《低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)2023》解讀

《低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)2023》解讀市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀目錄CONTENTS4

低鈉血癥的診斷和評(píng)估5

低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療7

結(jié)語(yǔ)1

共識(shí)制定方法3

低鈉血癥的常見(jiàn)病因2

低鈉血癥的分類6

低鈉血癥的生活方式干預(yù)低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀共識(shí)制定方法低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀證據(jù)等級(jí)定義la總結(jié)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的meta分析1b至少有1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究2a至少有1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的對(duì)照研究，但未隨機(jī)分組2b至少有1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的其他類型的準(zhǔn)試驗(yàn)研究3設(shè)計(jì)良好的非試驗(yàn)性描述性研究，如比較研究、相關(guān)性研

究、病例研究等4專家委員會(huì)的報(bào)告或觀點(diǎn)，以及權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗(yàn)共識(shí)制訂工作組依據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)方法，并參考國(guó)內(nèi)外共識(shí)制訂的方法學(xué)文獻(xiàn)將納入的研究證據(jù)分為6個(gè)證據(jù)等級(jí)(la、1b、2a、2b、3、4表1),共識(shí)制定方法表

1本

共

識(shí)

的

證

據(jù)

等

級(jí)

定

義低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀推薦強(qiáng)度定義證據(jù)等級(jí)A(強(qiáng))有1項(xiàng)或多項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究回答該臨床問(wèn)題la,IbB(中)針對(duì)該問(wèn)題，有設(shè)計(jì)良好的臨床研究但未隨機(jī)分組2a、2b、3C(弱)專家委員會(huì)的報(bào)告或觀點(diǎn)，以及權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，提示本領(lǐng)域需進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究4并根據(jù)證據(jù)等級(jí)將推薦強(qiáng)度分為A(強(qiáng))、B(中)、C(弱)共3級(jí)(表2),以代表共識(shí)制訂工作組的建議。共識(shí)制定方法表

2本

共

識(shí)

的

推

薦

強(qiáng)

度

定

義低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀低鈉血癥定義和分類低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀>

低鈉血癥是臨床中最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂。>根據(jù)美國(guó)1999年至2004年全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，成人低鈉血癥的患病率為1.72%。

而在急性、慢性

住院患者中低鈉血癥的發(fā)生率更可達(dá)20%~40%。>低鈉血癥患者的死亡率較血鈉正常者顯著升高，甚至在新型冠狀病毒肺炎中也是如此，而正確糾正低鈉血癥可以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)此外低鈉血癥還和

其他不良結(jié)局有關(guān)，包括骨質(zhì)疏松、骨折、跌倒、認(rèn)

知缺陷、肝功能異常、心力衰竭等低鈉血癥患者的

機(jī)械通氣比例、住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療時(shí)間、再住院率、住院花費(fèi)也均明顯增加。低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀推薦意見(jiàn)1(1)低鈉血癥定義為血鈉<135mmol/L

(證據(jù)等級(jí)：3推薦強(qiáng)度：B)(2)建議根據(jù)血漿滲透壓、血鈉水平、進(jìn)展速度、臨床癥狀等對(duì)低鈉血癥進(jìn)行分類(證據(jù)等級(jí)：3推薦強(qiáng)度：B)低鈉血癥定義為血鈉<135mmol/L

可根據(jù)血漿滲透壓、血鈉水平、進(jìn)展速度、臨床癥狀等方面對(duì)低鈉血癥進(jìn)行分類，根據(jù)血漿滲透壓可將低鈉血癥分為低滲性低鈉血癥(血漿滲透壓<275mOsm/kg)、等滲性低鈉血癥(血漿滲透壓在275～295mOsm/kg)和高滲性低鈉血癥(血漿滲透壓>295mO

s

m/k

g),根據(jù)血鈉水平可將低鈉血癥分為輕度低鈉血癥(血鈉在130～135mmo1/L)、中

度

低

鈉

血

癥(

血

鈉

在

1

2

5

~

1

2

9mmol/L)

和重度低鈉血癥(血鈉<125mmol/L),根據(jù)進(jìn)展速度可將低鈉血癥分為急性低鈉血癥(低鈉血癥持續(xù)時(shí)間<48

h)和慢性低鈉血癥(低鈉血癥持續(xù)時(shí)間≥48h),

根據(jù)臨床癥狀可將低鈉血癥分為輕度、中度和嚴(yán)重癥狀低鈉血癥，低鈉血癥的分類低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀>

輕度癥狀低鈉血癥定義為任何程度的血鈉降低伴輕度低鈉血癥癥狀，包括注意力不集中、易怒、性格改變、抑郁。中度癥狀低鈉血癥定義為任何程度的血鈉降低伴中度低鈉血癥癥狀，包括惡心不伴嘔吐、意識(shí)模糊、頭痛。>嚴(yán)重癥狀低鈉血癥定義為任何程度的血鈉降低伴重度低鈉血癥癥狀，包括嘔吐、呼吸窘迫或呼吸停止、異常和深度嗜睡、癲癇、昏迷(Gla

s

gow

昏迷評(píng)分≤8,表3)。評(píng)分項(xiàng)目及反應(yīng)評(píng)分睜眼反應(yīng)正常(自發(fā))睜眼對(duì)聲音刺激有睜眼反應(yīng)43對(duì)疼痛刺激有睜眼反應(yīng)對(duì)任何刺激無(wú)睜眼反應(yīng)2運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可執(zhí)行指令對(duì)疼痛刺激能定位65對(duì)疼痛刺激有肢體躲避反應(yīng)4疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)度屈曲(去皮質(zhì)強(qiáng)直)3疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)度伸展(去大腦強(qiáng)直)2對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)1能正確對(duì)話5能說(shuō)話，但定向障礙4說(shuō)話能被理解，但無(wú)意義3能發(fā)出聲音，但不能被理解2不能發(fā)聲1低鈉血癥的分類低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀表3Glasgow昏迷評(píng)分量表

分類1.根據(jù)血漿滲透壓分類>低滲性低鈉血癥：血漿滲透壓<275mOsm/kg;>等滲性低鈉血癥：275≤血漿滲透壓≤295mOsm/kg;>高滲性低鈉血癥：血漿滲透壓>295mOsm/kg;2.根據(jù)血鈉水平分類>輕度低鈉血癥：130≤血鈉≤135mmol/L;>中度低鈉血癥：125≤血鈉≤129mmol/L;重度低鈉血癥：血鈉<125mmol/L低鈉血癥分類推薦意見(jiàn)1.

低鈉血癥定義為血鈉<135mmol/L(證據(jù)等級(jí)：3推薦強(qiáng)度：B)2.

建議根據(jù)血漿滲透壓、血鈉水平、進(jìn)展速度、臨床癥狀等對(duì)低鈉血癥進(jìn)行分類

證據(jù)等級(jí)：3推薦強(qiáng)度：B)低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀3.根據(jù)進(jìn)展速度分類>急性低鈉血癥：低鈉血癥持續(xù)時(shí)間<48h;

>慢性低鈉血癥：低鈉血癥持續(xù)時(shí)間≥48h4.根據(jù)臨床癥狀分類輕度癥狀低鈉血癥

：任何程度的血鈉降低

伴輕度低鈉血癥癥狀(

注意力不集中、易怒、性格改變、抑郁);>中度癥狀低鈉血癥：任何程度的血鈉降低

伴中度低鈉血癥癥狀(

惡心不伴嘔吐、意識(shí)模糊、頭痛);嚴(yán)重癥狀低鈉血癥：任何程度的血鈉降低

伴重度低鈉血癥癥狀[嘔吐、呼吸窘迫或呼

吸停止、異常和深度嗜睡、癲癇、昏迷(Glasgow

昏迷評(píng)分≤8)]。評(píng)分項(xiàng)目及反應(yīng)評(píng)分睜眼反應(yīng)正常(自發(fā))睜眼4對(duì)聲音刺激有睜眼反應(yīng)3對(duì)疼痛刺激有睜眼反應(yīng)2對(duì)任何刺激無(wú)睜眼反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1可執(zhí)行指令6對(duì)疼痛刺激能定位5對(duì)疼痛刺激有肢體躲避反應(yīng)4疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)度屈曲(去皮質(zhì)強(qiáng)直)3疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)度伸展(去大腦強(qiáng)直)2對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)1能正確對(duì)話5能說(shuō)話，但定向障礙4說(shuō)話能被理解，但無(wú)意義3能發(fā)出聲音，但不能被理解不能發(fā)聲2低鈉血癥分類

(

分類G

l

a

s

gow昏迷評(píng)分量表低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀>

輕度癥狀低鈉血癥定義為任何程度的血鈉降低伴輕度低鈉血癥癥狀，包括注意力不集中、易怒、性格改變、抑郁。中度癥狀低鈉血癥定義為任何程度的血鈉降低伴中度低鈉血癥癥狀，包括惡心不伴嘔吐、意識(shí)模糊、頭痛。>嚴(yán)重癥狀低鈉血癥定義為任何程度的血鈉降低伴重度低鈉血癥癥狀，包括嘔吐、呼吸窘迫或呼吸停止、異常和深度嗜睡、癲癇、昏迷(Gla

s

gow

昏迷評(píng)分≤8,表3)。評(píng)分項(xiàng)目及反應(yīng)評(píng)分睜眼反應(yīng)正常(自發(fā))睜眼對(duì)聲音刺激有睜眼反應(yīng)43對(duì)疼痛刺激有睜眼反應(yīng)對(duì)任何刺激無(wú)睜眼反應(yīng)2運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可執(zhí)行指令對(duì)疼痛刺激能定位65對(duì)疼痛刺激有肢體躲避反應(yīng)4疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)度屈曲(去皮質(zhì)強(qiáng)直)3疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)度伸展(去大腦強(qiáng)直)2對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)1能正確對(duì)話5能說(shuō)話，但定向障礙4說(shuō)話能被理解，但無(wú)意義3能發(fā)出聲音，但不能被理解2不能發(fā)聲1低鈉血癥的分類低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀表3Glasgow昏迷評(píng)分量表低鈉血癥的常見(jiàn)病因低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀推薦意見(jiàn)1.根據(jù)血漿滲透壓低鈉血癥的病因可從假性低鈉血癥、滲透壓調(diào)定點(diǎn)重置、等滲性低鈉血癥、高滲性低鈉血癥和低滲性低鈉血癥等方面考慮建議測(cè)定血漿滲透壓(證據(jù)等級(jí)：4推薦強(qiáng)度：C)2.低鈉血癥伴隨高蛋白血癥、高脂血癥需考慮假性低鈉血癥可能(證據(jù)等級(jí)：4推薦強(qiáng)度：C)3.低鈉血癥伴隨高滲透性溶質(zhì)應(yīng)用史需考慮等滲性或高滲性低鈉血癥可能#(證據(jù)等級(jí)：4推薦強(qiáng)度：C)4.低滲性低鈉血癥可分為高容量性、等容量性和低容量性建議進(jìn)一步評(píng)估容量狀態(tài)(證據(jù)等級(jí)：4推薦強(qiáng)度：C)低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀推薦意見(jiàn)2(1)根據(jù)血漿滲透壓低鈉血癥的病因可從假性低鈉血癥、滲透壓調(diào)定點(diǎn)重置、等滲性低鈉血癥、高滲性低鈉血癥和低滲性低鈉血癥等方面考慮建議測(cè)定血漿滲透壓。(證據(jù)等級(jí)：4推薦強(qiáng)度：C)(2)低鈉血癥伴隨高蛋白血癥、高脂血癥需考慮假性低鈉血癥可能。

(證據(jù)等級(jí)：4推薦強(qiáng)度：C)(3)低鈉血癥伴隨高滲透性溶質(zhì)應(yīng)用史需考慮等滲性或高滲性低鈉血癥可能。(證據(jù)等級(jí)：4推薦強(qiáng)度：C)(4)低滲性低鈉血癥可分為高容量性、等容量性和低容量性建議進(jìn)一步評(píng)估容量狀態(tài)。(證據(jù)等級(jí)：4推薦強(qiáng)度：C)人體的血漿滲透壓主要由渴覺(jué)中樞、抗利尿激素、醛固酮、心房鈉尿肽等激素協(xié)同調(diào)節(jié)，因此按照血漿滲透壓調(diào)節(jié)的病理生理過(guò)程，低鈉血癥的病因可從假性低鈉血癥、滲透壓調(diào)定點(diǎn)重置、等滲性低鈉血癥、高滲性低鈉血癥和低

滲性低鈉血癥等方面考慮。低鈉血癥的常見(jiàn)病因低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀■血液中的蛋白質(zhì)、脂質(zhì)增多時(shí)可能影響鈉離子濃度測(cè)定，造成血鈉測(cè)定值假性降低。低鈉血癥伴隨高蛋白血癥、高脂血癥需考慮假性低鈉血癥可能。2.滲透壓調(diào)定點(diǎn)重置■滲透壓調(diào)定點(diǎn)偏離正常值時(shí)，如在妊娠期間，由于血漿容量增加可降低滲透壓調(diào)定點(diǎn)，使血鈉濃度下降4-

5mmol/L。

3.等滲性和高滲性低鈉血癥■葡萄糖、甘露醇、甘氨酸、甘油、放射造影劑等高滲透性溶質(zhì)使得細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞外液，稀釋細(xì)胞外液，導(dǎo)致等滲性和高滲性低鈉血癥?！鋈梭w的血漿滲透壓主要由渴覺(jué)中樞、抗利尿激素(AVP)、醛固酮、心房鈉尿肽(ANP)

等激素協(xié)同調(diào)

節(jié)。按照血漿滲透壓調(diào)節(jié)的病理生理過(guò)程，低鈉血癥的病因可從假性低鈉血癥、滲透壓調(diào)定點(diǎn)重置、等

滲性低鈉血癥、高滲性低鈉血癥和低滲性低鈉血癥等方面考慮。低鈉血癥的病因1.假性低鈉血癥低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀

(

4.低滲性低鈉血癥■低滲性低鈉血癥是低鈉血癥最常見(jiàn)的病因，依據(jù)細(xì)胞外液容量可進(jìn)一步分為高容量性、等容量性

和低容量性三類?！龈呷萘啃缘外c血癥常見(jiàn)于心、肝、腎功能障礙的患者。治療過(guò)程中的限鹽及利尿治療會(huì)加重低鈉血癥。■等容量性低滲低鈉血癥中，不適當(dāng)抗利尿綜合征(SIAD)是最常見(jiàn)的病因。其主要表現(xiàn)為體內(nèi)水

分潴留、稀釋性低血鈉以及尿鈉和尿滲透壓升高，可分為由AVP分泌異常增多引起的抗利尿激素

不適當(dāng)分泌綜合征(SIADH)

或由AVP

受體V2

突變引起的腎性不適當(dāng)抗利尿綜合征(NSIAD)。指

南

·

解

讀低鈉血癥的病因

低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀SIADH常由下列原因引起：惡性腫瘤：肺小細(xì)胞癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌、淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、十二指腸癌、霍奇金病、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和損傷：頭顱外傷、腦腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血

栓、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦積水、脊髓病變等胸腔和肺部疾?。杭毙院粑ソ?、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲霉病、氣胸、慢性支氣管炎、肺發(fā)育不良、肺纖維囊性變以及使用正壓呼吸機(jī)等藥物：三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、氯磺丙脲、二甲雙胍、胺碘酮、酚噻嗪類、阿片類、奧卡西平、丙戊酸鈉、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿等其他：術(shù)后疼痛、麻醉、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激、人類免疫缺陷病毒感染、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退、嚴(yán)重甲狀腺功能減退癥或粘液性水腫昏迷、精神性多飲低容量性低鈉血癥常由下列原因引起：嚴(yán)重嘔吐或腹瀉；噻嗪類利尿劑；原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；慢性腎盂腎炎、腎髓質(zhì)囊性病、多囊腎、腎鈣化、鎮(zhèn)痛藥性腎病；腦耗鹽綜合征；第三間隙丟失血鈉(腸梗阻、胰腺炎、敗血癥、肌肉創(chuàng)傷等)。低鈉血癥的病因低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀小管對(duì)鈉離子重吸收減少鈉離子從尿液丟失引起低鈉血癥第三間隙丟失血鈉常見(jiàn)于腸梗阻、胰腺炎、敗血癥、肌肉創(chuàng)傷等液體從血管滲漏

到第三間隙有效循環(huán)血容量降低AVP釋放導(dǎo)致低容量性低鈉血癥低鈉血癥的常見(jiàn)病因低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀低鈉血癥的診斷和評(píng)估低納血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀………………推薦意見(jiàn)3(1)低鈉血癥伴隨血滲透壓<275mOsm/kg

符合低滲性低鈉血癥(證據(jù)等級(jí)：4推薦強(qiáng)度：C)(2)建議測(cè)定靜脈血糖濃度如果血糖濃度升高可根據(jù)血糖濃度校正測(cè)定的血鈉濃度(圖1)(證據(jù)等級(jí)：4推薦強(qiáng)度：C)低鈉血癥的診斷和評(píng)估圖

1

校正血鈉濃度計(jì)算公式低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀(3)考慮低滲性低鈉血癥時(shí)建議測(cè)定尿滲透壓尿滲透壓≤100

mOsm/kg

提示水?dāng)z入相對(duì)過(guò)量尿滲透壓>100mOsm/kg

提示AVP分泌相對(duì)過(guò)多建議進(jìn)一步測(cè)定尿鈉濃度尿鈉濃度≤30mmol/L

提示有效血容量降低尿鈉濃度>30mmol/L

應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估細(xì)胞外容量狀態(tài)除外利尿劑應(yīng)用史、腎病史等(證據(jù)等級(jí)：3推薦強(qiáng)度：B)(4)靜脈血尿酸水平和尿酸排泄分?jǐn)?shù)可進(jìn)一步鑒別低滲性低鈉血癥的可能病因(證據(jù)等級(jí)：3推薦強(qiáng)度：B)(5)血鈉波動(dòng)大與院內(nèi)死亡率增加相關(guān)建議通過(guò)血鈉的波動(dòng)水平輔助判斷疾病嚴(yán)重程度(證據(jù)等級(jí)：3推薦強(qiáng)度：B)(6)COVID—19

患者的低鈉血癥與不良預(yù)后相關(guān)建議在COVID—19管理中監(jiān)測(cè)血鈉(證據(jù)等級(jí)：

1a推薦強(qiáng)度：A)低鈉血癥的診斷和評(píng)估低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀1.初步判斷低鈉血癥：收集病史并進(jìn)行體格檢查首先根據(jù)血鈉濃度判斷低鈉血癥其次根據(jù)病史及體征迅速判斷病程急緩及嚴(yán)重程度通常血鈉與低鈉血癥的癥狀關(guān)系密切血鈉越低、變化越快臨床癥狀越明顯病史收集時(shí)應(yīng)注意患者的飲食飲水情況、近期運(yùn)動(dòng)情況、是否合并急性疾病、基礎(chǔ)疾病是否加重、是否存在惡性腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等以及近期是否服用利尿劑或其他可導(dǎo)致低鈉血癥的藥物等此外還應(yīng)評(píng)估患者血鈉的波動(dòng)值(血鈉最高值與最低值的差值)血鈉波動(dòng)值是住院患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血鈉波動(dòng)越大院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高可通過(guò)血鈉的波動(dòng)值輔助判斷疾病嚴(yán)重程度。低鈉血癥的診斷和評(píng)估低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀2.除外非低滲性低鈉血癥：建議測(cè)定血漿滲透壓低鈉血癥伴隨血滲透壓<275mOsm/kg

符合低滲性低鈉血癥由于高血糖是引起假性低鈉血癥的最常見(jiàn)原因需要重點(diǎn)關(guān)注建議測(cè)定靜脈血糖濃度如果血糖濃度升高可

根據(jù)血糖濃度校正測(cè)定的血鈉濃度(圖1)此外三酰甘油、膽固醇、蛋白質(zhì)、免疫球蛋白也可引起假性低鈉血癥

還應(yīng)注意甘露醇、甘氨酸、組氨酸一色氨酸一酮戊二酸、高滲性放射性造影劑、麥芽糖可引起等滲性或高滲性

低鈉血癥3.尿滲透壓：考慮低滲性低鈉血癥時(shí)建議測(cè)定尿滲透壓尿滲透壓≤100mOsm/kg

提示尿液可被腎臟以最大限度稀釋常見(jiàn)于原發(fā)性煩渴、低溶質(zhì)攝入引起的低鈉血癥還可見(jiàn)于鹽水補(bǔ)液糾正后的低容量性低鈉血癥尿

滲透壓>100mOsm/kg

提示AVP

分泌異常增多此種情況需根據(jù)尿鈉濃度進(jìn)一步判斷4.尿鈉濃度：尿鈉濃度>30mmol/L應(yīng)注意低鈉血癥是否由利尿劑或腎病引起尿鈉濃度≤30mmol/L提示有效動(dòng)脈血容量降低可根據(jù)細(xì)胞外液容量進(jìn)一步判斷病因低鈉血癥的診斷和評(píng)估低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀5.血容量：血容量情況應(yīng)進(jìn)行綜合判斷評(píng)估患者是否存在嘔吐、腹瀉、攝入量明顯減少等容量不足的危險(xiǎn)因素是否存在體位性低血壓、心率加快、皮膚彈性改變、黏膜干燥等容量不足的表現(xiàn)或是否存在皮下水腫、肺水腫、胸腔積液等容量過(guò)多的征象有條件可行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)合血鈉、尿鈉、血尿滲透壓、尿酸、尿酸排泄分

數(shù)、尿素氮/肌酐比值(BUN/CR)

、

腦鈉肽、腎素一血管緊張素一醛固酮等實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷細(xì)胞外液容量

和病因。當(dāng)根據(jù)臨床評(píng)估無(wú)法明確時(shí)可進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)：輸注0.5~1L生理鹽水后低血容量性低鈉血癥患者低

鈉血癥可糾正而SIAD

患者尿鈉增加血清鈉濃度保持不變或進(jìn)一步下降。低容量性低鈉血癥患者中需結(jié)合病史和輔助檢查綜合判斷腎外失鹽和腎臟失鹽在應(yīng)用利尿劑患者中通常尿酸水平>300μmol/L且尿酸排泄

分?jǐn)?shù)不高等容量或高容量低鈉血癥患者中需綜合評(píng)估心功能、肝功能、腎功能、甲狀腺功能、糖皮質(zhì)激素等。低鈉血癥的診斷和評(píng)估低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀尋找低鈉血癥的病因，在SIAD

患者中通常尿酸水平<240μmol/L且尿酸排泄分?jǐn)?shù)增加，血清尿酸水平值<240μmol/L

多見(jiàn)于SIAD>300μmol/L多見(jiàn)于血容量不足尿酸排泄分?jǐn)?shù)>12%多見(jiàn)于SIAD<4%多見(jiàn)于容量不足和腎上腺功能減退。6.其他有提示意義的檢查：可進(jìn)行心肌酶、心電圖、超聲心動(dòng)圖、腦鈉肽、中心靜脈壓、肝腎功能等檢查心、肝、腎功能障礙可進(jìn)行甲狀腺功能檢查識(shí)別甲狀腺功能減低可進(jìn)行垂體激素測(cè)定、皮質(zhì)醇測(cè)定、腎素一血管緊張素一醛固酮測(cè)定等檢查鑒別腎上腺皮質(zhì)功能減退或鹽皮質(zhì)激素缺乏合并代謝性堿中毒的低鈉血癥患者可依尿氯濃度<30mmol/L判斷細(xì)胞外液容量不足。低鈉血癥的診斷和評(píng)估低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀7.SIAD

的診斷：SIAD

的診斷目前主要有美國(guó)標(biāo)

美國(guó)標(biāo)

4

SLAD

診斷標(biāo)準(zhǔn)

歐洲標(biāo)準(zhǔn)

準(zhǔn)(來(lái)自2013年發(fā)布的美國(guó)低鈉血癥診治、評(píng)

血漿滲透壓<275

mOsm/kg;

主要標(biāo)準(zhǔn)：同美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)

估和治療專家共識(shí))和歐洲標(biāo)準(zhǔn)(來(lái)自2014年歐

尿滲透壓>100

mOsm/kg;

次要標(biāo)準(zhǔn)：洲專家組發(fā)布的低鈉血癥臨床診治指南表4)美

30

mmol/L;

尿素氮<3.6

mmol/L;血容量正常；

生理鹽水不能糾正低鈉；國(guó)標(biāo)準(zhǔn)包括6條標(biāo)準(zhǔn)歐洲指南則在此之上進(jìn)一

無(wú)腎功能、甲狀腺、腎上腺、垂體功

尿鈉排泄分?jǐn)?shù)>0.5%;能

不

全

；尿素排泄分?jǐn)?shù)>55%;步提出低鈉血癥合并低血尿酸、低血尿素氮時(shí)

未使用利尿劑尿酸排泄分?jǐn)?shù)>12%;限水治療可以糾正低鈉應(yīng)警惕SIAD的可能。

注：SIAD:不適當(dāng)抗利尿綜合征準(zhǔn)表低鈉血癥的診斷和評(píng)估正常水、鹽攝入情況下，尿鈉>20-

尿酸<240

μmoVL;低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀8.COVID—19

與低鈉血癥：COVID—19

是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(2SARS-Cov-2)引起經(jīng)飛沫或密切接觸途徑傳播的一種急性傳染性疾病大多數(shù)為輕癥但在重癥及需要長(zhǎng)期住院的COVID—19

患者中低鈉血癥的患病率較高。多數(shù)COVID—19

相關(guān)的低

鈉血癥與SIAD

有關(guān)疾病過(guò)程中炎癥因子風(fēng)暴可能直接刺激AVP的非滲透性釋放也可能通過(guò)直接侵害肺泡基底膜導(dǎo)致低氧性肺血管收縮途徑激活從而導(dǎo)致AVP

生成增加[35]此外不能忽視非SIAD

相關(guān)的低鈉血癥如惡心嘔吐引起的有效循環(huán)血容量減少也是COVID—19

相關(guān)低鈉血癥的常見(jiàn)原因低鈉血癥與COVID—19

重癥肺炎的發(fā)生密切相關(guān)并可成為預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。對(duì)于大多數(shù)SIAD

導(dǎo)致低鈉血癥的患者限制液體即能

糾正低鈉血癥對(duì)于患有基礎(chǔ)肺部疾病及COVID—19

相關(guān)肺部感染的患者需要密切監(jiān)測(cè)血

鈉和尿滲透壓水平?jīng)Q定液體復(fù)蘇的速度避免加重呼吸窘迫以改善COVID—19

相關(guān)低鈉血

癥的不良結(jié)局。低鈉血癥的診斷和評(píng)估低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀9.其他注意事項(xiàng)：腎臟疾病導(dǎo)致的低鈉血癥中腎臟對(duì)尿滲透壓、尿鈉的調(diào)節(jié)減弱尿滲透壓和尿鈉濃度不再能準(zhǔn)

確反映鈉穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)故應(yīng)謹(jǐn)慎使用以上診斷流程此外低鈉血癥可能同時(shí)存在多種病因共同作用、相互影響需謹(jǐn)慎鑒別和查因。低鈉血癥的診斷和評(píng)估低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀推薦意見(jiàn)1.

低鈉血癥伴隨血滲透壓<275mOsm/k

g符合低滲性低鈉血癥(證據(jù)等級(jí)：4推薦強(qiáng)度：C)2.

建議測(cè)定靜脈血糖濃度如果血糖濃度升高可根據(jù)血糖濃度校正測(cè)定的血鈉濃度(證據(jù)等級(jí)：4推薦強(qiáng)度：C)3.

考慮低滲性低鈉血癥時(shí)建議測(cè)定尿滲透壓尿滲透壓≤100mOsm/k

g提示水?dāng)z入相對(duì)過(guò)量尿滲透壓>100mOs

m/kg提示AVP

分泌相對(duì)過(guò)多建議進(jìn)一步測(cè)定尿鈉濃度尿鈉濃度≤30mmol/L提示有效血容量降低尿鈉濃度>30mmol/L應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估細(xì)胞外容量狀態(tài)除外利尿劑應(yīng)用史、腎病史等(證據(jù)等級(jí)：3推薦強(qiáng)度：B)4.

靜脈血尿酸水平和尿酸排泄分?jǐn)?shù)可進(jìn)一步鑒別低滲性低鈉血癥的可能病因(證據(jù)等級(jí)：3推薦強(qiáng)度：B)5.

血鈉波動(dòng)大與院內(nèi)死亡率增加相關(guān)建議通過(guò)血鈉的波動(dòng)水平輔助判斷疾病嚴(yán)重程度(證據(jù)等級(jí)：3推薦強(qiáng)度：B)6.COVID-19患者的低鈉血癥與不良預(yù)后相關(guān)建議在COVID-19管理中監(jiān)測(cè)血鈉(證據(jù)等級(jí)：1a

推薦強(qiáng)度：A)低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀·

根據(jù)血鈉判斷低鈉血癥·

評(píng)估血鈉波動(dòng)值(住院患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素)1.判斷低鈉血癥·

注意患者的飲食飲水情況，近期運(yùn)動(dòng)情況，基礎(chǔ)疾病是

否加重，是否合并急性疾病、惡性腫痛、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾

病、肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是否服用利尿劑等

藥物·

血鈉越低、變化越快、臨床癥狀越明顯3.癥狀評(píng)估低鈉血癥的診斷和評(píng)估■低鈉血癥的評(píng)估需迅速判斷病程、嚴(yán)重程度及收集病史。結(jié)合病史、癥狀、體征、輔助檢查等，綜合分析患者目前的容量狀態(tài)和低鈉血癥的病因。(1.初步判斷低鈉血癥2.病史收集

低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀低鈉血癥的診斷和評(píng)估2.除外非低滲性低鈉血癥·

低鈉血癥伴隨血滲透壓<275mOsm/kg1.測(cè)定血漿滲透壓·高血糖是引起假性低鈉血癥的最常見(jiàn)原因

·根據(jù)血糖濃度校正測(cè)定的血鈉濃度檢·注意排除假性低鈉血癥(三酰甘油、蛋白質(zhì)、膽固醇、免疫球蛋白)、等滲性或高滲性低鈉血癥(甘露醇、甘

氨酸、組氨酸-色氨酸-酮戊二酸、高滲性放射性造影劑、

麥芽糖等)3.

尿

滲

透

壓■考慮低滲性低鈉血癥時(shí)，建議測(cè)定尿滲透壓。■尿滲透壓≤100mOsm/kg,提示尿液可被腎臟以最大限度稀釋，常見(jiàn)于原發(fā)性煩渴、低溶質(zhì)攝入引起的低鈉血癥以及鹽水補(bǔ)液糾正后的低容量性低鈉血癥；■尿滲透壓>100mOsm/kg,提

示AVP

分泌異常增多，此種情況需根據(jù)尿鈉濃度進(jìn)一步判斷。2.測(cè)定靜脈血糖濃度3.排除低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀■

血容量情況應(yīng)進(jìn)行綜合判斷?！鑫ｋU(xiǎn)因素：評(píng)估嘔吐、腹瀉、攝入量明顯減少等容量不足的危險(xiǎn)因素；■臨床表現(xiàn)和征象：觀察是否存在體位性低血壓、心率加快、皮膚彈性改變、粘膜干燥等容量不足的表現(xiàn)以及是否存在皮下水腫、肺水腫、胸腔積液等容量過(guò)多的征象；■實(shí)驗(yàn)室檢查：監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，結(jié)合血鈉、尿鈉、血尿滲透壓、尿酸等實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合判斷細(xì)胞外液容量和病因。若根據(jù)臨床評(píng)估無(wú)法明確血容量時(shí)，可進(jìn)行補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)判斷。

4.尿鈉濃度■尿鈉濃度>30mmol/L,應(yīng)注意低鈉血癥是否由利尿劑或腎病引起；■尿鈉濃度≤30mmol/L,提示有效動(dòng)脈血容量降低，可根據(jù)細(xì)胞外液容量進(jìn)一步判斷病因。低鈉血癥的診斷和評(píng)估5.血容量低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀

6.其他有提示意義的檢查■可進(jìn)行心肌酶、心電圖、超聲心電圖、腦鈉肽、中心靜脈壓、肝腎功能等檢查識(shí)別病因。

7.SIAD的診斷■

SIAD的診斷目前主要有美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)和歐洲標(biāo)準(zhǔn) SIAD

診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)歐洲標(biāo)準(zhǔn) 血漿滲透壓<275mOsm/kg:主要標(biāo)準(zhǔn)：同美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)尿滲透壓>100mOsm/kg;次要標(biāo)準(zhǔn)：正常水、鹽攝入情況下，尿鈉>20～尿酸<240

μmol/L;30

mmol/L;尿素氮<3.6mmol/L血容量正常；生理鹽水不能糾正低鈉；無(wú)腎功能、甲狀腺、腎上腺、垂體功尿鈉排泄分?jǐn)?shù)>0.5%;能

不

全

；

尿素排泄分?jǐn)?shù)>55%;未使用利尿劑尿酸排泄分?jǐn)?shù)>12%限水治療可以糾正低鈉

低鈉血癥的診斷和評(píng)估注：SIAD:不適當(dāng)抗利尿綜合征低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀低鈉血癥排除高血糖和其他原因的非低滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥急性或嚴(yán)重癥狀?否尿滲透壓有效循環(huán)容量正常：

SIAD維發(fā)性腎上腺功能減退

甲狀腺功能減退未知利尿劑有效循環(huán)容量降低：

嘔吐原發(fā)性腎上腺功能減退

腎性失鈉腦耗鹽綜合征

未知利尿劑所有其他原因低鈉血癥的診斷和評(píng)估■腎臟疾病導(dǎo)致的低鈉血癥中，腎臟對(duì)尿滲透壓、尿鈉的調(diào)節(jié)減弱，尿滲透壓和永鈉濃度不再能準(zhǔn)確反映鈉穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)故應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用以上診斷。注：S

IAD:不適當(dāng)抗利尿綜合征

>30

mmol/L利尿劑或腎病?是考慮：利尿劑腎病有效循環(huán)容量升高：

心衰肝硬化腎病綜合征有效循環(huán)容量降低：腹瀉或嘔吐第三間隙遠(yuǎn)端利尿劑7.SIAD

的診斷>100

mOsm/kg尿鈉濃度考慮：原發(fā)性煩渴

鹽攝入不足

啤酒成癮者是

考慮立即開(kāi)始

高滲鹽水治療低鈉血癥診斷流程有效動(dòng)脈血容量不足≤100

mOsm/kg≤30mmol/L否低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀推薦意見(jiàn)1.

伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥建議立即開(kāi)始診斷評(píng)估(證據(jù)等級(jí)：4推薦強(qiáng)度：C)2.

伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥應(yīng)緊急應(yīng)用高滲鹽水糾正(證據(jù)等級(jí)：1b推薦強(qiáng)度：A)3.

伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥建議在20min

內(nèi)迅速靜脈輸注3%氯化鈉溶液150ml,20min后復(fù)測(cè)血鈉濃度并在第2個(gè)20min

內(nèi)重復(fù)靜脈輸注3%氯化鈉溶液150ml重復(fù)上述治療2次或直至血鈉濃度5mmol/L、

癥狀改善后可停用3%氯化鈉溶液并輸注0.9%氯化鈉溶液直至開(kāi)始對(duì)因治療(證據(jù)等級(jí)：3推薦強(qiáng)度：B)4.

伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥若初始治療后低鈉血癥癥狀未改善可繼續(xù)靜脈輸注3%氯化鈉溶液使血鈉濃度每小時(shí)升高不超過(guò)1mmol/L當(dāng)癥狀改善或血鈉濃度總計(jì)升高10mmol/L或血鈉達(dá)到130mmol/L時(shí)停止輸注3%氯化鈉溶液

在輸注3%氯化鈉溶液時(shí)應(yīng)至少每4h

復(fù)查1次血鈉(證據(jù)等級(jí)：3推薦強(qiáng)度：B)低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀■

伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥應(yīng)緊急應(yīng)用高滲鹽水糾正。建議在20min

內(nèi)迅速靜脈輸注3%氯化鈉溶液150ml,20min

后復(fù)測(cè)血鈉濃度，重復(fù)上述治療2次或直至血鈉濃度升高5mmol/L

、癥狀改善后可停用3%氯化鈉溶液并輸注0.9%氯化鈉溶液直至開(kāi)始對(duì)因治療。若初始治療后低鈉血癥癥狀未改善，可繼續(xù)靜脈輸注3%氯化鈉溶液，使血鈉濃度每小時(shí)升高不超過(guò)

1mmol/L

,

當(dāng)癥狀改善或血鈉濃度總計(jì)升高10mmol/L

或血鈉達(dá)到130mmol/L

時(shí)，停止輸注3%氯化鈉溶液。在輸注3%氯化鈉溶液時(shí)，應(yīng)至少4h復(fù)查1次血鈉。可根據(jù)不同臨床原因制定嚴(yán)重低鈉血癥的治療目標(biāo)，伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥且有滲透性脫髓鞘綜合征

(ODS)高?；颊?，血鈉糾正應(yīng)適當(dāng)放緩，最初24h內(nèi)血鈉濃度增加不超過(guò)4-6mmol/L。低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療

■低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療主要依據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度。對(duì)不同癥狀的低鈉血癥采用不同的治療方案。1.伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀

(

2.伴有中度癥狀的低鈉血癥■

對(duì)于伴有中度癥狀的低鈉血癥，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行診斷評(píng)估，并在

1、6、12

h后復(fù)測(cè)血鈉濃度。建議在20min

內(nèi)一次性迅速靜脈輸注3%氯化鈉溶液150ml

,

使血鈉濃度每24h升高超過(guò)5mmol/L,但第1個(gè)24h升高不超過(guò)10mmol/L,

之后每24h升高不超過(guò)8mmol/L,

直至血鈉濃度達(dá)130mmol/L。3.無(wú)嚴(yán)重癥狀的急性低鈉血癥■對(duì)于無(wú)嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行診斷評(píng)估，并在4h后復(fù)測(cè)血鈉濃度?！?/p>

建議在最初24h內(nèi)血鈉水平升高不超過(guò)10mmol/L

,

此后每24h內(nèi)血鈉水平升高不超過(guò)8mmol/L。低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療

低鈉血癥的中國(guó)專家共識(shí)(2023版)解讀

4.無(wú)嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥■無(wú)嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥，建議停用可能引起或加重低鈉血癥的非必須液體、藥物、并避免導(dǎo)致血鈉降低的其他因素，采用對(duì)因治療?！?/p>

低容量性低鈉血癥可通過(guò)靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液或平衡鹽溶液0.5-1.0ml·kg-1.h-1擴(kuò)容。等容量性或高容量性低鈉血癥，在情況允許時(shí)，可限制液體攝入(每日液體攝入量≤1L,

且應(yīng)低于24h尿量)。對(duì)于每日限水量≤1L,而24-48h血鈉濃度上升仍<2mmol/L,或者24h尿量<1500ml,

尿滲透壓>500mOsm/kg

者，可考慮聯(lián)合藥物治療。藥物治療包括增加溶質(zhì)攝入(尿素0.25-0.5g/kg)或口服氯化鈉治療。高容量或者正常容量低鈉血癥，包括心力衰竭和SIAD,

可考慮使用血管加壓素V2

受體拮抗劑治療，過(guò)程中應(yīng)從小劑量起始，密切監(jiān)測(cè)