患者出院指導與隨訪工作管理制度

患者出院指導與隨訪工作管理制度Ⅰ目的為積極推行醫(yī)院一體化醫(yī)療服務模式，將醫(yī)療服務延伸至院后和家庭，使住院患者的院外康復和繼續(xù)治療能得到科學、專業(yè)、便捷的技術服務和指導。Ⅱ范圍適用于全院醫(yī)師、護士。Ⅲ制度一、患者出院指導管理制度（一）患者出院應由主治醫(yī)師以上，包括主治醫(yī)師，在評估患者健康狀況、治療狀況、家庭支撐能力及當地衛(wèi)生資源等基礎上，按照本科的具體要求決定。主管醫(yī)師在評估患者需求的基礎上，根據患者的需要制定相應的出院計劃。如果患者有特殊治療需求，應及早制定出院計劃，必要時鼓勵患者及家屬一起參與。（二）制定出院計劃后，主管醫(yī)師應提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時間、出院帶藥、適合的交通工具、出院后去向等。（三）醫(yī)師、護士應根據病情為出院患者提供必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。（四）醫(yī)師應依據患者需要，開具診斷證明、出院證明等醫(yī)療文書。（五）患者出院當天，醫(yī)師下達出院醫(yī)囑，并與護士協(xié)調出院過程，聯(lián)系提供必需的服務，根據患者病情幫助其選擇合適的交通工具，讓患者安全出院。（六）病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應加強勸阻，充分說明繼續(xù)治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應報請副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準，由患者或其委托代理人簽署相關知情同意文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況。（七）醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應積極勸導患者，必要時報告醫(yī)務科、保衛(wèi)科和患者所在單位或有關部門共同協(xié)助做好出院工作。二、隨訪工作管理制度（一）所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍。（二）隨訪方式包括電話隨訪、電子郵件、信訪和上門隨診等，隨訪的內容包括：了解患者出院后的治療效果、病情變化和回復情況，指導患者如何用藥、如何康復、如何回院復診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術性指導。（三）隨訪時間應根據患者病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復雜和危重的患者出院后應隨時隨訪，一般需長期治療的慢性患者或疾病恢復慢的患者出院2~4周內應隨訪一次，此后根據病情需要進行隨訪。（四）負責隨訪醫(yī)務人員由相關科室的科主任、護士長和患者住院期間的主管醫(yī)師、責任護士負責，第一責任人為主管醫(yī)師，根據隨訪情況決定是否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪。（五）