注意速尿能抑制腎臟排泄慶大霉素頭孢菌素和地高辛，當與前兩者合用時可增加其腎臟和耳毒性，在腎功能衰弱時，此相互作用更易發(fā)生。11月中風護理查房(4)腎上腺皮質激素：主要是糖皮質激素如氫化可的松可的松等，其分泌和生成受促皮質素(ACTH)調節(jié)具有抗炎作用、免疫抑制作用抗休克作用。其中地塞米松抗腦水腫作用最強，特別對血管源性腦水腫屬于長效糖皮質激素，半衰期<300min，半效期36～54h常用量10～15mg，加入葡萄糖液中或甘露醇中靜點。(5)人血白蛋白(白蛋白)：人血白蛋白是一種中分子量的膠體在產生膠體滲透壓中起著重要作用有利于液體保留在血管腔內。具有增加循環(huán)血容量和維持血漿滲透壓的作用每5g人血白蛋白在維持機體內的膠體滲透壓方面約相當于100ml血漿或200ml全血的功能急性腦血管病用人血白蛋白治療提高了人體膠體滲透壓，提高膠體滲透壓可以作為治療腦梗死和腦出血的中間環(huán)節(jié)同時又有降低顱內壓的作用。11月中風護理查房急性期溶栓治療(1)適應證：①盡早開始溶栓治療至少在癥狀發(fā)生的4～6h內可以預防大面積腦梗死挽救缺血半暗區(qū)和低灌注狀態(tài)。②年齡<75歲③無意識障礙但對基底動脈血栓由于預后差即使昏迷也不禁忌④腦CT掃描排除腦出血且無神經功能缺損相對應的低密度區(qū)⑤溶栓治療可以在發(fā)病后6h以內進行若是進展性卒中可以延長到12h以內進行。⑥患者家屬需簽字同意

(2)禁忌證：①單純性共濟失調或感覺障礙。②臨床神經功能缺損很快恢復③活動性內出血或出血性素質和出血性疾病凝血障礙性疾病，低凝狀態(tài)④口服抗凝藥物及凝血酶原時間>15s者，或48h內用過肝素且部分凝血活酶時間延長，低蛋白血癥⑤顱內動脈瘤動靜脈畸形、顱內腫瘤蛛網膜下隙出血、腦出血。⑥6個月內有過腦血管病史但無明顯肢體癱瘓的腔隙性梗死不受影響。6周內做過大手術或有嚴重創(chuàng)傷⑦治療前血壓明顯增高，收縮壓>24kPa(180mmHg)，或者舒張壓>14.66kPa(110mmHg)。⑧其他：曾發(fā)生過腦出血或出血性腦梗死者；3周內有胃腸道及泌尿系出血，或活動性肺結核者；月經期、妊娠期產后10天以內；嚴重的肝、腎功能障礙者；血小板數(shù)<10萬者；溶栓藥物過敏者；急性亞急性細菌性心內膜炎患者。11月中風護理查房(3)溶栓常用的藥物：①尿激酶(UK)：急性溶栓常用量一般報道50萬～75萬U的較多加入生理鹽水250ml中靜滴。用藥期間應做凝血功能的監(jiān)測以防出血,也有報道靜脈給藥：50萬～150萬U加生理鹽水100～200ml靜脈滴注2h內滴完。最初半小時可快速給予50萬～100萬U，臨床癥狀明顯改善時放慢靜滴速度。動脈給藥一般為50萬～75萬U對嚴重高血壓(Bp>180/110mmHg)、消化道潰瘍活動性肺結核、出血性疾病手術及外傷史患者禁用。②蛇毒治療：具有增強纖溶系統(tǒng)活性降低血漿纖維蛋白原濃度、降低血液黏度、減少血小板聚集作用，能快速溶栓使心腦缺血部位恢復功能，達到治療和防止復發(fā)的效果。11月中風護理查房抗凝治療

抗凝劑對早期的腦梗死具有一定的治療作用，可用于不完全性缺血性卒中尤其是椎-基底動脈血栓抗凝治療是通過抗凝血藥物干擾凝血過程中的某一個或某些凝血因子而發(fā)揮抗凝作用。常用藥有：低分子肝素，皮下注射1～2次/d。雙香豆素前2天與肝素合用第1天用100～200mg分2～3次口服以后維持量為25～75mg，1次/d。腸溶阿司匹林50～75mg，1次/d。其他藥物尚有華法林(華法令)醋硝香豆素(新抗凝片)等原則上使用這類藥物應使凝血酶原時間保持在正常值的2～2.5倍，每療程不應少于3～6個月治療期間如發(fā)生出血時，應即停用并予維生素K治療11月中風護理查房姓名：李國付性別：男年齡：80歲職業(yè)：退休職工入院時間：2012-11-311：30中醫(yī)診斷：中風-氣血虧虛西醫(yī)診斷：1.腦梗死

2.高血壓3級（極高危）病程記錄11月中風護理查房資料收集望：神清，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。精神差，神倦懶言，平車推入病房；面色無華，舌質暗、苔薄白聞：語音低微，言語不利。問：2012-11-36：00家人發(fā)現(xiàn)患者言語不利，行走向右傾斜，持物不穩(wěn)，休息無緩解，于12：00由門診收入我科?；颊邿o發(fā)熱腹瀉，無惡心嘔吐，無耳鳴，無四肢無力，進食一般，二便自知切：脈細相應處理：遵醫(yī)囑給予一級護理，吸氧。西醫(yī)予脫水降顱壓、控制血壓等對癥處理，中醫(yī)予益氣補血中藥應用

2012-3-30：遵醫(yī)囑予低鹽低脂飲食。11月中風護理查房病人概況

李國付，男，80歲，于2012-11-3由平車推入院。測T36.4℃，P72次/分，R18次/分，BP160/70mmＨg?；颊咭蛲话l(fā)言語不利右側肢體無力6小時余入院。神志嗜睡，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。左側中樞性失語，肢體癱，四肢肌張力略高，病理反射（++）右側肌力小于左側。疼痛刺激有反應。心律齊，心臟瓣膜未聞及明顯雜音。既往有高血壓病史，右踝關節(jié)外傷史：有青霉素過敏史。入院后予完善相關檢查，陽性檢查：大便隱血（+）總膽固醇5.7低密度脂蛋白膽固醇3.9載脂蛋白A11.61

總膽汁酸12.5 CT示：（11-3）左側腦室后腳梗死灶（11-5）左側多發(fā)性急性腦梗死，腦內多發(fā)腔隙性梗死，腦退變

(11-8)左顳頂部急性腦梗死可見出血灶，腦退變11月中風護理查房治療：

用藥

作用甘露醇脫水降顱壓醒腦靜醒腦開竅小牛血去蛋白提取物改善細胞乏氧狀態(tài)和機體內環(huán)境，增加心、腦、肝等臟器的血流量，改善微循環(huán)。胞二磷膽堿增加腦細胞氧耗、改善腦組織代謝、腦能量代謝復方氨基酸、脂肪乳補充能量亞胺培南抗感染氨溴索祛痰奧美拉唑抗酸、預防應激性潰瘍門冬氨酸鳥氨酸促進肝細胞功能恢復

11月中風護理查房護理診斷、措施、評價2012-11-71.便秘--與長期臥床有關I2012-11-7患者在開塞露的應用下每3天解一次大便PO2012-11-21（1）培養(yǎng)定時排便的習慣（2）便秘的護理措施保證飲食中纖維素的含量和充足的水分攝入（3）進行適當?shù)倪\動（4）提供隱蔽環(huán)境。（5）協(xié)助病人采取最佳的排便姿勢，便秘的護理措施以合理地利用重力和腹內壓。（6）進行適當?shù)母共堪茨Γ樈Y腸走行方向作環(huán)行按摩，刺激腸蠕動，幫助排便。（7）指導或協(xié)助病人正確使用簡易通便法，如使用開塞露、甘油栓等。（8）指導病人正確使用緩瀉劑（9）必要時予以灌腸。11月中風護理查房護理診斷、措施、評價2012-11-52.排尿異常----與小便失禁有關I2012-11-51．遵醫(yī)囑留置導尿，.保持引流通暢。避免導管受壓、扭曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日用0.1%新潔爾滅溶液清潔尿道口2次，每日定時更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導尿管1次，無論何時，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。

3.給病人多鼻飼入水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結晶，應及時進行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。

4.訓練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空、促進膀胱功能的恢復。5.病人離床活動或作檢查時將導尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于恥骨聯(lián)合?；颊呷杂昧糁媚蚬?，沒有發(fā)生感染的情況PO2012-11-2111月中風護理查房護理診斷、措施、評價2012-11-33.知識缺乏-缺乏有關引起和預防疾病的知識I2012-11-31．為患者及家屬提供疾病相關信息資料，發(fā)放健康宣教單。2．給患者家屬講解疾病的誘因及防治措施。3．為患者及家屬講解用藥目的及注意事項，使其積極配合治療、護理?；颊呒覍倌軓驮V主要用藥，了解疾病相關知識?；颊唠m然失語但能積極配合治療護理。PO2012-11-2111月中風護理查房護理診斷、措施、評價2012-11-3

4.軀體移動障礙---與風痰流暢經絡，血脈痹阻，氣血不通有關I2012-11-31．按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防止墜床；2.盡量避免在患側肢體進行穿刺，測血壓等；3.定時按摩患側肢體，及早進行肢體功能鍛煉，協(xié)助肢體被動活動促進患肢血運；4.注意保暖，避免受涼，隨時觀察患肢的皮膚溫度；做好生活護理，如口腔護理BID、會陰擦洗BID等。PO2012-11-21患者肌張力無明顯改善，家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護理11月中風護理查房護理診斷、措施、評價2012-11-3

5.語言的溝通障礙與語言中樞的功能受損有關1I2012-11-41.幫助患者學習非語言溝通技巧想醫(yī)護人員或家屬表達自己的需要，可借助實物、表情、圖片或手勢等。提供簡單有效的雙向溝通方式，如點頭或搖頭表示“是”“否”2.教患者進行語言訓練，從簡單的發(fā)音開始循序漸進，鼓勵患者不應過急，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心患者語言功能恢復不明顯PO2012-11-2111月中風護理查房護理診斷、措施、評價2012-11-36.有廢用綜合癥的危險----與意識障礙偏癱長期臥床有關I2012-11-41．給予患者肢體功能位擺放。2．協(xié)助做好針灸理療3.給予肢體被動活動，指導督促功能恢復鍛煉4.日常護理中，用提醒示范的方法讓患者注意患側，常用物品放在患側，與病人交談站在患側，以增加患者對患側的關心和注意。5.每天經常給患側按摩，增加患側肢體的感覺輸入患者仍有右側偏癱，能配合肢體功能恢復鍛煉PO2012-11-2111月中風護理查房護理診斷、措施、評價2012-11-77.體溫過高—與留置尿管等有關I2012-11-7PO2012-11-12嚴密監(jiān)測體溫變化和生命體征變化，如有異常并及時通知醫(yī)生；加強抗感染，配合物理降溫；嚴格無菌操作，做好各導管的護理；出汗多者及時更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥；做好口腔護理、會陰護理等各項基礎護理；囑家屬多注入水，以滿足機體消耗，必要時遵醫(yī)囑合理補液；調節(jié)病室內合適的溫濕度，定期消毒，減少陪客探視。復測體溫37.5度,未再出現(xiàn)高熱。

11月中風護理查房護理診斷、措施、評價2012-11-58.有肺部感染的危險---與不能自主排痰有關I2012-11-51．保持病室溫濕度適宜，空氣清新。2．加強翻拍背，每兩小時一次，每日口腔護理2次。3.有效氧氣吸入，調節(jié)氧流量為2L/min.4.口腔覆蓋濕紗布防止口腔干燥破裂。5.遵醫(yī)囑予看感染藥及鹽酸氨溴索抗炎祛痰治療。6.給予間斷吸痰，觀察痰的性質和量?；颊邲]有發(fā)生嚴重肺部感染PO2012-11-2111月中風護理查房護理診斷、措施、評價2012-11-89.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入不足鼻飼流質飲食有關I2012-11-81．妥善固定留置胃管，保證其有效進食。2．定時鼻飼高熱量高蛋白高維生素的流質食物‘3.保證每日輸液量’4.正確進行鼻飼流質飲食，注意適當?shù)臒o菌操作5.每次鼻飼前觀察胃液的性質?；颊弑３至己脿I養(yǎng)狀態(tài)PO2012-11-1711月中風護理查房護理診斷、措施、評價2012-11-810.潛在并發(fā)癥：腦疝、消化道出血P

I2012-11-8I(1)預防腦疝發(fā)生1觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進行性加重，且伴惡心、嘔吐，可考慮為腦疝。2觀察瞳孔變化：觀察兩側瞳孔是否等大等圓，對光反射的靈敏度。3觀察意識情況：通過談話、疼痛刺激及肢體活動情況來判斷意識障礙程度。4觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢時達40一50次／分，呼吸深慢，是顱內壓增高早期癥狀。5.發(fā)現(xiàn)腦疝先兆的癥狀．即告知醫(yī)師，同時予脫水藥物（甘露醇）快速滴入，以降低顱內壓力。

11月中風護理查房患者未發(fā)生消化道出血及腦疝2012-11-21I2012-11-81病情監(jiān)測：注意觀察病人有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀和體征.鼻飼前注意回抽胃液并觀察胃液的顏色是否為咖啡色或血性，觀察有無黑便，如有異常及時報告醫(yī)生并留取標本檢測大便潛血實驗如出現(xiàn)嘔血或從微觀抽出咖啡色液體，解柏油樣大便，同時面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷、血壓下降尿少等考慮