醫(yī)院培訓(xùn)課件：《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及措施》

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的

預(yù)防及措施

VAPVAP的定義與流行病學(xué)

VAP的發(fā)病機(jī)制VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)VAP的預(yù)防措施

VAP的定義

VAP：是醫(yī)院獲得性肺炎中最常見和最重要的類型，是機(jī)械通氣治療最常見的并發(fā)癥之一。氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染發(fā)生率是普通病人的6-21倍，每插管一天，發(fā)生機(jī)率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。

VAP分類

分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時(shí)間機(jī)械通氣≤4d機(jī)械通氣≥5d致病菌敏感菌(MRSA,肺炎鏈球菌等）MDR/XDR/PDR（MRSA、MDR-PA、MDR-AB)預(yù)后總體預(yù)后好病死率增加

流行病學(xué)

機(jī)械通?氣時(shí)間延長(zhǎng)5.4～14.5dICU留治時(shí)間延長(zhǎng)6.1～17.6d住院時(shí)間延長(zhǎng)11～12.5d

美國(guó)：第二位的院內(nèi)感染經(jīng)濟(jì)損失4000美元/每次住流行病學(xué)VAP國(guó)外我國(guó)發(fā)病率6~52%4.7~55.8%病死率14~50%19.4~51.6%

VAP發(fā)病機(jī)制

兩個(gè)基本致病因素：1、細(xì)菌在呼吸道和消化道的定植2、細(xì)菌侵入下呼吸道感染途徑:主要三種途徑1、吸入上呼吸道的菌群2、來自不恰當(dāng)?shù)暮粑委煟红F化、氣管插管、氣管切開、人工吸痰3、細(xì)菌的血行播散：化膿性靜脈炎、心內(nèi)膜炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、腸道細(xì)菌移位氣道防御機(jī)制受損上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸呼吸機(jī)管路的污染醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播抗酸劑的濫用胃十二指腸定值菌逆行與移位機(jī)體免疫力下降正常的防御機(jī)制受損昏迷神經(jīng)損傷肺水腫ARDS酸中毒開放人工氣道氣道干燥藥物中毒上呼吸道菌群口咽部、上呼吸道G-菌肺內(nèi)致病菌株的的分布1、機(jī)械通氣并發(fā)的VAP的致病因素仍以細(xì)菌尤其是革蘭陰性桿菌為主，銅綠假單胞菌仍居感染的首位;2、但鮑蔓不動(dòng)桿菌等感染率有增加趨勢(shì),其原因;(1大量廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，敏感致病菌被消滅,而耐藥較強(qiáng)的鮑曼不動(dòng)桿菌存活下來;(2)鮑曼不動(dòng)桿菌95%產(chǎn)生頭孢菌素酶,造成對(duì)頭孢菌素的廣泛耐藥。

通氣的指佂1.心跳、呼吸驟?；蛞庾R(shí)障礙。2.呼吸嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35-40次/分<6-8次/分，呼吸節(jié)異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?。3.血?dú)夥治鎏崾?嚴(yán)重通氣和（或）氧合障礙：PaO2<50mmHg、

尤其是充分氧療后仍<50mmHg;PaCO2進(jìn)行性升高，PH值動(dòng)態(tài)下降。

易發(fā)VAP的高危人群慢性阻塞性肺疾病燒傷神各外科疾病急性呼吸窘迫綜合征誤吸綜合征再次插管接受麻痹性藥物腸道營(yíng)養(yǎng)治療

VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1.使用呼吸機(jī)48h后或撤離呼吸機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細(xì)菌。2.外周血白細(xì)胞總數(shù)升高或較原先增加25%。3.肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高。

4.X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的侵潤(rùn)病灶。

5.氣管吸出物定量培養(yǎng)陽(yáng)性,菌落計(jì)數(shù)大于10(6次方)/ml，若痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本,則必須低倍鏡視野下白細(xì)胞大于25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)。

VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1.使用呼吸機(jī)48h后或撤離呼吸機(jī)拔管48h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱,體溫>38℃或<36℃膿性痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細(xì)菌。2.外周血白細(xì)胞總數(shù)升高或較原先增加25%（外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L）3.肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高。

4.X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的侵潤(rùn)病灶。

5.氣管吸出物定量培養(yǎng)陽(yáng)性,菌落計(jì)數(shù)大于106/ml，若痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本，則必須低倍鏡視野下白細(xì)胞大于25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)。

需除外肺出?、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病臨床肺部感染嚴(yán)重性評(píng)分：水水水水

VAP發(fā)生的相關(guān)因素1.口咽部及胃內(nèi)容物的誤吸在氣管導(dǎo)管的氣囊上方分泌物的堆積是誤吸物的來源,并可引起VAP,由于氣道的持續(xù)開放，聚集在口咽部的分泌物順著插管進(jìn)入聲門，在氣管導(dǎo)管周圍淤積、下漏，引起隱匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染機(jī)會(huì)。胃管的插入，消弱了食管對(duì)反流胃內(nèi)容物的清除功能；鎮(zhèn)靜劑的使用也容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流和誤吸。健康人胃液PH＜2，基本處于無菌狀態(tài)。機(jī)械通氣患者易發(fā)生消化道出血和應(yīng)激性潰瘍，當(dāng)PH升高，＞4時(shí)，病原微生物則在胃內(nèi)大量繁殖。

VAP發(fā)生的相關(guān)因素2.免疫功能降低氣管切開及切管插管等人工建立，導(dǎo)致呼吸道防御機(jī)制受損、機(jī)體免疫力下降，細(xì)菌易進(jìn)入呼吸道，其管道本身還可成為細(xì)菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。3.體位的影響仰臥位易造成胃內(nèi)容物反流，仰臥位時(shí)，即使是健康人誤吸都十分常見。有研究顯示仰臥位是機(jī)械通氣患者發(fā)VAP一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。平臥位及保持長(zhǎng)時(shí)間平臥位是引起誤吸最危險(xiǎn)的因素，發(fā)病率最高者為鼻飼且平臥位的患者?；颊哐雠P位增加了細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險(xiǎn)性。

VAP發(fā)生的相關(guān)因素4.呼吸機(jī)管路的污染(1)、呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要場(chǎng)所，呼吸機(jī)管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的細(xì)菌庫(kù)，細(xì)菌常在此生長(zhǎng)繁殖。(2)、冷凝液反流到霧化罐，可使?jié)窕暮鷼怏w吸至下呼吸道貨患者移動(dòng)體位時(shí)含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。(3)、如果呼吸管路的清潔消毒方法不當(dāng)，易造成呼吸機(jī)管路污染與VAP發(fā)生之間的惡性循環(huán)。VAP發(fā)生的相關(guān)因素5.病房空氣消毒不徹底醫(yī)務(wù)人員不能嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作,人員流動(dòng)沒有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成為感染源。6.手污染由于醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成VAP約占30%，特別是機(jī)械通氣患者需不斷吸痰,醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進(jìn)入下呼吸道引起VAP，尤其是多個(gè)患者吸痰如果不加以注意,易造成相互間的交叉感染。

VAP的預(yù)防措施1.ICU的管理(1)、ICU的患者進(jìn)行侵入性的操作較多。應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新、濕潤(rùn),有條件的地方可實(shí)行層流凈化,室溫保持在22℃左右,相對(duì)濕度50%～60%。(2)、每月進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè),ICU空氣菌落<200cfu/m3，物體表面<5cfu/cm2。(3)、對(duì)耐甲氧西林金葡菌、銅綠假單胞菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌的患者或帶菌者應(yīng)相對(duì)隔離。

VAP的預(yù)防措施

2.提高醫(yī)護(hù)人員的防范意識(shí),加強(qiáng)無菌操作(1)、ICU應(yīng)嚴(yán)格限制人員流動(dòng),實(shí)行無陪護(hù)制度。進(jìn)入ICU人員應(yīng)更衣?lián)Q鞋,戴口罩和工作帽,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。(2)、洗手是預(yù)防VAP最簡(jiǎn)單、最有效的措施,必須強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員在各項(xiàng)檢查和操作,前后采用“七部洗手法”認(rèn)真洗手,減少手的帶菌率,防止患者間的交叉感染。(3)、醫(yī)護(hù)人員的手部、患者的皮膚以及ICU環(huán)境可能成為某些抗生素耐藥菌株的污染源,所以當(dāng)直接接觸患者時(shí)應(yīng)佩戴一次性手套。

VAP的預(yù)防措施3.呼吸道管理(1)氣管導(dǎo)管套囊的管理。導(dǎo)管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固,同時(shí)達(dá)到合理密閉。而合理的密閉可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管,減少VAP的發(fā)生并保證機(jī)械通氣時(shí)不漏氣。氣囊內(nèi)氣量一般注入5ml左右,以輔助或控制呼吸時(shí)不漏氣,氣囊內(nèi)壓力一般為2.7～4.0kPa。漏氣或充氣不夠均可致通氣不足,若套囊過度充氣,時(shí)間過長(zhǎng),氣管黏膜會(huì)出現(xiàn)缺血壞死,繼發(fā)感染。氣管插管患者口咽部的分泌物能沿著氣管插管的外壁通過聲門,到達(dá)氣管插管的上方,并聚集成一糊狀物,稱為“黏液糊”,是病原菌較好的繁殖地?？上瘸浞治谘什糠置谖?減少經(jīng)氣囊旁側(cè)流入肺部,再用聲門下吸引導(dǎo)管直接吸出氣囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的產(chǎn)生,減少誤吸,從而減少VAP的發(fā)生。

VAP的預(yù)防措施(2)呼吸機(jī)管路的管理。呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部位。呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水為污染物,使用中冷凝水集液瓶應(yīng)置于管路最低位置,應(yīng)及時(shí)清除。在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應(yīng)戴手套,之后更換手套并消毒手。有研究表明,呼吸機(jī)管路7d更換1次,能有效降低VAP的發(fā)生率,降低醫(yī)療費(fèi)用。濕化罐、霧化器內(nèi)裝液體應(yīng)每24h全部?jī)A倒更換滅菌用水,用后終末消毒。(3)機(jī)械通氣病人的細(xì)菌監(jiān)控。院內(nèi)感染科的專職人員,定期對(duì)使用中的呼吸機(jī)管路系統(tǒng)各關(guān)鍵部位進(jìn)行物體表面細(xì)菌監(jiān)測(cè),掌握管路系統(tǒng)污染狀況及病原菌的變化。對(duì)患者的痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),為臨床提供控制感染的可靠資料,有利于制定合理的預(yù)防治療方案。

VAP的預(yù)防措施(4)有效吸痰有效吸痰是保持呼吸道通暢,確保機(jī)械通氣效果的關(guān)鍵。在臨床實(shí)踐中,若聽到患者有痰鳴音、呼吸機(jī)顯示氣道壓力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脈搏血氧飽和度突然下降時(shí)應(yīng)立即吸痰。根據(jù)患者需要適時(shí)吸痰,可減少吸痰次數(shù),從而減少對(duì)患者的機(jī)械性刺激,使機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的機(jī)會(huì)降低。嚴(yán)格無菌操作，每次吸痰時(shí)間不超過15s,吸痰前后可加大吸氧濃度甚至純氧,并注意觀察生命體征。(5)呼吸道濕化加強(qiáng)呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一。濕化可使痰液稀釋,易于咳出,氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道,肺部感染也隨著氣道濕化的降低而增高，良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分，維持支氣管上皮細(xì)胞的生理功能,促進(jìn)正常的纖毛運(yùn)動(dòng),在一定程度上起到預(yù)防肺部感染的作用。

VAP的預(yù)防措施4.體位的護(hù)理體位護(hù)理是臨床工作中一個(gè)重要組成部分。為有效預(yù)防VAP的發(fā)生,將床頭抬高30°-45°。在實(shí)際臨床護(hù)理工作中根據(jù)患者病情盡可能采取半臥位,以增加患者舒適度;有利于食物靠動(dòng)力作用通過幽門進(jìn)入小腸,減少胃內(nèi)容物潴留;有利于胃內(nèi)容物排空和食物消化,可有效減少或避免反流與誤吸。5.營(yíng)養(yǎng)及飲食的護(hù)理(1)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),提高免疫力,加強(qiáng)危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療,及時(shí)糾正水和電解質(zhì)、酸堿失衡。應(yīng)用各種免疫調(diào)節(jié)劑和免疫增強(qiáng)劑,加強(qiáng)心、肺慢性疾病的治療和康復(fù)。保護(hù)主要臟器的功能等均可能減少VAP的發(fā)生。(2)、鼻飼時(shí)，宜選擇管腔小而不易阻塞的胃管,每次鼻飼前應(yīng)先吸痰并取半臥位,檢查胃內(nèi)有無潴留,如胃殘留物過多或腹部腸鳴音消失者應(yīng)暫停鼻飼,鼻飼后30min內(nèi)不宜翻身、叩背、吸痰等。(3)、若患者突然出現(xiàn)呼吸道分泌物增多時(shí),應(yīng)警惕有無胃內(nèi)容物反流誤吸。

VAP的預(yù)防措施6.口腔護(hù)理(1)、口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖迅速,應(yīng)保持清潔,以減少細(xì)菌數(shù),防止其向下移行而發(fā)生VAP。有效的口腔清潔通過改變微生物在口腔中的接觸頻率,減少細(xì)菌數(shù)量來維持口腔的防御體系。(2)、口腔護(hù)理液的選擇主要依據(jù)口腔pH值,pH>7時(shí)可選用2%～3%硼酸溶液;

(3)、PH<7時(shí)可選用碳酸氫鈉溶液;pH中性時(shí)選用1%～3%過氧化氫溶液或生理鹽水。一般不主張常規(guī)使用抗生素涂口腔,以防口腔內(nèi)耐藥菌株的產(chǎn)生。7.適時(shí)去除有創(chuàng)性裝置和器具

盡量縮短通氣時(shí)間,如有可能應(yīng)盡早拔除氣管導(dǎo)管,減少細(xì)菌在生物膜內(nèi)定殖,降低VAP的發(fā)生。

VAP的預(yù)防措施8.心理行為干預(yù)(1)、按照現(xiàn)代護(hù)理觀念,創(chuàng)造安全舒適的治療環(huán)境,使患者處于一個(gè)和諧、被尊重的治療氛圍中是非常重要的。(2)、房間的設(shè)置、溫濕度、光線、聲音、床單位、各種管道、電極片等可對(duì)患者造成不良刺激,通過有效的護(hù)理手段消除或減輕這些不良刺激,有利于患者對(duì)環(huán)境的適應(yīng)。(3)、有資料表明,81%的患者感覺不能說話是非常痛苦的。因此,建立新的護(hù)患溝通方式是十分必要的。護(hù)士應(yīng)教會(huì)患者用手勢(shì)、表情或簡(jiǎn)單的點(diǎn)頭、搖頭等表達(dá)問題,對(duì)有一定文化、手能活動(dòng)的患者,書寫是一種十分有效的交流方法,能提供重要的病情信息。護(hù)