細(xì)菌耐藥趨勢(shì)及對(duì)策課件

1細(xì)菌耐藥趨勢(shì)及對(duì)策

劉銘2細(xì)菌耐藥--全球性難題3細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥的機(jī)制改變細(xì)胞膜的通透性，使抗生素滲透障礙改變抗生素的作用靶位產(chǎn)生滅活酶和鈍化酶泵出機(jī)制456ESBLs與AmpC酶的區(qū)別-2-5~-978ESBLs的發(fā)展歷史1983年首先在德國(guó)發(fā)現(xiàn)90年代以來，成為全球性的問題香港：90年ECO(1.6%)KL(2.8%)EN(24.1%)95年ECO(2.6%)KL(10.8%)EN(22.7%)廣州：95年ECO、KPN(5%,ICU默沙東)96年ECO(18%)KPN(19%)EN(16%)98年ECO(40%)KPN(38%)EN(38%)9E.coliorKlebsiellaKlebsiellaPlasmidtransferCBD10TetracyclineGentamicin&TobramycinCeftazidimePenicillinsQuinolones多重耐藥細(xì)菌的質(zhì)粒結(jié)構(gòu)AmikacinCeftriaxoneTrimeth/sulfaCBD11

選擇產(chǎn)生ESBLs的危險(xiǎn)因素

頭孢他啶可以選擇出產(chǎn)生ESBLs的菌株

1.產(chǎn)生ESBLs的病人53%曾經(jīng)在前一個(gè)月使用過頭孢

他啶。

2.在ESBLs爆發(fā)流行之前頭孢他啶的用量是以前的

六倍。

3.用頭孢他啶治療中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的兒科腫

瘤病房發(fā)生ESBLs爆發(fā)流行

AAC.1992,1991-1996./AAC.1994,1990/Anninteramed199312選擇性壓力大量的不合理使用第三代頭孢菌素不但選擇出產(chǎn)ESBLs，AmpC酶的大量耐藥菌，而且也是目前醫(yī)院感染中MRSA,MRSE及PRP發(fā)生率明顯上升的一個(gè)重要原因，合理使用第三代頭孢菌素已經(jīng)迫在眉睫。13防止產(chǎn)生ESBL的菌株出現(xiàn)及其定殖改變抗生素治療策略--一旦產(chǎn)生爆發(fā)流行的產(chǎn)ESBLs的菌株往往是多重交叉耐藥，將限制其他抗生素的使用，使臨床抗感染治療陷于困境。碳青霉烯類抗生素或其他新型的抗生素取代三代頭孢菌素后可減少ESBLs的流行。隔離定殖或感染的病人。對(duì)醫(yī)院高危病區(qū)進(jìn)行細(xì)菌流行分布監(jiān)測(cè)。

GoldHS.MonlleringRC.NEJM199614如何從普通藥敏試驗(yàn)結(jié)果來判斷細(xì)菌是否產(chǎn)ESBL15ESBLs治療16"WhenEnterobacterorganismsareisolatedfromblood,itmaybeprudenttoavoidthird-generationcephalosporintherapyregardlessofin-vitrosusceptibility"當(dāng)在血培養(yǎng)標(biāo)本中分離到腸桿菌屬的細(xì)菌時(shí)，則無論體外藥敏試驗(yàn)敏感與否，均應(yīng)謹(jǐn)慎地避免使用三代頭孢菌素治療。Chowetal.AnnInternMed1991115:585-9017AmpC酶概述產(chǎn)生機(jī)制

染色體上的Amp基因（通常處于被抑制狀態(tài)）

突變?nèi)プ瓒艋罨?，編碼產(chǎn)生AmpC酶誘導(dǎo)機(jī)制

PBPs4，7a，7b（SandersCC.，1997）18AmpC酶概述近來還發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶。來源：染色體上的AmpC轉(zhuǎn)移至質(zhì)粒，使ECO和KPN的臨床分離株獲得質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶。染色體上的基因來自腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬和假單胞菌屬。已報(bào)告13種：ACT-1，ATH-1，BIL-1，CMY-1，2，F(xiàn)OX-1，2，LAT-1，2，MIR-1，MOX-1，SAL-1等19AmpC酶概述20AmpC酶特點(diǎn)21AmpC酶的臨床意義22AmpC酶小結(jié)23AmpC酶的治療第三代頭孢菌素過度使用后的選擇作用G-G+產(chǎn)ESBL

的大腸桿菌，肺炎克雷伯菌等高產(chǎn)AmpC

酶的腸桿菌屬菌，枸櫞酸菌，沙雷氏菌等MRSAVREPRP對(duì)第三代及第四代頭孢菌素等耐藥對(duì)第三代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥碳青霉烯類抗生素

碳青霉烯類抗生素，第四代頭孢菌素

萬古霉素25重癥感染經(jīng)驗(yàn)用藥的原則

最初治療的基本原則：及時(shí)、足量、廣譜/聯(lián)合；

重錘猛擊(hittinghard)

廣譜抗生素治療應(yīng)在臨床診斷一旦建立后立即開始；最初經(jīng)驗(yàn)治療選用的抗生素應(yīng)能覆蓋所有可能的病原體。延遲使用足夠(劑量+廣譜)的抗生素治療，容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，增加治療難度及病死率。

注意當(dāng)今細(xì)菌耐藥的特點(diǎn)，避免誘發(fā)ESBL及AmpC。細(xì)菌培養(yǎng)目的主要是為了確認(rèn)臨床診斷和其后改用窄譜抗生素提供依據(jù)。26泰能

在院內(nèi)獲得性肺炎時(shí)…

重錘猛擊重癥院內(nèi)獲得性肺炎27什么是

起始經(jīng)驗(yàn)治療使用的抗生素必須有足夠?qū)拸V的抗菌譜以保證覆蓋所有可能的致病菌。尤其在治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎時(shí)為避免不充分的抗生素治療，最安全可靠的方法是應(yīng)用“重錘猛擊”原則，即早期應(yīng)用強(qiáng)有力廣譜抗生素，然后在得到藥敏結(jié)果后縮窄抗菌譜...重錘猛擊28為什么要用“廣譜抗生素”調(diào)整起始抗菌治療方案的原因29為什么要“早期進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療”在不同時(shí)間開始充分抗菌治療，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病死率的不同死亡率30抗生素覆蓋不足是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

美國(guó)圣路易斯華盛頓大學(xué)附屬Barnes-Jewish醫(yī)院1997-1999年492例血源感染被評(píng)價(jià)。147例(29.9%)覆蓋不足，病死率61.9%;覆蓋足夠組病死率28.4%；相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)2.18,95%CI1.77-2.69;P<0.001多因素回歸分析表明：覆蓋不足是決定預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。校正OR6.86,95%CI5.09-9.24,P<0.001(IbrahimEH,etal.Chest2000,118:146)31最常見病原體和最初經(jīng)驗(yàn)性治療未覆蓋比率VRE(N=17，100%)CONS(n=96,21.9%)MRSA(n=46,32.6%)念珠菌屬(n=41,95.1%)銅綠假單胞菌(N=22，10%)結(jié)論：最初經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋不足組與覆蓋足夠組比較，病死率明顯增高。臨床上應(yīng)努力改善ICU內(nèi)血源感染的治療不足，特別是針對(duì)耐藥菌和念珠菌感染32歐洲的研究(西班牙，Alvarez-Lerma等)ICU內(nèi)530例565次NP(91.9%接受MV)；根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果評(píng)價(jià)抗生素覆蓋足夠與否。標(biāo)本包括經(jīng)氣管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培養(yǎng)；可供評(píng)價(jià)430例次，其中214例次更換抗生素，更換指征：未覆蓋分離菌(62.1%)、治療失敗(36.0%)、治程中出現(xiàn)細(xì)菌耐藥(6.5%)、其他（11.7%）；病死率：足夠組16.2%Vs不足組24.7%(p=0.04)。(IntensiveCareMed.1996)33南美的研究(阿根廷，Lun等)內(nèi)、外科ICU132例VAP；全部病例行BAL，49.2%細(xì)菌陽性。細(xì)菌培養(yǎng)陽性和陰性患者的病死率無差別，盡管陽性組大多數(shù)病人隨后根據(jù)BAL培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療，給予了足夠抗菌藥物；

病死率(71.4%Vs69.6%,p=0.899);治療不足的原因大多與耐廣譜頭孢菌素GNB(ESBLetc.)和MRSA的存在有關(guān)；BAL陽性者其病原體與先期接受抗生素治療與否無關(guān)(p>0.05)病死率：足夠組37.5%Vs不足組91.2%(p<0.01)(Chest.1997)34美國(guó)的研究(Kollef等)130例內(nèi)科ICU內(nèi)VAP，mini-BAL陽性46.2%;細(xì)菌陽性60例中73.3%(44/60)為抗生素覆蓋不足(病原體對(duì)經(jīng)驗(yàn)性使用的抗生素顯示耐藥)，7例未予經(jīng)驗(yàn)性治療。70例細(xì)菌培養(yǎng)陰性者經(jīng)驗(yàn)性治療足夠(N=9)；病死率：足夠組26.7%Vs不足組60.8%。多變量回歸分析顯示最初抗生素覆蓋不足是影響病死率的最重要決定因素。(Chest.1998)35如經(jīng)驗(yàn)性初治方案覆蓋不足,隨后再改變方案確能引起死亡率增加，即使根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來變更不恰當(dāng)?shù)某踔畏桨?，其死亡風(fēng)險(xiǎn)仍比選用足夠覆蓋的初治方案有所增加36什么是“強(qiáng)有力的抗生素”細(xì)菌對(duì)4種抗生素的平均敏感率（%）37泰能是“重錘猛擊”最佳選擇抗菌譜廣：具有均衡的抗菌譜，覆蓋大