腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床指南

腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床指南1.2006-9中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì)公布指南2.指南定義:按照循征醫(yī)學(xué)原則,以當(dāng)前最佳證據(jù)為依據(jù),按照系統(tǒng)和規(guī)范方法,在多學(xué)科專(zhuān)家、臨床醫(yī)師和護(hù)理人員合作下制定的共識(shí)。3.指南為參考性的。推薦意見(jiàn)分級(jí)推薦意見(jiàn)證據(jù)級(jí)別描述A1a基于RCTs的SR(有同質(zhì)性)1b單個(gè)多中心RCT研究1c"全或無(wú)"證據(jù)(有治療以前所有患者全都死亡、治療后有患者能存活,或者有治療前一些患者死亡、治療以后無(wú)患者死亡證據(jù)B2a基于隊(duì)列研究的SR（有同質(zhì)性）2b單個(gè)隊(duì)列研究（包括低質(zhì)量RCT，如《80%隨訪）3a基于病例對(duì)照研究的SR3b單個(gè)病例對(duì)照研究C4病例報(bào)道D5專(zhuān)家意見(jiàn)或評(píng)論住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查指南-推薦意見(jiàn)

1NRS2002采用評(píng)分的方法的優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便易行、醫(yī)患有溝通，有臨床RCT的支持。（A）2在臨床上，醫(yī)生/營(yíng)養(yǎng)師/護(hù)士都可以進(jìn)行操作，目前是有關(guān)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具。（A）成人營(yíng)養(yǎng)素需要量

-推薦意見(jiàn)1確定營(yíng)養(yǎng)素需要量應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，制定合理化配方。（B）2大部分住院病人實(shí)際能量消耗通常低于經(jīng)典的方程式或教科書(shū)上的公式推算出來(lái)的值。（D）3在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期，不主張采用高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持獲得正氮平衡或氮平衡。（C）4允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局。（A）成人營(yíng)養(yǎng)素需要量

-推薦意見(jiàn)5水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需。（A）6無(wú)論腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者，都需要監(jiān)測(cè)出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。（A）7重癥疾病狀態(tài)下是否需要增加維生素與微量元素的供給量，目前無(wú)確定性結(jié)論。在合理用藥的前提下，可依據(jù)FDA推薦劑量，根據(jù)醫(yī)生的判斷，結(jié)合患者需求，調(diào)整部分維生素的應(yīng)用劑量。（D）腸外營(yíng)養(yǎng)素

**營(yíng)養(yǎng)支持輸注系統(tǒng)一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑-推薦意見(jiàn)1鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間少于2w~3w的患者；管飼時(shí)，頭部抬高30°~45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（C）2接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。（C）3當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過(guò)放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（B）4非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2w~3w的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如嚴(yán)重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑。（C）二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵-推薦意見(jiàn)1對(duì)危重癥患者（如短腸綜合征、IBD、部分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等）、重大手術(shù)后患者在剛開(kāi)始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。（C）2對(duì)接受2~3周及以上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、或長(zhǎng)期（6個(gè)月或更長(zhǎng)）采用PEG進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注。（A）3血糖波動(dòng)較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥）推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。（A）4對(duì)老年臥床患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。（D）5對(duì)輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的“速度”較為敏感的患者。（D）6下述情況均推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液粘度較高（如高能量密度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液），進(jìn)行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時(shí)，需要嚴(yán)格控制輸注速度時(shí)，輸注大劑量、高滲透壓的營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（D）三、腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑-推薦意見(jiàn)1經(jīng)周?chē)o脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營(yíng)養(yǎng)配方全合一溶液，但不建議連續(xù)輸注時(shí)間超過(guò)10~14天。（C）2如果經(jīng)周?chē)o脈輸入出現(xiàn)三次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應(yīng)采用CVC或PICC置管。（D）3PN支持時(shí)間預(yù)計(jì)>10~14天，建議采用CVC或PICC置管。（B）4成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹(jǐn)慎決定置管方式。（C）5兒科患者長(zhǎng)期輸液推薦選用PICC置管。（A）6若單純以腸外營(yíng)養(yǎng)輸注為目的，通常不采用輸液港輸注。（D）7成人患者周?chē)o脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。（C）8PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，對(duì)接受乳房切除術(shù)和/或掖窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢，應(yīng)盡可能避免。（C）9CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。（B）10超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率顯著高于體表標(biāo)志法，而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法。（A）11中心靜脈置管后（包括PICC）應(yīng)常規(guī)行影象學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外。（A）12PICC導(dǎo)管尖端必須位于腔靜脈內(nèi)。（A）13中心靜脈置管須嚴(yán)格按無(wú)菌操作規(guī)范進(jìn)行。（B）14穿刺局部消毒2%洗必泰優(yōu)于10%聚維酮碘。（A）15紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）16如果穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。（C）17敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時(shí)更換。（C）18不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞亞聚氨酯敷料。（B）19小劑量肝素可能有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。（A）20頭端剪口與側(cè)向瓣膜PICC導(dǎo)管相比，對(duì)預(yù)防血栓發(fā)生無(wú)影響。（A）21PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行。（B）22長(zhǎng)期PN建議選用硅膠、亞聚氨酯材料。（C）23CVC和PICC的體內(nèi)最長(zhǎng)保留時(shí)間尚無(wú)明確規(guī)定。但應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對(duì)穿刺部位進(jìn)行檢測(cè)，懷疑導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。（C）**疾病營(yíng)養(yǎng)支持一、術(shù)后糖電解質(zhì)輸液-推薦意見(jiàn)二、圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)-推薦意見(jiàn)1圍手術(shù)期有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：NRS2002(ESPEN)作為評(píng)估是否存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的工具，圍手術(shù)期患者按照NRS2002評(píng)分大于或等于3分即有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，給予進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持（A）。2圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5~10天無(wú)法經(jīng)口攝食達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的患者，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持（A）。3中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，術(shù)前給予7~10天的營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后TPN支持：術(shù)前接受TPN支持者；有顯著營(yíng)養(yǎng)不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未給予營(yíng)養(yǎng)支持者；任何手術(shù)或發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥估計(jì)1周或1周以上不能正常進(jìn)食者（A）。4圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營(yíng)養(yǎng)素：谷氨酰胺（Gln）(A)。5圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，尤其是危重癥患者可添加特殊營(yíng)養(yǎng)素：ω-3脂肪酸（A）。6大多數(shù)無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后接受單純的糖電解質(zhì)輸液治療已經(jīng)足夠。無(wú)需給予營(yíng)養(yǎng)支持。（A）7營(yíng)養(yǎng)支持非急診處理措施，應(yīng)該在病人生命體征平穩(wěn)后按適應(yīng)證規(guī)范和使用規(guī)范進(jìn)行（A）。8有不可逆腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)該使用腸外營(yíng)養(yǎng)支持（A）。圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1不常規(guī)推薦在無(wú)胃癱的擇期手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前12小時(shí)禁食。（A）2嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者，大手術(shù)前應(yīng)給予10~14天的營(yíng)養(yǎng)支持。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是指至少有以下一項(xiàng)（A）：6個(gè)月內(nèi)體重下降>10%~15%；體重指數(shù)(BMI)<18.5Kg/m2；主觀全面評(píng)定法（SubjectiveGlobalAssessment,SGA）為C級(jí)；血清白蛋白<30g/L(沒(méi)有肝腎功能障礙的證據(jù))。3以下患者應(yīng)盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持（盡可能通過(guò)腸內(nèi)途徑）：預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間大于7天；預(yù)計(jì)10天以上經(jīng)口攝入量無(wú)法達(dá)到推薦攝入量的60%以上。（D）4對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足能量需要（<60%的熱量需要）時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。（D）5圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥：腸梗阻，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，腸缺血。（A）6術(shù)前鼓勵(lì)那些不能從正常飲食中滿足能量需要的患者接受口服營(yíng)養(yǎng)支持，在住院之前就可以開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。沒(méi)有特殊的誤吸風(fēng)險(xiǎn)及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食。（A）7手術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始正常食物攝入或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始經(jīng)口攝入清淡流食，包括清水。（A）8對(duì)不能早期進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)支持的患者，應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，特別是以下患者：

·因?yàn)槟[瘤接受了大型的頭頸部和胃腸道手術(shù)。（A）

·嚴(yán)重創(chuàng)傷。（A）

·手術(shù)時(shí)就有明顯的營(yíng)養(yǎng)不良。（A）

·大于10天不能經(jīng)口攝入足夠的（>60%）營(yíng)養(yǎng)。（D）在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)需要的患者進(jìn)行管飼營(yíng)養(yǎng)。（A）由于腸道耐受力有限，管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦采用輸注泵以較低的滴速（10~20ml/h）開(kāi)始，可能需要5~7天才能達(dá)到目標(biāo)攝入量。（D）9對(duì)圍手術(shù)期接受了營(yíng)養(yǎng)支持的患者，在住院期間常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的再評(píng)估，如果需要的話，出院后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持。（D）10在所有接受腹部手術(shù)的患者的管飼營(yíng)養(yǎng)裝置中，推薦放置較細(xì)的空腸造瘺管或鼻空腸管。（A）近端胃腸道吻合術(shù)后患者，可通過(guò)頂端位于吻合口遠(yuǎn)端的營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（B）長(zhǎng)期（大于4周）管飼營(yíng)養(yǎng)患者（如嚴(yán)重頭部外傷），可考慮放置經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（如PEG）。(D)11標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白配方適用于大部分患者。（D）12對(duì)以下患者可考慮在圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：（A）

·因?yàn)槟[瘤接受大型的頸部手術(shù)（喉切除術(shù)，咽部分切除術(shù)）；

·接受大型的腹部腫瘤手術(shù)（食管切除術(shù)，胃切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)）13不推薦將含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重癥患者。（A）四、危重病1危重病患者，營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定--包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行。（A）2危重病患者APACHEII>10存在重度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持。（A）3早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結(jié)局。（A）危重病患者在入ICU后24~72小時(shí)開(kāi)始。（C）4只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。(A)5經(jīng)胃腸道不能到達(dá)營(yíng)養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A）6存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動(dòng)力藥物（胃復(fù)安等）改善胃腸道動(dòng)力。（C）7危重病患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持原則（20kcal/kg·d~25kcal/kg·d）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)增加（25kcal/kg·d~30kcal/kg·d）。（D）六、短腸綜合征與胃腸道瘺NRS20022002年ESPEN大會(huì)上推出用于成年住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS,NutritionalRiskScreening).核心問(wèn)題

1原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度

2近期內(nèi)體重變化

3近一周飲食攝入量的變化

4體質(zhì)指數(shù)

5年齡BMI(Bodymassindex)體質(zhì)指數(shù)BMI=體重(Kg)÷身高(m)÷身高(m)18.5～23正常23—26為輕度肥胖26—30為中度肥胖30以上為重度肥胖靜脈輸液港靜脈輸液港是一種較新的輸液管路技術(shù)，簡(jiǎn)稱輸液港，是一種全植入的、埋植于人體內(nèi)的閉合輸液系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括一條中央靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管末端連接一種裝置稱為穿刺座。利用小手術(shù)方法將導(dǎo)管經(jīng)皮下穿刺置于人體大靜脈中，如鎖骨下靜脈、上腔靜脈，部分導(dǎo)管埋藏在皮下組織，將另一端的穿刺座留置在胸壁皮下組織中并縫合固定，手術(shù)后