【鐵路機(jī)務(wù)安全生產(chǎn)典型案例探析 10000字（論文）】

鐵路機(jī)務(wù)安全生產(chǎn)典型案例分析摘要鐵路是我國(guó)非常重要的交通基礎(chǔ)設(shè)施，因?yàn)檫\(yùn)載量大，而且速度快，受到了人們的普遍歡迎。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，鐵路行業(yè)高速發(fā)展，但由于諸多因素的影響，近年來(lái)，我國(guó)鐵路系統(tǒng)的安全事故時(shí)有發(fā)生，對(duì)鐵路事業(yè)的發(fā)展造成了一定的影響，而機(jī)務(wù)生產(chǎn)是否安全直接關(guān)系到鐵路事業(yè)的發(fā)展水平，對(duì)此，本文將以成都鐵路局為例，分析近幾年來(lái)成都鐵路局發(fā)生的鐵路機(jī)務(wù)安全生產(chǎn)典型案例，對(duì)事故的原因進(jìn)行分析，并研究鐵路行車安全的影響因素，最后結(jié)合鐵路機(jī)務(wù)生產(chǎn)的實(shí)際，提出了幾點(diǎn)切實(shí)可行的促進(jìn)鐵路機(jī)務(wù)安全生產(chǎn)的建議，有利于進(jìn)一步提升鐵路行車的安全水平，促進(jìn)鐵路事業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展。關(guān)鍵詞：鐵路；行車安全；安全生產(chǎn)目錄摘要 1第1章引言 2第2章成都鐵路局簡(jiǎn)介 2第3章鐵路機(jī)務(wù)生產(chǎn)典型案例分析 33.1接發(fā)列車事故案例分析 33.2調(diào)車作業(yè)事故案例分析 43.3施工作業(yè)事故案例分析 53.4設(shè)備質(zhì)量安全事故案例分析 73.5員工失誤事故案例分析 8第4章影響鐵路機(jī)車安全生產(chǎn)的因素 94.1外部環(huán)境因素 94.2設(shè)備故障 94.3工作人員人為失誤 10第5章加強(qiáng)鐵路機(jī)務(wù)安全生產(chǎn)的對(duì)策 105.1貫徹落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)管理 105.2加強(qiáng)鐵路職工專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng) 115.3提升鐵路運(yùn)輸設(shè)備質(zhì)量 125.4健全基本安全制度 125.5構(gòu)建安全保障體系 12結(jié)論 13參考文獻(xiàn) 13第1章引言鐵路運(yùn)輸部門是結(jié)構(gòu)復(fù)雜、規(guī)模異常龐大、指揮集中、功能綜合和運(yùn)輸組織統(tǒng)一等特點(diǎn)的傳統(tǒng)型企業(yè)。隨著我國(guó)不斷全面提速鐵路干線，安全問題又將再次受到全路工作人員的重視。在鐵路運(yùn)輸系統(tǒng)中由于某一些環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)，就會(huì)引起列車不能正常準(zhǔn)時(shí)運(yùn)行，更嚴(yán)重將導(dǎo)致人員傷亡事故的發(fā)生，這將嚴(yán)重影響國(guó)民經(jīng)濟(jì)以及人們生活質(zhì)量和生命財(cái)產(chǎn)的安全。據(jù)統(tǒng)計(jì)2015年底全國(guó)鐵路線路有10萬(wàn)公里，占世界鐵路6%，線路排世界第三但運(yùn)輸周轉(zhuǎn)量排第一名，運(yùn)輸工作量達(dá)到世界平均水平的4倍。世界鐵路25%的客貨量由我國(guó)鐵路運(yùn)輸，任務(wù)大，難免故多。如2008年4月28日，由北京發(fā)車的T195次列車在駛向青島的途中與5034次列車相撞造成脫軌，共72人死亡；2011年7月23日，發(fā)生了一起嚴(yán)重的動(dòng)車追尾事故，由北京南發(fā)往福州的D301次與D301次列車發(fā)生碰撞。導(dǎo)致D301次列車四節(jié)車廂墜入橋下，共36人死亡192人受傷。其他國(guó)家也不能避免鐵路事故的發(fā)生。如2011年5月28日，印度一輛列車在運(yùn)行的途中13節(jié)車廂發(fā)生了脫軌事故，又與迎面駛來(lái)的一輛列車追尾，造成148人死亡200人受傷；2012年2月26日，在加拿大一輛開往伯靈頓市的火車出現(xiàn)事故，這起事故造成3人死亡45人受傷。從安全生產(chǎn)事故統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，鐵路事故造成的損失和傷亡人數(shù)排在第三名，僅比公路和建筑行業(yè)底?，F(xiàn)階段，我國(guó)鐵路事故發(fā)生量隨著運(yùn)輸量的變大增加，使全路安全形勢(shì)嚴(yán)重下滑，如何進(jìn)行下一階段的安全生產(chǎn)成為探討的問題，全面的事故分析和安全評(píng)價(jià)體系對(duì)于避免事故二次發(fā)生以及未來(lái)控制預(yù)防的方向有著重要作用。鐵路機(jī)務(wù)安全生產(chǎn)是保證旅客出行和貨物運(yùn)輸?shù)幕緱l件，承擔(dān)著重要運(yùn)輸任務(wù)，安全工作是全體工作人員的工作重點(diǎn)，找出目前鐵路行車安全存在的問題，并結(jié)合實(shí)際，提出幾點(diǎn)針對(duì)性的對(duì)策，對(duì)鐵路行車安全的提高和管理有著巨大意義。第2章成都鐵路局簡(jiǎn)介成都鐵路局地處我國(guó)西南部，管轄四川、貴州和重慶“兩省一市”及云南省昭通地區(qū)等的寶成、成渝、襄渝、成昆、川黔、滬昆、黔桂、內(nèi)六、渝懷、遂渝10條國(guó)家鐵路干線和11條國(guó)鐵支線，以及達(dá)成、達(dá)萬(wàn)2條合資鐵路。管界北起寶成、襄渝鐵路的廣元、達(dá)州站，與陜西省路網(wǎng)相連；南至成昆、貴昆、黔桂鐵路的攀枝花、鳳凰山(云南宣威)、麻尾站(貴州獨(dú)山)，與云南省、廣西自治區(qū)路網(wǎng)相連；東至湘黔、渝懷鐵路大龍(貴州玉屏)、秀山站(重慶秀山)，與湖南省路網(wǎng)相連。管內(nèi)線路地質(zhì)復(fù)雜、坡陡彎急、橋隧相連，是名符其實(shí)的山區(qū)鐵路。成都鐵路局成立于1952年7月1日，主要從事鐵路客、貨運(yùn)輸業(yè)務(wù)，2015年全局旅客發(fā)送2.10億人，貨物發(fā)送2.41億噸，完成運(yùn)輸收入315.6億元，完成多元收入228億元。全局職工總數(shù)14.3萬(wàn)人，下屬48個(gè)運(yùn)輸生產(chǎn)站段。截至2015年底，全局總營(yíng)業(yè)里程9854.9公里，總延展里程15890.83公里，其中正線延展里程7290.32公里。設(shè)置車站543個(gè)，配屬機(jī)車1200余臺(tái)，客車3600輛，固定資產(chǎn)1060億元。成都鐵路局行車安全主要包括接發(fā)列車安全、調(diào)車作業(yè)安全、施工作業(yè)安全、設(shè)備安全、勞動(dòng)安全、路外安全、消防安全等7個(gè)主要方面構(gòu)成，形成了行車安全控制系統(tǒng)，系統(tǒng)中7各主要方面相互關(guān)聯(lián)、相互制約和相互促進(jìn)，它的控制和發(fā)展構(gòu)成了成都鐵路局行車安全保障的主要方面。2004年生產(chǎn)布局調(diào)整以來(lái)，在鐵道部的正確領(lǐng)導(dǎo)下，成局安全形勢(shì)雖逐步趨于穩(wěn)定，但行車事故仍然沒有控制到較低水平，安全隱患仍十分突出，迫切需要有一套較科學(xué)的行車事故預(yù)防機(jī)制，確保運(yùn)輸安全持續(xù)穩(wěn)定。本文以成都鐵路局2008-2009年行車事故為素材，全面分析各類行車事故的主要誘因，合理制定對(duì)策，探索出一整套控制行車事故，確保運(yùn)輸安全行之有效的管理辦法。第3章鐵路機(jī)務(wù)生產(chǎn)典型案例分析3.1接發(fā)列車事故案例分析55002次CR日動(dòng)車組錯(cuò)發(fā)調(diào)度命令事故案例：2009年9月14日成都站55002次試驗(yàn)CRH動(dòng)車組錯(cuò)發(fā)調(diào)度命令事故。事故概況：2009年9月14日10時(shí)18分成都至重慶北開行55002次動(dòng)車組運(yùn)行試驗(yàn)列車，從成都站10道開車，LKJ接收機(jī)車信號(hào)顯示雙黃燈，開車對(duì)標(biāo)后LKJ限速顯示48km/h,列車在未越過最外方道岔時(shí)(22號(hào)道岔)，限速提前恢復(fù)為線路允許速度(73km/h),值乘司機(jī)也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，仍按LKJ限速控制列車，導(dǎo)致列車在道岔地點(diǎn)超速運(yùn)行(列車過岔速度最高58km/h)。構(gòu)成錯(cuò)發(fā)調(diào)度命令(LKJ數(shù)據(jù)錯(cuò)誤)導(dǎo)致列車超速運(yùn)行一般（C25)類事故。原因分析：1、成都鐵路局電務(wù)檢測(cè)所LKJ數(shù)據(jù)編制人員在編制過程中，責(zé)任心不強(qiáng)，工作不細(xì)致，臆測(cè)行事，認(rèn)為原LKJ數(shù)據(jù)控制正確，限速道岔位置也應(yīng)該正確，取消道岔區(qū)段限速后未對(duì)道岔位置數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)、修改，造成LKJ數(shù)據(jù)中出站道岔位置數(shù)據(jù)不正確。是造成本次事故的直接原因。2、成都鐵路局電務(wù)檢測(cè)所數(shù)據(jù)復(fù)核、測(cè)試人員在復(fù)核、測(cè)試過程中不認(rèn)真，簡(jiǎn)化程序，未能發(fā)現(xiàn)LKJ數(shù)據(jù)中出站道岔位置數(shù)據(jù)不正確的問題。是造成此事故的重要原因。3、成都鐵路局電務(wù)檢測(cè)所LKJ數(shù)據(jù)編制存在漏洞。一是LKJ數(shù)據(jù)編制、復(fù)核、測(cè)試不嚴(yán)謹(jǐn)，在時(shí)間緊的情況下，未嚴(yán)格執(zhí)行路局有關(guān)LKJ數(shù)據(jù)編制、復(fù)核、測(cè)試制度和作業(yè)程序、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。二是LKJ數(shù)據(jù)編制人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)不熟，在編制、測(cè)試時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)LKJ數(shù)據(jù)中的錯(cuò)誤。是造成本次事故的又一重要原因。4、成都鐵路局電務(wù)處LKJ專業(yè)管理不到位。一是對(duì)CRH動(dòng)車組運(yùn)行試驗(yàn)的LKJ數(shù)據(jù)編制重視不夠，對(duì)電務(wù)檢測(cè)所制定編制方案審核把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)取消成都出站后道岔區(qū)段限速可能會(huì)造成的影響和后果預(yù)想不足，沒有認(rèn)真與圖紙資料核對(duì)，編制數(shù)據(jù)時(shí)只是簡(jiǎn)單的取消道岔區(qū)段限速數(shù)據(jù)，留下安全隱患。二是在編制過程中，電務(wù)處未按規(guī)定組織電務(wù)段、機(jī)務(wù)段進(jìn)行模擬測(cè)試，認(rèn)為是試用數(shù)據(jù)，檢測(cè)所己進(jìn)行了測(cè)試，就直接將數(shù)據(jù)發(fā)給電務(wù)段裝車使用。是造成本次事故的管理原因。責(zé)任認(rèn)定：根據(jù)《事規(guī)》第十四條的規(guī)定，該事故構(gòu)成錯(cuò)發(fā)調(diào)度命令(LKJ數(shù)據(jù)錯(cuò)誤)導(dǎo)致列車超速運(yùn)行一般C(C25)類事故，成都鐵路局電務(wù)處負(fù)全部責(zé)任。3.2調(diào)車作業(yè)事故案例分析案例：8月12日成昆線漢源站攀西專用線2道調(diào)車脫軌事故事故概況：2008年8月12日12時(shí)06分，成昆線漢源站攀西專用線2道昆方6輛敞車卸車完畢，由裝載機(jī)將貨物鏟裝上汽車作業(yè)中，因司機(jī)操作不當(dāng)，鏟斗碰撞昆方第4位(C62A4536503)車廂側(cè)板，造成該車?yán)シ降?位輪對(duì)脫軌，經(jīng)車站組織，脫軌車輛于15時(shí)13分起復(fù)，構(gòu)成調(diào)車脫軌一般C(D2)事故。原因分析：漢源烏斯河仁和裝運(yùn)有限公司司機(jī)韓偉操作裝載機(jī)將貨場(chǎng)地面上的鋅精礦鏟裝上汽車過程中，操作鏟斗橫移過快，鏟斗撞擊車輛側(cè)面廂板并導(dǎo)致車輪脫軌。根據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第15條之規(guī)定，構(gòu)成調(diào)車脫軌一般(D2)事故；漢源烏斯河仁和裝運(yùn)有限公司對(duì)本次事故負(fù)全部責(zé)任，并承擔(dān)事故全部損失。3.3施工作業(yè)事故案例分析86031次貨物列車貴陽(yáng)南脫軌事故案例：10月6日86031次貨物列車在貴陽(yáng)南脫軌一般B類事故2009年10月6日9時(shí)22分，86031次貨物列車(編組45輛、總重3217噸、換長(zhǎng)44.9)運(yùn)行至滬昆線貴陽(yáng)南站Ⅲ場(chǎng)至I場(chǎng)的聯(lián)3線時(shí)，列車突然起緊急制動(dòng)，機(jī)后第16位車輛(C64H4206591)、17位車輛(C64K4955202),21位車輛(C64K4960387)脫軌，停于聯(lián)3線k28+157處，不影響正線行車。構(gòu)成貨物列車脫軌一般B(B4.7)類事故。事故原因：1、中鐵二十二局違法施工。施工單位沒有按照設(shè)計(jì)進(jìn)行施工，偷工減料，違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第二十八條“施工單位必須按照工程設(shè)計(jì)圖紙和施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)施工，不得擅自修改工程設(shè)計(jì)，不得偷工減料”、第二十六條“施工單位對(duì)建設(shè)工程的施工質(zhì)量負(fù)責(zé)”的規(guī)定。成都鐵路局貴陽(yáng)樞紐建設(shè)指揮部整理的《貴陽(yáng)樞紐鋪架技術(shù)交底及答疑會(huì)議紀(jì)要》(2008年2月19日第3期)設(shè)計(jì)單位進(jìn)行了技術(shù)交底，《技術(shù)交底》第四條第(二)款第2-(3)項(xiàng)軌枕(P11)明確指出“其它有縫線路采用新II型軌枕，按1840根/km鋪設(shè)，曲線半徑小于等于400米地段采用Ⅲ型混凝土軌枕，按1670根/km鋪設(shè)”及第四條第(二)款第2-(1)項(xiàng)(P10)軌道鋪設(shè)標(biāo)準(zhǔn)“站內(nèi)正線一貨車線：鋼軌類型60kg/m”，而事故現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)：一是鋼軌未使用60km/m鋼軌，而是使用的50kg/m鋼軌；二是未鋪設(shè)新Ⅱ型軌枕，300米曲線地段也未鋪設(shè)III型混凝土軌枕，而是鋪設(shè)再用Ⅱ型軌枕；三是軌枕鋪設(shè)數(shù)量不足，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際鋪設(shè)僅有1520根/km。2、中鐵二十二局未向設(shè)計(jì)單位提出相應(yīng)的安全補(bǔ)強(qiáng)設(shè)計(jì)?！惰F路軌道設(shè)計(jì)規(guī)范》第13.0.1-2條“混凝土軌枕線路，正線上電力牽引區(qū)段半徑小于600m和其它區(qū)段半徑小于或等于350m地段，可根據(jù)需要按表13.0.1的規(guī)定安設(shè)軌距拉桿”的規(guī)定。9月25日鐵路局工作組組織召開的協(xié)調(diào)會(huì)上，貴陽(yáng)工務(wù)段提出未安裝軌距拉桿，鐵路局工作組明確要求中鐵二十二局安設(shè)軌距拉桿，但中鐵二十二局以沒有相應(yīng)的設(shè)計(jì)為由，沒有安設(shè)穩(wěn)定線路軌距的軌距桿，更為嚴(yán)重的是沒有如實(shí)向設(shè)計(jì)單位提出變更或增加設(shè)計(jì)。由于鋼軌使用50kg/m軌、軌枕使用再用II型軌枕且配置不足，部分再用枕螺栓道釘存在銹蝕傷損，加之未安設(shè)軌距拉桿，軌道框架強(qiáng)度嚴(yán)重不足，當(dāng)列車通過該段線路時(shí)，脫軌點(diǎn)處曲線上股外側(cè)螺栓在離心力作用下連續(xù)3顆折斷、軌距擴(kuò)大，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。3、中鐵二十二局違反雙方簽訂的《施工配合整修委托協(xié)議》的有關(guān)內(nèi)容?！妒┕づ浜险尬袇f(xié)議》(甲方:中鐵二十二局集團(tuán)第二工程有限公司貴陽(yáng)樞紐鐵路鋪架工程指揮部，乙方:貴陽(yáng)工務(wù)段)第七款:雙方權(quán)力和義務(wù)(1)：“甲方對(duì)該工程質(zhì)量、進(jìn)度實(shí)行全過程控制，有權(quán)對(duì)乙方施工項(xiàng)目的任何部位隨時(shí)進(jìn)行檢查，并臨督(應(yīng)為監(jiān)督)乙方對(duì)施工中不合格部位進(jìn)行無(wú)償修復(fù)甚至返工”。作為工程總承包單位，本應(yīng)對(duì)工程的質(zhì)量、安全負(fù)總責(zé)，中鐵二十二局沒有盡到“甲方對(duì)該工程質(zhì)量、進(jìn)度實(shí)行全過程控制，有權(quán)對(duì)乙方施工項(xiàng)目的任何部位隨時(shí)進(jìn)行檢查，并臨督(應(yīng)為監(jiān)督)乙方對(duì)施工中不合格部位進(jìn)行無(wú)償修復(fù)甚至返工”的義務(wù)和責(zé)任，是導(dǎo)致事故發(fā)生的管理原因。4、設(shè)備管理單位貴陽(yáng)工務(wù)段對(duì)貴陽(yáng)南聯(lián)3線的驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。2009年9月21日使用前，貴陽(yáng)工務(wù)段對(duì)貴陽(yáng)南聯(lián)3線的驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，未主動(dòng)找設(shè)計(jì)院、施工單位、建設(shè)指揮部了解設(shè)計(jì)的相關(guān)內(nèi)容，沒有提出聯(lián)3線鋼軌型號(hào)、軌枕級(jí)配與設(shè)計(jì)不符，未增設(shè)軌距拉桿等問題。未達(dá)到《工程施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》，不具備開通條件而接收線路開通使用，違反《鐵路營(yíng)業(yè)線施工安全管理辦法》(鐵辦(2008)190號(hào))第53條的規(guī)定。5、貴陽(yáng)工務(wù)段線路養(yǎng)護(hù)、安全監(jiān)管不到位。9月25日貴陽(yáng)工務(wù)段提出施工單位未安設(shè)軌距拉桿，路局工作組開會(huì)明確指出施工單位負(fù)責(zé)安設(shè)軌距拉桿，但施工單位遲遲未安設(shè)，貴陽(yáng)工務(wù)段對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)指出的軌距拉桿問題沒有及時(shí)督促施工單位整改，安全監(jiān)管不到位。9月22日貴陽(yáng)工務(wù)段與施工單位簽訂了《施工配合整修委托協(xié)議》(不包括道岔及股道內(nèi)所需的配件、軌枕、石碴、長(zhǎng)效油脂等)，但工務(wù)段沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)該段線路在鋼軌、軌枕方面存在的安全隱患，對(duì)未安設(shè)軌距拉桿問題雖然提出，但施工單位遲遲未安設(shè)，貴陽(yáng)工務(wù)段未認(rèn)識(shí)到其安全隱患的嚴(yán)重程度，未采取有效措施，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。6、建設(shè)指揮部工作不到位，督促不力。根據(jù)《鐵路營(yíng)業(yè)線施工安全管理辦法》(鐵辦(2008)190號(hào))第56條“建設(shè)單位……在工程質(zhì)量和安全的日常監(jiān)督檢查、工程竣工驗(yàn)收等各個(gè)環(huán)節(jié)上，要做好確保行車安全的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查工作”的規(guī)定，成都鐵路局貴陽(yáng)樞紐建設(shè)指揮部對(duì)中鐵二十二局沒有按照設(shè)計(jì)進(jìn)行施工、偷工減料、違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第二十八條“施工單位必須按照工程設(shè)計(jì)圖紙和施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)施工，不得擅自修改工程設(shè)計(jì)，不得偷工減料”、第二十六條“施工單位對(duì)建設(shè)工程的施工質(zhì)量負(fù)責(zé)”的規(guī)定、未按設(shè)計(jì)《技術(shù)交底》組織施工、施工中鋼軌、軌枕與設(shè)計(jì)不符等問題，在日常監(jiān)督檢查中流于形式，工作不深入、不細(xì)致，未檢查發(fā)現(xiàn)上述問題，也未督促施工單位整改;同時(shí)在設(shè)備管理單位9月25日提出未安設(shè)軌距拉桿的問題，路局工作組開會(huì)明確指出施工單位負(fù)責(zé)安設(shè)軌距拉桿的情況下，建設(shè)指揮部也未督促落實(shí)。是導(dǎo)致事故發(fā)生重要原因。7、監(jiān)理工作不到位。大西南監(jiān)理公司違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第十四條“工程監(jiān)理單位在實(shí)施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的應(yīng)該要求施工單位整改;情況嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位暫時(shí)停止施工，并及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位……”、“工程監(jiān)理單位和監(jiān)理工程師應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，并對(duì)建設(shè)工程安全生產(chǎn)承擔(dān)監(jiān)理責(zé)任”等規(guī)定。作為工程監(jiān)理的大西南監(jiān)理公司，沒有發(fā)現(xiàn)施工單位中鐵二十二局違法使用存在安全隱患的再用軌枕、未按規(guī)定配置軌枕、軌距桿等違法行為，未盡到監(jiān)理公司和監(jiān)理工程師應(yīng)盡之責(zé)，監(jiān)理過程中嚴(yán)重失職、失責(zé)、失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任。中鐵二十二局負(fù)主要責(zé)任，并承擔(dān)事故造成的除修復(fù)脫軌線路所需要的費(fèi)用以外的全部直接經(jīng)濟(jì)損失；成都鐵路局貴陽(yáng)工務(wù)段負(fù)事故同等主要責(zé)任，并承擔(dān)修復(fù)脫軌線路的全部費(fèi)用；成都鐵路局貴陽(yáng)樞紐建設(shè)指揮部負(fù)事故的重要責(zé)任;追究大西南監(jiān)理公司的次要責(zé)任。3.4設(shè)備質(zhì)量安全事故案例分析2008年7月15日16時(shí)10分，86844次貨物列車(重慶機(jī)務(wù)段SS11471號(hào)機(jī)車，成都機(jī)務(wù)段司機(jī)許家林、學(xué)習(xí)司機(jī)彭剛，編組32輛、總重2662噸、計(jì)長(zhǎng)43.4)到達(dá)成都北機(jī)務(wù)折返點(diǎn)入庫(kù)，整備車間走行部檢查人員周仲俊檢查機(jī)車走行部時(shí)，發(fā)現(xiàn)機(jī)車右4輪輪心一處輻板開焊，立即報(bào)告車間質(zhì)檢組檢查，確認(rèn)該機(jī)車右4輪輪心一處輻板孔輪惘側(cè)有一處舊焊疤，焊疤中有一條長(zhǎng)約80mm的開焊裂紋。原因分析：7月21日，成都鐵路辦事處安監(jiān)室接到路局安監(jiān)室就該車輪心裂紋故障扣修進(jìn)行調(diào)查的通知后，立即指派安全監(jiān)察趕赴成都機(jī)務(wù)段，會(huì)同重慶、成都機(jī)務(wù)段相關(guān)人員共同查看更換下車的輪對(duì)，發(fā)現(xiàn)該機(jī)車第4右輪輪心兩輻板孔大頭間有一塊約半個(gè)巴掌大的焊疤，焊疤中有一條長(zhǎng)度約80mm的貫通裂紋，目測(cè)裂縫內(nèi)無(wú)油垢(疑似新痕)。經(jīng)查，該機(jī)車于1985年5月28日由株洲電力機(jī)車廠制造，至今走行3263596km；1997年10月在太原機(jī)車廠做第1次大修，修后走行1464112km;2008年5月26日在重慶機(jī)務(wù)段做第3次中修，修后走行13794km。該輪對(duì)軸號(hào)為：2001-5-4A-15661；2001年10月31日在成都機(jī)務(wù)段做大修，原裝于該段SS11488號(hào)機(jī)車第4輪，2008年5月23日SS11488號(hào)機(jī)車在重慶機(jī)務(wù)段做第3次中修時(shí)下車；2008年5月26日SS11471號(hào)機(jī)車在重慶機(jī)務(wù)段做第3次中修時(shí)，裝于該車第4輪。查該輪于2008年5月26日在重慶機(jī)務(wù)段做中修時(shí)下、上車探傷記錄，輪心左86-3-54及輪心右85-12-144(株機(jī)廠)探傷均正常。探傷工：劉玉蘭，驗(yàn)收員：楊穆華。該機(jī)車在中間站停車時(shí)，如該輪輪心的裂紋部位不暴露在下部，機(jī)車乘務(wù)員檢查走行部時(shí)存在一定的難度。3.5員工失誤事故案例分析滬昆上行線刮上施工機(jī)具事故案例：2009年9月10日滬昆上行線k1711十050刮上施工機(jī)具事故事故概況：2009年9月10日20時(shí)45分，k476次列車運(yùn)行至滬昆上行線老王洞一蕉溪間K1711+050米處時(shí)，刮上凱里工務(wù)段的施工機(jī)具(拉軌器)后停車，列車停于該區(qū)間的k1710+603m處。后經(jīng)工務(wù)作業(yè)人員和司機(jī)檢查處理，確認(rèn)不影響機(jī)車運(yùn)行，列車于21時(shí)11分開車，造成列車在區(qū)間停車24分鐘，構(gòu)成列車運(yùn)行中碰撞施工機(jī)具一般C(C13)類事故。原因分析：1、現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人安全意識(shí)淡薄，思想麻痹，違反《鐵路工務(wù)安全規(guī)則》第3.2.3條的規(guī)定。一是下道避車距離不夠，當(dāng)日20:43分，駐站防護(hù)員張?zhí)烀魍ㄖさ?，K476次旅客列車接近，工地防護(hù)員張華及時(shí)將信息告知了施工負(fù)責(zé)人魯增進(jìn)，施工負(fù)責(zé)人沒有及時(shí)組織人員下到避車;二是人員慌忙下道避車的同時(shí)，沒有將施工機(jī)具、材料移出限界外，未做到“人下道、機(jī)具下道”，導(dǎo)致K476次機(jī)車在k1711+050m處刮上侵限的施工機(jī)具(拉軌器)。是該事故主要原因。2、施工安全卡控不力。一是施工負(fù)責(zé)人安全意識(shí)不牢，安全預(yù)想不夠，未落實(shí)專人負(fù)責(zé)機(jī)具安全，下道避車后沒有確認(rèn)機(jī)具是否全部撤除限界;二是車間對(duì)工區(qū)作業(yè)缺乏有效監(jiān)控，換軌作業(yè)車間未安排干部到現(xiàn)場(chǎng)盯控，車間對(duì)工區(qū)日常作業(yè)安全措施的落實(shí)情況心中無(wú)數(shù)。是該事故重要原因。3、安全大反思、大檢查活動(dòng)開展不力。沒有真正吸取“8.6”,“1.14”,“4.15”等刮撞路料、機(jī)具事故的教訓(xùn)，在思想根源上沒有引起觸動(dòng);在安全大檢查中，車間、工區(qū)對(duì)日常作業(yè)中安全措施不落實(shí)、安全規(guī)章不落實(shí)的問題沒有進(jìn)行認(rèn)真的查擺和整改，依然按照“老套路”作業(yè)，臆測(cè)行事;工區(qū)“看慣了、干慣了”的陋習(xí)依然較為嚴(yán)重，表現(xiàn)在日常作業(yè)中“兩違”屢禁不絕。是該事故又一重要原因。責(zé)任認(rèn)定：根據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十四條，該事故構(gòu)成列車運(yùn)行中碰撞施工機(jī)具一般C(C13)類事故，凱里工務(wù)段負(fù)全部責(zé)任。第4章影響鐵路機(jī)車安全生產(chǎn)的因素4.1外部環(huán)境因素外部環(huán)境包括鐵路運(yùn)輸企業(yè)面臨的自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境，這些都有可能會(huì)對(duì)鐵路安全行車構(gòu)成影響。自然環(huán)境指的是天氣、季節(jié)、時(shí)間及地質(zhì)條件等因素，還包括一些自然災(zāi)害，例如大風(fēng)、暴雨、大霧等。由于列車是全年運(yùn)營(yíng)，這些自然條件是不能人為改變的，并且這些因素都可能對(duì)鐵路安全行車造成不利影響。社會(huì)環(huán)境指的是經(jīng)濟(jì)、法律、政治和社會(huì)風(fēng)氣等因素對(duì)列車行車安全造成的不利影響。4.2設(shè)備故障列車作為鐵路安全行車的載體，在發(fā)生故障時(shí)往往會(huì)對(duì)鐵路行車安全造成不利影響?，F(xiàn)代鐵路運(yùn)用先進(jìn)的技術(shù)為鐵路行車安全提供了保障，與此同時(shí)，這些設(shè)備的可靠運(yùn)行離不開鐵路的工作人員。目前現(xiàn)代化的調(diào)車設(shè)備、通訊設(shè)備和信號(hào)設(shè)備都已經(jīng)應(yīng)用到鐵路系統(tǒng)中，而這些設(shè)備都必須有相應(yīng)的安全保障措施。否則一旦發(fā)生故障，將會(huì)威脅到列車乘客的生命財(cái)產(chǎn)安全。目前存在的較嚴(yán)重的問題是雖然鐵路高新技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用到列車上，相應(yīng)的工作人員的素質(zhì)卻跟不上。對(duì)于這些新技術(shù)缺乏專業(yè)使用人才，并且設(shè)備維修費(fèi)用不到位，常常影響到設(shè)備的正常使用。這些潛在因素都有可能造成鐵路運(yùn)輸設(shè)備的失控，誘發(fā)鐵路運(yùn)輸事故。4.3工作人員人為失誤運(yùn)輸人員的工作態(tài)度和專業(yè)素質(zhì)將會(huì)對(duì)列車行車安全造成非常重要的影響。根據(jù)上幾章的案例可以看出：大部分是事故都是由于人為失誤造成的。因此人的因素的鐵路行車安全的最關(guān)鍵因素，人為失誤的具體表現(xiàn)主要分為以下幾個(gè)方面：1、領(lǐng)導(dǎo)層安全管理不到位。鐵路行車安全事故屢禁不止的主要原因是相關(guān)工作人員未按章程辦事，更深層次的原因是個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)安全把控不嚴(yán)。一些部門搞形式主義，對(duì)于事故采取回避態(tài)度，空喊口號(hào)不解決實(shí)際問題。這使得一些安全措施難以認(rèn)真實(shí)施，是造成鐵路事故的重要隱患。2、違章指揮與作業(yè)。一些工作人員值班時(shí)不在崗或睡覺，對(duì)一些作業(yè)程序進(jìn)行簡(jiǎn)化，乘務(wù)人員沒有認(rèn)真確認(rèn)信號(hào)或根據(jù)自己猜測(cè)行車等都會(huì)造成鐵路安全事故。3、工作人員素質(zhì)偏低。一些關(guān)鍵工種的員工文化素質(zhì)偏低，專業(yè)技能掌握不熟，導(dǎo)致在發(fā)生事故時(shí)應(yīng)對(duì)能力不足。還有一些員工缺乏責(zé)任心，對(duì)待自己工作不認(rèn)真，做事消極。在事故發(fā)生以后，不是積極吸取教訓(xùn)而是推卸責(zé)任，互相隱瞞。4、管理手段和方法落后。鐵路作為國(guó)家運(yùn)輸?shù)闹匾毮懿块T，目前已經(jīng)進(jìn)行了六次大規(guī)模的提速。然而，一些安全部門的規(guī)章制度卻沒有進(jìn)行相應(yīng)的完善。一些安全部門習(xí)慣搞突擊檢查，而沒有將自己的職能落實(shí)在日常中。目前依舊采用傳統(tǒng)的安全管理辦法，沒有對(duì)新的情況進(jìn)行分析并認(rèn)真應(yīng)對(duì)。第5章加強(qiáng)鐵路機(jī)務(wù)安全生產(chǎn)的對(duì)策5.1貫徹落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)管理為深入貫徹落實(shí)部黨組提出的“全路要運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理科學(xué)方法，全面推行鐵路安全風(fēng)險(xiǎn)管理，提升新形勢(shì)下鐵路安全工作水平”的要求，太原鐵路局制定了《太原鐵路局安全風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施辦法》，要求以確保高鐵和旅客列車安全為重點(diǎn)，以推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化為載體，以落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制為保證，全面引入風(fēng)險(xiǎn)管理的理念和方法構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)控制體系，把風(fēng)險(xiǎn)管理與既有安全管理有機(jī)融合，切實(shí)強(qiáng)化安全生產(chǎn)過程控制和超前防范，嚴(yán)格落實(shí)“作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、管理規(guī)范化”，最大程度地降低安全風(fēng)險(xiǎn)，使安全工作更具超前性、針對(duì)性和主動(dòng)性，促進(jìn)安全管理的規(guī)范化、系統(tǒng)化和科學(xué)化。針對(duì)識(shí)別出的安全風(fēng)險(xiǎn)，路局、各業(yè)務(wù)部門、站段、車間都制定《安全風(fēng)險(xiǎn)控制表》，每個(gè)崗位都制定了《崗位安全風(fēng)險(xiǎn)控制卡》，作為安全風(fēng)險(xiǎn)卡控重點(diǎn)，實(shí)施常態(tài)化管理，重點(diǎn)包括風(fēng)險(xiǎn)名稱、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、控制措施、責(zé)任分工等內(nèi)容，把安全風(fēng)險(xiǎn)的管控責(zé)任落實(shí)到各層級(jí)、各崗位，做到全面覆蓋、全員、全過程管理。根據(jù)各個(gè)部門的生產(chǎn)實(shí)際，對(duì)照確保旅客列車絕對(duì)安全215條風(fēng)險(xiǎn)控制措施，作業(yè)層對(duì)每一條要不折不扣地貫徹執(zhí)行，管理層對(duì)每一條要進(jìn)行量化監(jiān)督檢查，嚴(yán)格卡控。對(duì)貫徹落實(shí)不力的責(zé)任部門、單位和人員，各級(jí)都要嚴(yán)肅追究責(zé)任。通過抓落實(shí)，達(dá)到列車風(fēng)險(xiǎn)逐步降低，有效控制行車事故的目的。5.2加強(qiáng)鐵路職工專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)人為失誤是影響鐵路行車安全的關(guān)鍵因素。因此加強(qiáng)鐵路職工的管理和培訓(xùn)是降低鐵路安全事故的重點(diǎn)。首先，實(shí)施綜合教育培訓(xùn)，全面提升鐵路職工素質(zhì)。通過對(duì)事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)可以得知：只要當(dāng)事人具有非常強(qiáng)的專業(yè)素質(zhì)，大部分事故都是可以避免的。通過培訓(xùn)可以增強(qiáng)鐵路職工的專業(yè)素質(zhì)，同時(shí)積累經(jīng)驗(yàn)，在面對(duì)事故的時(shí)候做到不慌張，及時(shí)處理事故避免造成更大損失。首先應(yīng)做好安全思想教育，讓職工安全操作從自身做起。其次要提高實(shí)作技能，認(rèn)真做好各個(gè)工種的實(shí)戰(zhàn)模擬演練，提高職工的應(yīng)對(duì)能力。最后要完善激勵(lì)機(jī)制，將職業(yè)素質(zhì)的提高與個(gè)人收入掛鉤，提高職工學(xué)習(xí)的積極性。其次，落實(shí)安全責(zé)任，實(shí)施環(huán)流機(jī)制。通過競(jìng)爭(zhēng)上崗等方法，對(duì)鐵路職工進(jìn)行定級(jí)與考核。對(duì)于一些主要崗位實(shí)行競(jìng)爭(zhēng)上崗，采用末位淘汰的方法建立安全保障體系。讓鐵路職工具有壓力感，從自身認(rèn)識(shí)到鐵路安全的重要性。再次，堅(jiān)持預(yù)防為主，嚴(yán)查違章違紀(jì)。要轉(zhuǎn)變觀念，將安全預(yù)防作為工作的重點(diǎn)，從源頭上杜絕鐵路安全事故的發(fā)生。對(duì)于一些違紀(jì)行為進(jìn)行嚴(yán)厲處罰，讓職工深刻吸取教訓(xùn)，自覺杜絕類似行為的發(fā)生。在實(shí)際中保持清醒頭腦，將安全放在首位，堅(jiān)持以人為本的理念，切實(shí)保證鐵路的行車安全。5.3提升鐵路運(yùn)輸設(shè)備質(zhì)量鐵路運(yùn)輸設(shè)備的質(zhì)量對(duì)鐵路安全行車有非常重要的影響，因此，要不斷提高鐵路設(shè)備的隱患排除能力，提高鐵路運(yùn)輸設(shè)備的質(zhì)量。具體可以從以下幾方面做起：第一，源頭治理，提高設(shè)備可靠性。鐵路設(shè)備安全要從源頭抓起，這個(gè)源頭指的是設(shè)計(jì)。在鐵路運(yùn)輸設(shè)備的設(shè)計(jì)過程中，要充分考慮操作的靈活性與可靠性。從系統(tǒng)的角度去考慮列車運(yùn)行的安全性，對(duì)于零件的選擇也應(yīng)該以安全可靠為主，避免設(shè)備故障造成行車事故。第二，加大投入，提升設(shè)備基礎(chǔ)質(zhì)量。強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)備必須重視安全投入，要有正確的產(chǎn)出觀，不能只重視利益而忽略了投入。不管在什么情況下，都必須將安全放在首位。對(duì)于安全可以設(shè)立專門資金，使安全工作有足夠的資金支持。第三，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)，提高設(shè)備修養(yǎng)質(zhì)量。對(duì)列車修養(yǎng)要建立完善的制度，保證設(shè)備的安全運(yùn)行。對(duì)新投入的鐵路設(shè)備要建立完善的管理辦法，將責(zé)任落實(shí)到人。要加強(qiáng)質(zhì)量驗(yàn)收審查，對(duì)于由于驗(yàn)收失職引發(fā)的事故進(jìn)行嚴(yán)肅處理。對(duì)于一些慣性事故，各部門要積極整治，盡量避免此類事故的發(fā)生。5.4健全基本安全制度根據(jù)新形勢(shì)下的鐵路運(yùn)輸，要對(duì)相應(yīng)的安全制度進(jìn)行相應(yīng)修改。對(duì)于基本安全制度要嚴(yán)格落實(shí)，嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行作業(yè)。對(duì)以前存在的安全管理漏洞要進(jìn)行修理，吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)對(duì)安全管理制度進(jìn)行創(chuàng)新。要將鐵路行車安全放在首位，認(rèn)真提升自身管理水平、規(guī)范管理行為。要建立操作性強(qiáng)、科學(xué)規(guī)范的安全管理制度，對(duì)于目前存在的問題積極改正。5.5構(gòu)建安全保障體系由于鐵路安全是一個(gè)系統(tǒng)問題，受到人