三管防控課件

暖了，花開了，碧水庭院，該買了！工作在繁華都市，居住，我更喜歡安靜點(diǎn)的地方．喜歡那種離塵不離城的悠然空間，那種繁華之外的寧靜生活．在春暖花開的日子，在民心河畔邂逅碧水庭院，多年的居住理想，從此，有了清晰的圖象．PowerPoint模板中國風(fēng)三管防控三管防控醫(yī)院感染是當(dāng)今醫(yī)院面臨的一大難題感控是一門學(xué)科、一個(gè)專業(yè)、但更是一種理念、一種技術(shù)、一種規(guī)范，要深入每個(gè)醫(yī)護(hù)人員思想中絕不是控感科自己的事

三管防控前言相關(guān)科室總務(wù)科：醫(yī)療廢物醫(yī)務(wù)科：無菌操作藥劑科：抗菌藥物設(shè)備科：消毒設(shè)備耗材科:一次性耗材護(hù)理部：消毒隔離三管防控醫(yī)院感染面臨的挑戰(zhàn)（1）易感因素增多：

年齡基礎(chǔ)疾病免疫力改變器官移植環(huán)境的變化三管防控點(diǎn)擊添加標(biāo)題醫(yī)院感染面臨的挑戰(zhàn)（2)易感因素增多人口不斷增長和擁擠醫(yī)療環(huán)境負(fù)面報(bào)道三管防控醫(yī)院感染面臨的挑戰(zhàn)（3）

侵襲性操作增加介入性診療技術(shù)的應(yīng)用增加醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性

——于導(dǎo)管先關(guān)的感染——血液透析相關(guān)的感染

——口腔診療造成的感染三管防控醫(yī)院感染管理必須有嗎？是醫(yī)院管理的試金石是醫(yī)療安全的重要組成部分三管防控國際病人安全目標(biāo)（JCI)目標(biāo)1：正確識別患者目標(biāo)2：改進(jìn)有效的溝通目標(biāo)3：改善高警示用藥的安全性目標(biāo)4：確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確目標(biāo)5：減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)6：減少患者跌倒所致傷害的風(fēng)險(xiǎn)三管防控衛(wèi)生部患者十大安全目標(biāo)1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份的準(zhǔn)確性。

2、提高用藥安全。

3、建立于完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

4、建立臨床實(shí)驗(yàn)室?！拔＜敝怠眻?bào)告制度。5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者，手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤。

6、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的要求。7、防止與減少患者跌倒事件發(fā)生。8、防范與減少患者褥瘡發(fā)生。9、鼓勵主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。10、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

三管防控院感科評審要點(diǎn)1、建立醫(yī)院感染管理委員會。2、有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。3、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的監(jiān)測。4、有醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)按。5、執(zhí)行手衛(wèi)生安全，實(shí)施依從性監(jiān)管。6、有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序。7、有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。8、制定全院與不同部門消毒及隔離制度。9、有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，開展監(jiān)測工作并記錄。10、按照衛(wèi)生部門行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息。三管防控醫(yī)院感染主要內(nèi)容導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防與控制呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制

三管防控導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）概念：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。三管防控CRBSI發(fā)并機(jī)制穿刺部位皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部感染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液器污染三管防控CRBSI感染來源插管部位皮膚導(dǎo)管接頭其他感染灶的血行播撒污染的靜脈輸液三管防控CRBSI的影響因素微生物因素病人因素（年齡、基礎(chǔ)病、免疫功能）血管內(nèi)導(dǎo)管的情況：導(dǎo)管類行、插管部位醫(yī)療操作情況導(dǎo)管留置時(shí)間置管部位皮膚定植情況三管防控血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡介（1）導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長度備注外周靜脈導(dǎo)管通常在前臂和手部靜脈＜3inches長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染外周動脈導(dǎo)管通常做橈動脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動脈＜3inches發(fā)生感染危險(xiǎn)的小，很少引起血流感染中長外周靜脈導(dǎo)管從肘窩處穿刺進(jìn)入貴要靜脈、頭靜脈，導(dǎo)管不進(jìn)入中心靜脈3～8inches某些材質(zhì)的導(dǎo)管可引起假過敏性反應(yīng)。引起靜脈炎的危險(xiǎn)比外周靜脈導(dǎo)管小非隧道式中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈)≥8cm大多數(shù)CRBSI與此類導(dǎo)管相關(guān)，占全部CRBI的90%肺動脈導(dǎo)管Teflon（聚四氟乙烯）導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）插入≥30cm通常使用肝素封管，血流感染發(fā)生率與CVCS相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插入時(shí)感染發(fā)生率低三管防控導(dǎo)管放置部位（2）導(dǎo)管放置部位：股iv＞頸內(nèi)iv＞

鎖骨下iv；三管防控醫(yī)療操作情況

置管前（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。（2）嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。（5）采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求(＞15cm三次)。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。三管防控最大無菌化三管防控鎖骨下靜脈穿刺三管防控醫(yī)療操作情況

置管后（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋（2）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。（5）告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。三管防控醫(yī)療操作情況

置管后（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成（7）嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。（9）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。三管防控醫(yī)療操作情況

置管后（10）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。（11）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換（不能用導(dǎo)絲），特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。三管防控導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定輸注裝置的更換對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次。輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管。根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚時(shí)應(yīng)每6或12小時(shí)更換輸液瓶時(shí)更換輸液管。三管防控CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列三條之一即可診斷

1、靜脈穿刺部位有農(nóng)液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）。2、沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。3、經(jīng)血管介入操作，發(fā)熱＞38°C,局部有壓痛,無其他原因可解釋.三管防控CRBSI疑似病人帶有中心靜脈導(dǎo)管的病人出現(xiàn)不能用其他原因解釋的毒性征象:發(fā)熱:突然發(fā)熱,熱型改變,＞38°C寒戰(zhàn)血壓下降三管防控CRBSI病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

保留導(dǎo)管導(dǎo)管外周靜脈條件判斷結(jié)果+

+

CRBSI可能

+

+

導(dǎo)管較外周報(bào)陽快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌數(shù)較外周高5倍CRBSI+-不確定--非CRBSI三管防控CRBSI病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

不保留導(dǎo)管導(dǎo)管尖端外周靜脈I外周靜脈II判斷結(jié)果+++CRBSI可能

+

+

-CRBSI可能-

+

-金葡菌/念珠菌排除其他證據(jù)CRBSI可能

-

+

-

+

-

-管腔定植菌

-

-

-非CRBSI三管防控導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的定義

定義：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48

小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。分類：上尿路感染腎盂腎炎下尿路感染膀胱炎三管防控診斷路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。

三管防控病原學(xué)診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：

（一）清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。

(二)恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。

（三）新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。

（四）經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)檢查或影像學(xué)檢查、有尿路感染證據(jù)的。三管防控病原學(xué)診斷（四）經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的。

患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無癥狀性菌尿癥。

三管防控導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素患者方面：患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、免疫力和其他健康狀況等。導(dǎo)尿管置入與維護(hù)方面：導(dǎo)尿管留置時(shí)間、導(dǎo)尿管置入方法、導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量和抗菌藥物臨床使用等。三管防控預(yù)防與控制措施

置管前1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。2、仔細(xì)檢查導(dǎo)尿所用物品（消毒劑和無菌導(dǎo)尿包），如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。3、根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇大小合適、材質(zhì)優(yōu)良的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷。4、對留置導(dǎo)尿管的患者，采用密閉式引流裝置三管防控預(yù)防與控制措施

置管前5、告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。6、要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，真洗手后，戴無菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則，正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。7、導(dǎo)尿管插入過程中，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。三管防控預(yù)防與控制措施

置管前（消毒方法）男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口，陰莖頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。使用合適的消毒劑棉球充分消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，防止污染。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。三管防控預(yù)防與控制措施

置管后1、不常規(guī)有抗菌藥物沖洗、灌注。2、每日清潔或沖洗尿道口。

3、導(dǎo)尿管的固定保護(hù)。4、不易頻繁更換。5、保持密閉性。持續(xù)封閉的尿液引流系統(tǒng)是感染控制的基石三管防控預(yù)防與控制措施

置管后6、每日評估7、感染時(shí)更換、送檢。8、手衛(wèi)生。9、長期留置、拔管前訓(xùn)練。拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。10、正確留置尿標(biāo)本。留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。三管防控呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，簡稱VAP）概念：氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣48小時(shí)后或撤機(jī)48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)新的肺實(shí)質(zhì)感染。早發(fā)VAP——機(jī)械通氣開始后5天內(nèi)發(fā)生的VAP，多為敏感菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，革蘭氏陰性桿菌（變形桿菌、埃希氏大腸桿菌、克雷白桿菌）晚發(fā)VAP——機(jī)械通氣5天后發(fā)生的VAP，很可能是MDR所致，包括銅綠假單孢菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷白桿菌、鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬等。嗜肺軍團(tuán)菌及真菌。三管防控發(fā)病機(jī)制VAP發(fā)病涉及兩個(gè)環(huán)節(jié)，即病原菌的誤吸經(jīng)空氣或血源性感染。上呼吸道和胃內(nèi)定植細(xì)菌誤吸吸入含有細(xì)菌微粒。血性感染由周圍臟器直接感染而來氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被摸形成三管防控VAP的發(fā)病機(jī)制

原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸氣道防御機(jī)制受損機(jī)體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播呼吸機(jī)管道的污染三管防控診斷判斷是否存在感染病史（機(jī)械通氣48小時(shí)，有危險(xiǎn)因素、體格檢查及X線片）明確感染的病原微生物三管防控臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件：胸片出現(xiàn)新的侵潤影同時(shí)滿足以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：發(fā)熱

WBC升高/降低膿性痰微生物血診斷：培養(yǎng)和藥敏三管防控危險(xiǎn)因素VAP的危險(xiǎn)因素主要包括宿主因素和干預(yù)因素90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；本次住院＞5d；所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高發(fā)；存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制劑治療三管防控預(yù)防原則減少口咽部/上消