壓瘡的預防和護理課件

壓瘡的預防及護理XXX醫(yī)院XXX科XXXPage12

皮膚護理是病人基礎護理中一個基本組成部分，壓瘡一直是臨床護理工作中較為棘手的問題。3目前臨床主要存在下列問題：①對評估不夠重視；②沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報情況；④在壓瘡預防和治療方面無論醫(yī)務人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄巍?定義：是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。

壓瘡（PressureSore)5概述流行病學分析壓瘡一般分為三類：青年人神經病變患者；高齡患者；住院患者;壓瘡的確切發(fā)病率難以確定，原因是數(shù)量變化很大?；颊咴谧≡浩陂g有3％～10％的病人發(fā)生壓瘡。6概述文獻報道發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學可增加到20％～32％；70歲或70歲以上年齡患者、髖關節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為10％。7概述壓瘡—發(fā)生率(國外有關資料統(tǒng)計)住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%壓瘡病人的護理量增加50%8壓瘡發(fā)生的原因外源性因素內源性因素9壓瘡外源性因素目前公認的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕10壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）11仰臥位側臥位俯臥位壓瘡的多發(fā)部位12壓瘡的多發(fā)部位13局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產生血液循環(huán)障礙，毛細血管及微靜脈擴張、水腫、吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致軟組織潰爛和壞死。壓力導致的病生理改變毛細血管關閉壓（CCP）正常為32mmHg。外界壓力當局部組織過度受壓時皮下組織的血管網(wǎng)（超過正常CCP時）組織微循環(huán)將被阻斷局部組織缺血低氧血癥酸中毒水腫以及壞死14垂直壓力造成皮膚損害的特點15剪切力導致的病生理改變剪切力是與組織表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時。

16發(fā)病機理

沒有負荷壓力作用剪力作用17摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。摩擦力造成的皮膚損害18大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚的潤滑劑。潮濕造成的皮膚損害19壓瘡發(fā)生的內源性因素20現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結合提高護理效率、護理質量著重效果、節(jié)省成本預防勝于治療21壓瘡的預防措施護理目標評估易感人群的評估壓瘡危險因素評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施221.神經系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。易患人群的評估23壓瘡發(fā)生危險因素評估表NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表……24<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險Norton評分表25Braden評分表4-23分表示潛在壓瘡危險，≤16分表示病人處于危險中26Braden評分表參考工具

27Braden評分表參考工具

有危險（15-18）*

經常翻身最大限度的活動如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設備中度危險（13-14）*

使用翻身計劃表使用楔形海綿墊，保證30o側臥姿勢使用床面或椅面減壓設備最大限度的活動高度危險（10-12）保證翻身頻率增加小幅度的移位使用楔形海綿墊，保證30o側臥姿勢最大限度的活動極高度危險（9或以下）*

采取以上所有措施使用體表壓力緩釋設備，當患者有不可控制的疼痛時，或者翻身導致劇痛加重時，或有其他額外出現(xiàn)的危險因素壓力緩解28保護足跟潮濕管理營養(yǎng)管理摩擦力和剪切力管理Braden評分表參考工具

29Braden評分表參考工具

30Braden評分表參考工具

31Braden評分表參考工具

32Braden評分表參考工具

33Waterlow’s（1988）壓瘡危險評估表體

形皮膚類型性別和年齡其他危險組織營養(yǎng)不良中等

0超過中等

1肥胖

2低于中等

3健康

0TissuePaper1干燥

1水腫

1潮濕

1顏色差

2裂開/紅斑

3男

1女

214—49150—64265—74375—80481+5惡液質

8心衰

5外周血管病

5貧血

2吸煙

1控便能力運動能力食

欲營養(yǎng)缺乏完全控制

0偶失禁

1尿/大便失禁2大小便失禁

3完全

0煩躁不安

1冷漠的

2限制的

3遲鈍

4固定

5中等

0差

1鼻飼

2流質

2禁食

3厭食

3糖尿病/截癱

4～6大手術/創(chuàng)傷

腰以下/脊椎

5手術時間>2小時

5藥物治療類固醇、細胞毒性藥

大劑量抗生素

4評估值：10+分——危險，15+分——高度危險，20+分——非常危險34發(fā)生壓瘡是不是護理差錯？——No臺灣高雄榮民總醫(yī)院護理品管指標35如何預防？36Maklebust(1991),AHCPR(1994)：對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預防壓力的誤區(qū)一37Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。預防壓力的誤區(qū)二38壓力的預防間歇充氣床墊康惠爾泡沫敷料康惠爾減壓貼靠墊39預防剪切力的困惑

應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是不可行的！401.頻繁、過度清潔皮膚預防摩擦力的誤區(qū)2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者41康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預防翻身床正確的翻身手法42摩擦力的預防——足部足背：支架足跟：康惠爾透明貼內外踝：康惠爾潰瘍貼/透明貼43小竅門——裁剪敷料44預防潮濕的誤區(qū)

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。45潮濕的預防防止大小便浸漬局部皮膚，可用皮膚保護膜；不能烤燈，不能涂油，那我們還能做什么？46尿疹和臀紅的治療溫水清洗會陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑潰瘍粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結合形成凝膠；將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護膜。47壓瘡的治療原則翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！48

護理方案一般性建議

?治療原發(fā)性疾病

?改善局部血液循環(huán)

?保持皮膚衛(wèi)生

?避免機械性損傷

?注意營養(yǎng)

?加強翻身49各級壓瘡的局部處理方法50五十、壓瘡的預防及護理6.壓瘡護理：(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進創(chuàng)面愈合。51I度壓瘡壓紅特點：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進血運，改善壓紅和淤血52康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）的作用機理研究發(fā)現(xiàn)，當傷口使用康惠爾水膠體敷料時，傷口處的氧分壓在4天內從150mmHg降至25mmHg，在這一低的氧分壓情況下，血管形成加速。血管形成后，創(chuàng)面的供血、供氧增加，氧分壓增加，從而又促進肉芽組織的形成。

——摘自《創(chuàng)傷修復學》電鏡下顯示：使用水膠體敷料后，局部毛細血管增生情況53II度壓瘡水皰：特點：進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結更加明顯。處理方案：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水皰應減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內液體后覆蓋水膠體敷料（如康惠爾透明貼）；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，表面噴灑康惠爾粉劑，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。54康惠爾山——根據(jù)傷口不同時期的特點和需求，選擇不同的敷料黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清創(chuàng)膠藻酸鹽填充條泡沫敷料銀離子抗菌