外科學總論課件

無菌術

無菌術：是針對微生物及其感染途徑所采取的一系列預防措施。無菌術的內容包括滅菌、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。滅菌：

是指殺滅一切活的微生物。高溫：高壓蒸汽、煮沸、火燒等。紫外線：可以殺滅懸浮在空氣中和附于物體表面的細菌、真菌、支原體和病毒等。常用于室內空氣的滅菌。電離輻射：主要用于藥物的制備過程。如抗生素等。消毒：

是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）。操作規(guī)則和管理制度：

則是為了防止已經滅菌和消毒的物品、已行無菌準備的人員或手術區(qū)不再被污染所采取的措施。第一節(jié)手術器械、物品、

敷料的滅菌、消毒法：一、高壓蒸汽法：二、煮沸法：2%中性戊爾醛水溶液三、火燒法：10%甲醛溶液四、藥液浸泡法：70%酒精1∶1000新潔爾滅1∶1000氯已定溶液五、甲醛（福爾馬林）蒸汽熏蒸法：高壓蒸汽法：下排氣式滅菌器：當蒸汽壓力達到104.0~137.3kPa時，溫度可達121~126℃。在此狀態(tài)下維持30分鐘，即能殺滅包括具有頑強抵抗力的細菌芽胞在內的一切微生物。物品經高壓滅菌后，可保持包內無菌2周。下排氣式高壓蒸汽滅菌器下排氣式高壓蒸汽滅菌器原理圖高壓蒸汽滅菌法預真空式滅菌器：蒸汽壓力170kPa，消毒室內溫度133℃，4~6分鐘可達到滅菌效果。高壓蒸汽滅菌法的用途：用于耐高溫的物品：金屬器械玻璃搪瓷敷料橡膠制品等。使用高壓蒸汽滅菌的注意事項：體積：排列：預置專用的滅菌指示紙帶：（檢查高壓滅菌效果的方法：升華硫磺粉是否融化）易燃和易爆物品如碘仿、苯類等禁用。瓶裝液體滅菌：已滅菌的物品應注明有效日期，并需與未滅菌的物品分開放置。其他：專人負責制、檢查制、觀察制等。煮沸法在水中煮沸至100℃，并維持15~20分鐘，一般細菌即可殺滅，但帶芽胞的細菌至少需煮沸1小時才能被殺滅。高原地區(qū)：氣壓低、水的沸點亦低，煮沸滅菌的時間需相應延長。海拔高度每增高300米，滅菌時間應延長2分鐘。高壓鍋：10分鐘即可滅菌。煮沸法注意事項：為達到滅菌目的，物品必須完全浸沒在沸水中?？p線和橡膠類的滅菌應于水煮沸后放入（后入），持續(xù)煮沸10分鐘即可取出，煮沸過久會影響物品質量。玻璃類物品需用紗布包裹，放入冷水中逐漸煮沸（先入），以免其遇驟熱而爆裂；玻璃注射器應將內芯拔出，分別用紗布包好。煮沸器的鍋蓋應妥為蓋上，以保持沸水溫度。滅菌時間應從水煮沸后算起，若途中放入其他物品，則滅菌時間應重新計算?；馃ǎ河糜诮饘倨餍档臏缇?。此法常使銳利器械變鈍，又會使器械失去光澤，因此僅用于急需的特殊情況。藥液浸泡法：用于銳利器械、內鏡和腹腔鏡等不適于熱力滅菌的器械。常用的化學消毒劑：1、2%中性戊二醛水溶液：常用于刀片、剪刀、縫針及纖維器械的消毒。浸泡時間為30分鐘。滅菌時間為10小時。2、70%酒精：3、1∶1000新潔爾滅（苯扎溴銨）溶液：4、1∶1000氯已定（洗必泰）溶液：5、10%甲醛溶液：適用于輸尿管等樹脂類、塑料類及有機玻璃制品的消毒。藥液浸泡法注意事項：1、浸泡前，器械應予去污、擦凈油脂。2、擬予消毒的物品應全部浸入溶液內。3、剪刀等有軸關節(jié)的器械，消毒時應把軸節(jié)打開；管、瓶類物品的內面亦應浸泡在消毒液內。4、使用前，需用滅菌鹽水將消毒液沖洗干凈。甲醛（福爾馬林）蒸汽熏蒸法：用量以0.01m3加高錳酸鉀10g及甲醛4ml計算。熏蒸1小時即可達到消毒目的，滅菌需6~12小時。特別說明：凡屬綠膿桿菌感染、破傷風或氣性壞疽傷口、乙型肝炎抗原陽性病人：1、所用的布類、敷料、注射器及導管應盡量選用一次性物品，用后即焚燒處理，以免交叉感染。2、金屬物品沖洗干凈后置于20%碘伏原液內浸泡1小時。第二節(jié)手術人員

和病人手術區(qū)的準備手術人員的準備：一般準備手臂消毒法穿無菌手術衣和戴無菌手套病人手術區(qū)的準備：備皮及皮膚消毒鋪無菌巾單手術人員的準備：1、一般準備：（1）更衣：手術人員進手術室后，先要換穿手術室準備的清潔鞋和衣褲，戴好帽子和口罩。（2）剪短指甲，并除去甲緣下的積垢（3）手、臂皮膚有破損或化膿感染時，不能參加手術。戴口罩和帽子的方法穿衣褲洗手的方法2、手臂消毒法：僅能清除皮膚表面的細菌，并不能消滅藏在皮膚深處的細菌。在手術過程中，這些深藏的細菌可逐漸移到皮膚表面。所以在皮膚消毒后，還要戴上消毒橡皮手套和穿無菌手術衣，術中若發(fā)現(xiàn)手套破損，應立即更換。以防這些細菌污染手術傷口。（1）肥皂水刷手法：每遍3分鐘共10分鐘。（2）碘爾康刷手法：（3）滅菌王刷手法：（4）碘伏刷手法：

肥皂水刷手法：刷手范圍由指尖至肘上10cm，兩手臂交替刷洗。特別要注意甲緣、甲溝、指蹼等處的刷洗；反復刷洗三遍，共約10分鐘；用無菌毛巾從手到肘部擦干，擦過肘部的毛巾，不可再擦手部；藥液浸泡須達肘上6cm，浸泡5分鐘；新潔爾滅泡手前刷手5分鐘即可。3、穿無菌手術衣和戴無菌手套：如用干手套，應先穿手術衣，后戴手套；如用濕手套，則應先戴手套后穿手術衣。沒戴手套的手只能接觸手套的內面；已帶手套的手只能接觸手套的外面。病人手術區(qū)的準備：1、備皮：剃凈毛發(fā)，除去污物，清洗皮膚。2、皮膚消毒：碘酒、酒精常用消毒液：0.5%碘爾康或碘伏1∶1000新潔爾滅。皮膚消毒注意事項：①順序：消毒時，應由手術區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口，或為肛門區(qū)手術則應自手術區(qū)外周涂向感染傷口或會陰、肛門處。已接觸污染部位的藥液紗布，不應再返擦清潔區(qū)。②范圍：應包括手術切口周圍15cm的區(qū)域。如手術有延長切口的可能。則應事先相應擴大皮膚消毒范圍。3、鋪無菌巾單：（1）目的：除顯露手術切口所必須的最小皮膚區(qū)以外，其他部位均需予以遮蓋，以避免和盡量減少手術中的污染。（2）原則：①小手術僅蓋一塊洞巾即可。②對較大手術，除手術野外，至少要有2層無菌布單遮蓋。（3）方法、要求：先鋪四塊小單，再鋪中單和大單。（4）注意事項：①無菌巾鋪下后，不可隨便移動，如果位置不正確，只能由手術區(qū)向外移動，而不應向內移動。②大布單的頭端應蓋過麻醉架，兩側和足端應垂下超過手術臺邊30cm。③上下肢手術，在皮膚消毒后應先在肢體下鋪雙層無菌中單。④肢體近端手術常用雙層無菌巾將手（足）部包裹。手（足）部手術需在其肢體近端用無菌巾包繞。第三節(jié)手術進行中的無菌原則手術進行中的無菌原則1、手術人員一經“洗手”，手臂即不能接觸其他物品。穿無菌手術衣和戴無菌手套后，手不能接觸背部、腰部以下和肩以上部位。也不要接觸手術臺邊緣以下的布單2、不可在手術人員背后傳遞手術器械和用品。墜落到無菌巾或手術臺邊以外的物品，不準拾回再用。3、手術中若手套破損或接觸到有菌地方，應立即更換。若前臂或肘部觸碰到有菌區(qū)，應更換無菌手術衣或加套無菌套袖。

手術進行中的無菌原則4、手術中，同側人員如需調換位置，一人應先后退一步，背對背轉身到達另一位置，以防手被污染。5、做皮膚切口及縫合皮膚切口之前，需用75%酒精再消毒皮膚一次。6、切開空腔臟器前，先用紗布墊保護周圍組織，以防止和減少污染。手術切口邊緣也應以無菌大紗布墊覆蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術切口。7、參觀人員不可太多、不可太靠近、不可站得太高、不可亂走動。

第四節(jié)手術室的管理手術室的管理1、嚴格的管理制度；2、良好、清潔、安靜的環(huán)境；3、先做無菌手術，后做污染或感染手術。4、及時清潔，定時消毒。5、HBsAg陽性、特別是HBeAg陽性的病人手術后，地面和手術臺應用0.1%次氯酸鈉水溶液消毒。器械和敷料用84消毒液。6、綠膿桿菌感染、破傷風、氣性壞疽手術后，要進行特殊消毒。

外科病人的體液失調

外科病人的體液失調體液的生理代謝水電解質失調酸堿平衡失調體液失衡的綜合防治外科病人的體液失調

體液的生理代謝水電解質失調酸堿平衡失調體液失衡的綜合防治體液的生理代謝體液的分布體液的組成體液的滲透壓體液的酸堿度體液的平衡體液的分布體液是機體的重要組成部分：男性占60%，女性占55~50%體液分為細胞內液和細胞外液細胞內液占35~40%細胞外液占20%體液的組成水電解質

鉀、納、鈣、鎂、氯、磷等非電解質

葡萄糖、尿素、肌酐等體液的滲透壓體液的滲透壓為290~310mmol/L由體液中的粒子數(shù)決定鈉離子起著非常重要的作用細胞內液和細胞外液滲透壓相等體液的酸堿度動脈血pH值：7.35~7.45主要靠以下因素維持

血液中的緩沖對呼吸的調腎臟調節(jié)

體液的平衡

體液的攝入體液的排出

腎臟1500ml呼吸300ml皮膚400ml糞便200ml神經內分泌調節(jié)

抗利尿激素醛固酮外科病人的體液失調體液的生理代謝

水電解質失調酸堿平衡失調體液失衡的綜合防治水電解質失調水和鈉的失調鉀的代謝失調鈣的代謝失調磷的代謝失調鎂的代謝失調水電解質失調

水和鈉的失調鉀的代謝失調鈣的代謝失調磷的代謝失調鎂的代謝失調水和鈉的失調高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水水過多高滲性脫水又稱原發(fā)性脫水失水多于失鈉細胞外液成高滲狀態(tài)高滲性脫水

病因表現(xiàn)診斷治療水分攝入不足

不能進食者水源不足水分丟失過多

大量出汗尿崩癥糖尿病高滲性脫水病因

表現(xiàn)診斷治療口渴皮膚彈性下降、干燥眼窩下陷躁狂、譫妄、昏迷臨床上可分為三度高滲性脫水病因表現(xiàn)

診斷治療病史臨床表現(xiàn)化驗檢查

血鈉升高〉150mmmol/L

尿比重高、尿量少、顏色深

HCT、Hb高低滲性脫水又稱慢性脫水或繼發(fā)性脫水失水少于失鈉細胞外液成低滲狀態(tài)低滲性脫水

病因表現(xiàn)診斷治療胃腸道消化液持續(xù)慢性丟失

消化道瘺、腸瘺、膽瘺反復嘔吐、長期胃腸減壓大創(chuàng)面的慢性滲液長期應用利尿劑低滲性脫水病因

表現(xiàn)診斷治療惡心、頭暈、無力站立性暈倒低鈉性休克、木僵低滲性脫水病因表現(xiàn)

診斷治療病史表現(xiàn)化驗

血鈉降低〈135mmol/L

尿比重降低尿鈉減少低滲性脫水病因表現(xiàn)診斷

治療去除病因補液

質:高滲性液體5%NaCl

量：估計法、計算法等滲性脫水又稱急性脫水或外科脫水水和鈉按比例丟失細胞外液為等滲等滲性脫水

病因表現(xiàn)診斷治療消化液急性丟失

急性胃腸炎急性腸梗阻感染區(qū)域內體液丟失

急性腹膜炎燒傷創(chuàng)面等滲性脫水病因

表現(xiàn)診斷治療眼窩下陷皮膚干燥血容量不足的表現(xiàn)

肢端濕冷、脈搏細速、血壓下降等滲性脫水病因表現(xiàn)

診斷治療病史表現(xiàn)化驗

HCT升高血鈉正常等滲性脫水病因表現(xiàn)診斷

治療去除病因補液

質：應用等滲液或平衡液量：1500~2000ml等滲性脫水病因表現(xiàn)診斷

治療去除病因補液

質：應用等滲液或平衡液量：1500~2000ml水電解質失調水和鈉的失調

鉀的代謝失調鈣的代謝失調磷的代謝失調鎂的代謝失調鉀的代謝失調低鉀血癥高鉀血癥鉀的代謝失調

低鉀血癥高鉀血癥低鉀血癥

病因表現(xiàn)診斷治療攝入不足排出過多

腎臟丟失胃腸道丟失分布異常

大量應用葡萄糖堿中毒

TPN

低鉀血癥病因

表現(xiàn)診斷治療胃腸道癥狀：惡心、腹脹肌無力心電活動異常：st段改變、U波神經系統(tǒng)癥狀：腱反射減弱低鉀血癥病因表現(xiàn)

診斷治療病史表現(xiàn)化驗

血鉀〈3.5mm0l/L低鉀血癥病因表現(xiàn)診斷

治療去除病因補鉀

口服補鉀靜脈補鉀低鉀血癥病因表現(xiàn)診斷

治療靜脈補鉀

補鉀的量

<3.5100~150mmol<3.0300mmol<2.5500mmol藥物:10%KCL補鉀的原則低鉀血癥病因表現(xiàn)診斷

治療補鉀的原則

1.濃度不應過高，〈40mmol/L2.速度不應過快，〈20mmol/h3.每日不鉀不應過多，〈100mmol/d4.見尿不鉀鉀的代謝失調低鉀血癥

高鉀血癥高鉀血癥

病因表現(xiàn)診斷治療高鉀血癥病因

表現(xiàn)診斷治療高鉀血癥病因表現(xiàn)

診斷治療高鉀血癥病因表現(xiàn)診斷

治療水電解質失調水和鈉的失調鉀的代謝失調

鈣的代謝失調磷的代謝失調鎂的代謝失調鈣的代謝失調低鈣血癥高鈣血癥鈣的代謝失調

低鈣血癥高鈣血癥低鈣血癥

病因表現(xiàn)診斷治療低鈣血癥病因

表現(xiàn)診斷治療低鈣血癥病因表現(xiàn)

診斷治療低鈣血癥病因表現(xiàn)診斷

治療外科病人的體液失調體液的生理代謝水電解質失調

酸堿平衡失調體液失衡的綜合防治酸堿平衡失調代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒混合型酸堿平衡失調酸堿平衡失調

代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒混合型酸堿平衡失調代謝性酸中毒

病因表現(xiàn)診斷治療酸性物質產生過多

休克、感染、糖尿病、饑餓、缺氧堿性物質丟失過多

腸瘺、膽瘺、胰瘺、腹瀉酸性物質排除障礙

腎功能不全、腎小管性酸中毒酸性物質攝入過多

生理鹽水、氯化銨代謝性酸中毒病因

表現(xiàn)診斷治療呼吸深而快呼氣中有酮體味面色潮紅、心率加快對稱性肌張力減退昏迷代謝性酸中毒病因表現(xiàn)

診斷治療病史表現(xiàn)化驗：二氧化碳結合力升高血氣分析

代謝性酸中毒病因表現(xiàn)診斷

治療治療原發(fā)病補液糾正脫水應用堿性藥物5%碳酸氫鈉注意鉀和鈣的糾正

酸堿平衡失調代謝性酸中毒

呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒混合型酸堿平衡失調酸堿平衡失調代謝性酸中毒呼吸性酸中毒

代謝性堿中毒呼吸性堿中毒混合型酸堿平衡失調代謝性堿中毒

病因表現(xiàn)診斷治療酸性胃液喪失過多

幽門梗阻、胃減壓引流、嘔吐應用利尿劑低鉀血癥堿性藥物應用過多

代謝性堿中毒病因

表現(xiàn)診斷治療呼吸淺、慢嗜睡精神錯亂抽搐代謝性堿中毒病因表現(xiàn)

診斷治療病史表現(xiàn)化驗

二氧化碳結合力升高血氣分析代謝性堿中毒病因表現(xiàn)診斷

治療去除病因應用生理鹽水、補鉀應用酸性藥物

HCL、2%氯化銨酸堿平衡失調代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒

呼吸性堿中毒混合型酸堿平衡失調外科病人的體液失調體液的生理代謝水電解質失調酸堿平衡失調

體液失衡的綜合防治體液失衡的綜合防治體液失衡的評估體液失衡的防治體液失衡的綜合防治

體液失衡的評估體液失衡的防治體液失衡的評估詳細詢問病史仔細的體格檢查全面的化驗檢查

血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、血氣分析、心電圖客觀的分析評估

有無失調？何種失調？程度如何？體液失衡的綜合防治體液失衡的評估

體液失衡的防治體液失衡的防治去除病因確定輸液量分清急緩先后體液失衡的防治去除病因確定輸液量分清急緩先后確定輸液量

生理需要量已喪失量額外喪失量確定輸液量生理需要量＋已喪失量＋額外喪失量

＝每日輸液量

外科休克

第一節(jié)概論一、概述二、病因與分類三、發(fā)病機理四、臨床表現(xiàn)五、休克的監(jiān)測六、休克的治療休克：是一個有由多種病因引起，但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。典型表現(xiàn)神志+T、P、R、BP+尿量+酸中毒病因與分類（一）低血容量性休克：

1、失血性休克：大血管破裂；肝、脾破裂；上消化道大出血;宮外孕。

2、失液性休克：

3、創(chuàng)傷性休克：（二）感染性休克：（三）心源性休克：（四）過敏性休克：（五）神經性休克：病理生理微循環(huán)變化代謝變化內臟器官的繼發(fā)性損害休克的共同特點：有效循環(huán)血量的急劇減少及組織灌流不足。有效循環(huán)血量的概念：充足的血容量；有效循環(huán)血量依賴有效的心排量；良好的周圍血管張力。微循環(huán)變化微循環(huán)中的血流有三條途徑徑：真毛細血網(wǎng)直捷通道動靜脈短路微循環(huán)變化

1、微循環(huán)痙攣期：（缺血期、休克代償期）：（1）心跳加快，心排出量增加：（2）血液重新分配：（3）組織缺氧：（4）組織液明顯減少：2、微循環(huán)擴張期：（淤滯期休克抑制期）：（1）灌大于流；（2）組織水腫。3、微循環(huán)衰竭期（不可逆期）：（1）DIC形成（判斷）；（2）細胞自溶，組織壞死；（3）出血傾向。體液代謝改變

1、醛固酮和抗利尿激素增加：

2、兒茶酚胺釋放增加，血糖增高：

3、乏氧代謝增強，能量生成減少

1分子GS→2分子丙酮酸→乙酰輔A→H20+CO2↓↓

乳酸鹽→2ATP38ATP4、細胞膜的鈉泵、鈣泵功能失常：

5、其他：如炎性介質釋放和缺血再灌注損傷等。內臟器官的繼發(fā)性損害

1肺：低灌注和缺氧可損傷肺毛細血管的內皮細胞和肺泡上皮細胞。前者引起血管壁通透性增加和肺間質水腫；而后者受損后則導致肺泡表面活性物質生成減少，引起肺泡的表面張力升高，繼發(fā)肺泡萎陷并出現(xiàn)局限性肺不張。臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難成為急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS），常發(fā)生于休克期或穩(wěn)定后48～72小時。

2腎：休克是由于腎血管收縮、血流量減少，腎小球濾過率銳減。可引起急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿（每日尿量<400ml），嚴重者無尿（每日尿量<100ml）。

3心：除心源性休克引起原發(fā)性心功能障礙外，其他型休克早期一般無心功能異常。但是，舒張壓下降時，冠脈血流減少，缺血缺氧導致心肌損害。

4腦：休克早期，兒茶酚胺釋放增加對腦血管作用很小，故對腦血流的影響不大。但動脈血壓持續(xù)進行性下降，最終也會使腦灌注壓和血流量下降導致腦缺氧，酸中毒會引起腦細胞腫脹、血管通透性增強，繼發(fā)腦水腫和顱內壓增高。

5胃腸道：胃腸道在休克中的重要性已日益受到重視。當有效循環(huán)血量不足和血壓降低時，胃腸等內臟和皮膚、骨骼肌等外周的血管首先收縮，以保證心、腦等重要生命器官的灌注。由于胃腸道在休克時處于嚴重缺血和缺氧狀態(tài)下，粘膜缺血可使正常粘膜上皮細胞功能受損。結果導致腸道內的細菌或其毒素跨越腸壁移位，經淋巴或門靜脈途徑侵害機體的其他部位，使休克繼續(xù)發(fā)展，并促使多器官功能不全綜合癥的發(fā)生。

6肝：休克時，肝因缺血、缺氧和血流淤滯而受損。肝血竇和中央靜脈內有微血栓形成，致使肝小葉中心壞死。結果，受損肝臟的解毒功能和代謝能力均下降，導致內毒素血癥的發(fā)生，加重已有的代謝紊亂和酸中毒。臨床表現(xiàn)（一）休克代償期：1、精神緊張，煩躁不安。

2、面色蒼白，皮膚濕冷。

3、脈搏細速，收縮壓正常，舒張壓升高，脈壓變小。

4、尿量正常或減少。（二）休克抑制期

1、神志淡漠，反應遲鈍，或神志不清、昏迷。

2、全身皮膚黏膜紫紺，四肢冰冷，出冷汗。

3、脈搏細速或捫不清，血壓下降（BP＜

90mmHg）或測不出，脈壓差更小。

4、尿量明顯減少或無尿（每≤25ml）。

5、代謝性酸中毒。6、出血傾向：常提示已發(fā)生DIC7、呼吸困難綜合征：（1）呼吸困難呈進行性。（2）雖給大量吸氧也不能改善癥狀和提高氧分壓。臨床表現(xiàn)和休克的程度分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計失血色澤溫度休克代償期休克抑制期輕度神志清楚。伴痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正常發(fā)涼＜100尚有力收縮壓舒張壓脈壓正常正常＜20%中度神志尚清，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100~120收縮壓12~9.33kPa脈壓塌陷尿少20~40%重度意識模糊，甚至昏迷非?？诳曙@著蒼白肢端青紫厥冷速而細弱或摸不到收縮壓＜

9.33kPa塌陷尿少無尿＞40%診斷休克的診斷一般不難，關鍵是應早期發(fā)現(xiàn)。1病史：嚴重損傷、大出血、重度感染、過敏、心臟病史等2休克先兆：出汗、興奮、心率加快、脈壓減少或尿少等癥狀3休克標志：神志淡漠、反應遲鈍、皮膚蒼白呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者，則標志病人已進入休克抑制期。注意醒醒重點來了休克的監(jiān)測（一）一般監(jiān)測：

1、精神狀態(tài)：能夠反應腦組織的灌流情況（判斷）

2、皮膚溫度、色澤：反應體表灌流的情況。

3、血壓：血壓回升，脈壓增大，表示休克好轉。血壓下降，收縮壓＜90mmHg，脈壓＜20mmHg，是休克存在的證據(jù)。

4、脈搏：休克指數(shù)=脈率/收縮壓（以mmHg計算）

5、尿量：是反應腎臟血液灌流情況的指標：尿量穩(wěn)定在每小時30ml以上，表示休克糾正。＜25ml，腎血管收縮？供血量不足？腎衰？（d）（二）特殊監(jiān)測1、中心靜脈壓（CVP）：正常值：5~10cmH2O。（1）＜5cmH20：表示血容量不足；（2）＞15cmH2O：心功能不全？靜脈血管床過度收縮？肺循環(huán)阻力增加。（3）＞20cmH2O：則表示有充血性心力衰竭。

2、肺毛細血管楔壓（PCWP）：6~15mmHg?？煞磻戊o脈、左心房和左心室的壓力。

PCWP低于正常反應血容量不足；增高表示肺循環(huán)阻力增加，肺水腫時，超過30mmHg（4.0kPa）休克的監(jiān)測3、心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）：成人CO：4~6L/min；

CI：2.5~3.5L/（min·m2）。

平均動脈壓-中心靜脈壓

總外周血管阻力=×80%

心排除量正常值為100~130kPa·S/L。4、動脈血氣分析：（1）PaO2：80~100mmHg。若低于60，吸氧后無改善，常為ARDS（2）PaCO2：36~44mmHg，＞45~50，肺泡功能不全；＞60，ARDS。（3）動脈血酸、堿值：7.35~7.45。

5、動脈血乳酸鹽測定：正常值為：

1~2mmol/L。乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴重，預后不佳。乳酸鹽濃度超過8mmol/L者，死亡率幾達

100%。乳酸鹽和丙酮酸鹽（L/P）比值：10：1。高乳酸血癥時，L/P比值升高。6、DIC的實驗室檢查：（1）血小板計數(shù)低于80×109/L；（2）凝血酶原時間比對照組延長3秒以上；（3）血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進行性降低；（4）3P試驗陽性；（5）血涂片中破碎RBC＞2%等。注意醒醒重點來了休克的治療1一般緊急治療2補充血容量3積極處理原發(fā)病4糾正酸堿平衡失調（寧酸毋堿）5血管活性藥物的應用6治療DIC改善微循環(huán)7皮質類固醇和其他藥物的應用（一）一般緊急措施：

1、體位：頭和軀干抬高20~300；下肢抬高15~2002、吸氧：多間歇給氧，給氧量6~8L/分。

3、保持呼吸道通暢：必要時可作氣管切開或氣插。

4、鎮(zhèn)靜、止痛：嚴重顱腦損傷、呼吸道損傷及腹部損傷診斷未明者除外。

5、保持正常體溫：防止加溫、避免受涼、必要時降溫。

6、休克服：起到自體輸血的作用（600~800ml）。（二）補充血容量：是抗休克的最主要、最根本的措施。意義：量：已喪失的血容量、擴大的毛細血管床。大。速度：快。通暢的靜脈通道，必要時靜脈切開。性質：先晶體，后膠體，必要時輸血液成分制品、血漿增量劑或全血。（三）積極處理原發(fā)?。喝鐑扰K大出血的控制、壞死腸袢切除、消化道穿孔的修補膿液的引流等。手術時機：先抗休克后手術；邊抗休克，邊手術。（四）調節(jié)代謝障礙：1、糾正酸中毒：（1）危害：

①抑制心肌收縮力；

②使毛細血管麻痹性擴張，促使DIC發(fā)生；

③引起溶酶體膜破裂，使細胞自溶，組織壞死。（2）處理：補充堿性藥物。（說明）。2、處理高血鉀：（1）成因：產生多，分布異常，排鉀障礙。（2）治療：糾酸，補糖、透析療法。（五）血管活性藥物的應用1、血管收縮劑：（1）藥理作用：（2）指征：①過敏、麻醉引起的休克；

②雖經擴溶治療，但血壓低于

60mmHg。

③應短期、小量。（3）常用藥物：

①去甲腎上腺素：作用、用量、注意事項。

②阿拉明（間羥胺）：

③麻黃素：主要用于麻醉反應。2、血管擴張劑：（1）藥理作用：（2）指征：①有周圍循環(huán)不良表現(xiàn)者；

②內臟血管處于強烈收縮狀態(tài)者；

③充分擴溶后。（3）常用藥物：

①α-受體阻滯藥：芐胺唑啉（酚妥拉明），苯芐胺。

②β-受體興奮藥：異丙腎上腺素，多巴胺。

③抗膽堿能藥：阿托品、654-2。3、改善心功能：（1）強心：β-受體興奮藥，西地蘭。（2）血管擴張劑：（3）糾正酸中毒、處理高血鉀：

（六）治療DIC改善微循環(huán)：

1、擴充血容量，應用血管擴張劑。

2、低分子右旋糖酐：用量不宜超過

1000ml。

3、肝素：1.0mg/Kg，成人首次可用

10000U。

4、溶栓劑：鏈激酶、脲激酶、蝮蛇抗栓酶等。

5、血小板解聚藥：阿司匹林、潘生丁等。（七）皮質類固醇的應用主要用于感染性休克，其作用：1阻斷α-受體興奮作用，使血管擴張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。2保護細胞內溶酶體，防止溶酶體破裂。3增強心肌收縮力，增加心排除量。4增進線粒體功能和防止白細胞凝集。5促進糖異生，使乳糖轉化為葡萄糖，減輕酸中毒。其他藥物的應用1鈣通道阻斷劑：維拉帕米、硝本地平等。具有防止鈣離子內流、保護細胞結構與功能的作用。2嗎啡類拮抗劑納絡酮，可改善組織血液灌流和防止細胞功能失常。3氧自由基清除劑如超氧歧化酶（SOD），能減輕缺血再灌注損傷中氧自由基對組織的破壞作用。4調節(jié)體內前列腺素（PGS），如輸注前列腺素（PGI2）以改善微循環(huán)。第二節(jié)低血容量性休克低血容量性休克(hypovolemicshock)常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導致有效循環(huán)量降低引起。有大血管破裂或臟器出血引起的稱失血性休克；各種損傷或大手術后同時具有失血及血漿丟失而發(fā)生的稱損傷性休克。主要表現(xiàn)：CVP，回心血量，CO和血壓。神經內分泌外周血管收縮心率。微循環(huán)障礙組織器官功能不全。一、失血性休克

（hemorrhagicshock）多見：大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂、胃、十二指腸出血、門靜脈高壓癥所致的食管、胃底靜脈曲張破裂出血等。治療原則：1補充血容量。

2積極處理原發(fā)病、止血。中心靜脈壓和補液的關系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液適當補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗2、止血：（1）非手術止血：止血藥腔鏡電凝止血介入栓塞止血等。（2）手術止血：難以用上述措施止血時，如肝脾破裂等，應行手術治療。二、損傷性休克

（traumaticshock）見于：嚴重的外傷，如大血管破裂、復雜性骨折、擠壓傷或大手術等。治療：與失血性休克時基本相同。第三節(jié)感染性休克感染性休克是外科多見和治療較困難的一類休克。繼發(fā)于以釋放內毒素的革蘭氏陰性桿菌為主的感染，又稱為內毒素性休克。常見于膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥等。分型：高阻力型和低阻力型兩種。SIRS

⑴T＞38℃or＜36℃

⑵Rateofheart＞90times/min

⑶R＞20times/minorabove,PaCO2＜4.3kPa

⑷No.ofLeukocyte＞12×109/Lor＜4×109/L,orunadultLeukocyte

＞10%臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁動、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗較溫暖、干燥毛細血管充盈時間延長1~2秒脈搏細速慢、搏動清楚脈壓（kPa)<4>4尿量<25ml/h>30ml/h治療原則：在休克糾正以前，應著重糾正休克，同時治療感染；在休克糾正后，則應著重治療感染。方法：1補充血容量。

2控制感染。

3糾正酸堿失衡。

4心血管藥物的應用。

5皮質激素治療。

6其他營養(yǎng)支持、處并發(fā)癥等。控制感染（1）抗菌藥物：選藥要有針對性；要用的早、用的足；抗生素宜聯(lián)合應用，但一般以二聯(lián)已足；注意給藥方法。（2）手術：原發(fā)病灶的存在是發(fā)生休克的主要原因，應盡早處理，才能糾正休克和鞏固療效。

麻醉

麻醉學

（Anesthesiology）

↓

臨床麻醉學

(ClinicalAnesthesiology)危重病醫(yī)學

(CriticalCareMedicine)疼痛診療學

(DiagnosisandTreatmentofPain)

臨床麻醉的基本任務

↓

消除手術病人疼痛保證手術病人安全為手術提供良好的條件第一節(jié)緒論

麻醉方法的分類＆全身麻醉：①靜脈麻醉；②吸入麻醉。＆局部麻醉：①表面麻醉；②局部浸潤麻醉；③區(qū)域阻滯；④神經阻滯。＆椎管內麻醉：①蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；②硬膜外腔阻滯；③骶管阻滯。＆復合麻醉：①不同藥物的復合；②不同方法的復合；③特殊方法的復合。＆基礎麻醉第一節(jié)緒論

一、麻醉前病情評估

第二節(jié)麻醉前準備和麻醉前用藥ASA病情分級分級標準

1級體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常

2級除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償完全

3級并存病較嚴重，體力活動受限，但尚能應付日常工作

4級并存病嚴重，喪失日常工作能力，經常面臨生命威脅

5級無論手術與否，生命難以維持24h的瀕死病人

☆急診手術注“急”或“E”;☆ASA→theAmericaSocietyofAnesthesiologists

第二節(jié)

麻醉前準備和麻醉前用藥

＆1st.class~2st.class病人：對麻醉和手術的耐受性良好，風險較小。＆3st.class病人：器官功能雖在代償范圍，但對麻醉和手術的耐受性減弱，風險較大，如術前準備充分，尚能耐受麻醉。＆4st.class病人：器官功能代償不全，麻醉和手術風險很大，即使術前準備充分，圍手術期死亡率仍很高。＆5st.class病人：為瀕死病人，麻醉和手術異常危險，不宜行擇期手術。

第二節(jié)

麻醉前準備和麻醉前用藥

二、麻醉前準備事項

第二節(jié)麻醉前準備和麻醉前用藥

（一）糾正或改善病理生理狀況＆改善營養(yǎng)狀況，使血漿白蛋白＞30g/L、成人Hb＞80g/L。＆糾正脫水、酸堿失衡、休克。＆治療內科合并癥：①高血壓病人：控制SBP＜180mmHg、DBP＜100mmHg。②糖尿病病人：控制空腹血糖低于8.3mmol/L、尿糖低于（++）、尿酮體陰性。③慢性肺病病人：術前檢查肺功能、動脈血氣分析、肺X片、呼吸功能訓練、停止吸煙2周（至少24~48h）、用抗生素3~5d控制急、慢性肺部感染。④發(fā)燒病人：控制體溫＜38.50C第二節(jié)

麻醉前準備和麻醉前用藥

（二）精神狀態(tài)的準備第二節(jié)

麻醉前準備和麻醉前用藥

（三）胃腸道準備＆成人擇期手術常規(guī)禁食12h、禁水4h；

小兒禁食（奶）4~8h，禁水2~3h。＆對急診病人，若病情許可，也應做適當?shù)奈改c道準備。＆飽胃病人需立即手術者，宜選用局部麻醉。＆飽胃病人選用全麻時可行清醒氣管內插管

第二節(jié)

麻醉前準備和麻醉前用藥

（四）麻醉設備、用具及藥品的準備第二節(jié)

麻醉前準備和麻醉前用藥

三、麻醉前用藥第二節(jié)麻醉前準備和麻醉前用藥

（一）麻醉前用藥的目的1

消除病人緊張、焦慮及恐懼心理，使病人在麻醉前情緒安定、合作。2緩解原發(fā)性疾病或麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛。3

抑制呼吸道腺體的分泌，便于保持呼吸道通暢。4消除因手術或麻醉引起的不良反射，特別是迷走神經反射（vagalreflexes）。第二節(jié)

麻醉前準備和麻醉前用藥

（二）常用麻醉前用藥＆安定鎮(zhèn)靜藥：①安定(diazepam)：成人2.5~5mgPO或5~10mgIV；②咪唑安定(midazolam)：成人10~15mgPO或5~10mgIM；③異丙嗪：成人12.5~25mgIM。＆催眠藥：苯巴比妥鈉(phenobarbital)：成人0.1~0.2gIM＆鎮(zhèn)痛藥：①嗎啡(morphine)：成人5~10mgIH；②哌替啶(pethidine)：成人25~75mgIM。＆抗膽堿藥：①阿托品(atropine)：成人0.5mgIM；②東莨菪堿(scopolamine)：成人0.3mgIM。第二節(jié)

麻醉前準備和麻醉前用藥

（三）

麻醉前用藥的選擇＆麻醉方法和病情→種類、用量、途徑和時間。＆一種安定鎮(zhèn)靜藥或催眠藥加一種抗膽堿藥，劇痛病人加一種鎮(zhèn)痛藥。成人擇期手術麻醉前用藥

①魯米那鈉0.1g+阿托品0.5mg；②甲亢、心動過速、心臟病、高熱等不用阿托品，改用東莨菪堿0.3mg；③劇痛病人加用哌替啶50mg（或嗎啡8~10mg）。＆麻醉前用藥一般在麻醉前30~60min

IM。＆精神緊張者可于手術前晚口服催眠藥或安定鎮(zhèn)靜藥以消除緊張情緒。第二節(jié)

麻醉前準備和麻醉前用藥

全身麻醉的基本概念

麻醉藥經過呼吸道吸入或經靜脈注射、肌肉注射進入人體內，產生CNS抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，稱為全身麻醉(generalanesthesia)。

全身麻醉的抑制狀態(tài)是可逆的，當藥物在體內代謝完或排出體外，病人恢復清醒。第三節(jié)全身麻醉

一、全身麻醉藥

第三節(jié)全身麻醉

（一）吸入麻醉藥＆概念：經呼吸道吸入產生全身麻醉的藥物稱為吸入麻醉藥(inhalationalanesthetics)。＆理化性質與藥理性能-最低肺泡有效濃度（minimumalveolarconcentration,MAC）＆影響肺泡藥物濃度的因素：①通氣效應；②濃度效應；③心排血量；④血/氣分配系數(shù)；⑤麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差。＆代謝和毒性：大部分由呼吸道排出，少部分經肝臟代謝后隨尿排出。藥物的代謝過程及其代謝產物對肝臟和腎臟有不同程度的影響，代謝率低，其毒性也低。第三節(jié)全身麻醉

幾種不同吸入麻醉藥物的MAC(%)

乙醚1.9笑氣105

氟烷

0.75恩氟烷1.7異氟烷1.15七氟烷2.0地氟烷6.0

幾種不同吸入麻醉藥物的體內代謝率(%)

乙醚2.1~3.6笑氣0.004

氟烷

15~20恩氟烷2~5異氟烷0.2七氟烷2~3地氟烷0.02常用吸入麻醉藥

氧化亞氮、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷、氟烷第三節(jié)全身麻醉

（二）靜脈麻醉藥藥物經靜脈注射進入體內，作用于CNS而產生全身麻醉的藥物稱為靜脈麻醉藥(intravenousanesthetics)

。

靜脈麻醉藥的優(yōu)點：①誘導快；②對呼吸道無刺激；③無環(huán)境污染；④使用時不需要特殊設備。

第三節(jié)全身麻醉常用靜脈麻醉藥硫噴妥鈉、氯氨酮、依托咪酯、羥丁酸鈉、普魯泊酚第三節(jié)全身麻醉

硫噴妥鈉＆硫噴妥鈉（thiopentalsodium）為超短效巴比妥類藥物，常用濃度為2.0%~2.5%，其水溶液pH≈10~11。＆用途：①麻醉誘導，劑量為4~5mg/kgIV,20s入睡，作用維持15~20min；

②用于短小手術的麻醉；③控制各種驚厥狀態(tài)；④小兒基礎麻醉，劑量為15~20mg/kgIM。第三節(jié)全身麻醉

氯胺酮＆氯胺酮（ketamine）為非巴比妥類靜脈麻醉藥＆用途：①麻醉誘導，劑量為1~2mg/kgIV，30~60S意識消失，作用維持15~20min。

②靜滴0.1%溶液可用于麻醉維持。

③小兒基礎麻醉，5~10mg/kgIM，5min起效，作用維持30min。

④0.5~1mg/kgIV，可加強阻滯麻醉的效果。＆主要副作用：一過性呼吸暫停、幻覺、噩夢、精神癥狀、IOP和ICP升高。第三節(jié)全身麻醉

依托咪酯＆依托咪酯（乙咪酯，etomidate）為短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。＆起效快，30s意識消失，1min腦內濃度達高峰，作用維持4~5min。＆對BP、HR、CO影響輕微，并有輕度冠狀動脈擴張作用，因此適用于冠心病、心臟儲備差及年老體弱的病人。＆主要用于麻醉誘導，劑量為0.15~0.3mg/kg。＆主要副作用：注射部位疼痛、肌陣攣、惡心嘔吐和抑制腎上腺皮質功能。第三節(jié)全身麻醉

羥丁酸鈉＆羥丁酸鈉（sodiumhydroxybutyrate，γ-OH）具有鎮(zhèn)靜催眠作用，鎮(zhèn)痛作用較弱。＆主要用于麻醉誘導和麻醉維持，劑量為50~100mg/kgIV，5~10min起效，作用維持45~60min。＆由于鎮(zhèn)痛作用較弱，需與其它麻醉藥聯(lián)合應用。＆適合于小兒、老年及體弱者。＆主要副作用：椎體外系癥狀第三節(jié)全身麻醉

普魯泊酚＆普魯泊酚（異丙酚，propofol）為新型短效靜脈麻醉藥，起效快，作用維持時間短，靜注后30~45s意識消失，作用維持4~5min。＆用途：①麻醉誘導，劑量為1.5~2.5mg/kgIV

②麻醉維持，劑量為6~10mg.kg-1.h-1③作為阻滯麻醉的輔助藥，劑量為1~2mg.kg-1.h-1＆主要副作用：注射部位疼痛和呼吸抑制第三節(jié)全身麻醉

（三）

肌肉松弛藥（肌松藥，musclerelaxants）麻醉中使用肌松藥的目的↓方便氣管插管便于機械通氣為手術提供良好的肌松條件第三節(jié)全身麻醉

肌松藥

去極化肌松藥非去極化肌松藥depolarizingmusclerelaxants

nondepolarizingmusclerelaxants第三節(jié)全身麻醉

肌松藥的分類

去極化肌松藥＆特點：①使突觸后膜持續(xù)去極化；②首次給藥在肌松出現(xiàn)前有肌纖維成束收縮；③不能為抗膽堿酯酶所拮抗，反而有增強效應。＆常用藥物：琥珀膽堿（suxemethonium，succinylcholine，scoline）第三節(jié)全身麻醉

非去極化肌松藥＆特點：①占據(jù)突觸后膜上的乙酰膽堿受體；②突出前膜釋放的乙酰膽堿數(shù)量未減少，但不能發(fā)揮作用；③肌松前無肌纖維成束收縮；④能被抗膽堿酯酶藥所拮抗＆常用藥物：

筒箭毒堿（tubocurarine）泮庫溴胺（pancuronium）維庫溴胺（vecuronium）阿曲庫胺（atracurium）第三節(jié)全身麻醉

應用肌松藥的注意事項＆氣管插管、輔助或機械通氣。＆肌松藥無鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，應在全麻下應用。＆琥珀膽堿使血鉀短暫升高、眼內壓和顱內壓升高，嚴重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內壓升高者禁用。＆低溫延長肌松藥的肌松作用，吸入麻醉藥、某些抗生素及硫酸鎂增強非去極化肌松藥的作用。＆神經-肌肉接頭疾患者禁用非去極化肌松藥。＆有的肌松藥有組胺釋放作用，哮喘及過敏體質者慎用。第三節(jié)全身麻醉

四、全身麻醉的實施

第三節(jié)全身麻醉

全身麻醉的實施↓

全身麻醉的誘導全身麻醉的維持全身麻醉的蘇醒全身麻醉深度的判斷第三節(jié)全身麻醉

（一）全身麻醉的誘導＆病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進入全麻狀態(tài)后進行氣管插管這一過程稱為全身麻醉的誘導（inductionofanesthesia）。＆誘導前的準備：麻醉用品和監(jiān)護＆誘導方法①吸入誘導法（inhalationalinduction），包括開放點滴法和面罩吸入法；②靜脈誘導法（intravenousinduction）。第三節(jié)全身麻醉

（二）全身麻醉的維持＆吸入麻醉維持：麻醉誘導后經呼吸道吸入一定濃度的吸入麻醉藥以維持適當?shù)穆樽砩疃?。＆靜脈麻醉維持：麻醉誘導后經靜脈給藥維持適當麻醉深度。＆復合麻醉維持：麻醉誘導后以兩種或兩種以上的全麻藥復合應用來維持適當?shù)穆樽砩疃?。包括全靜脈復合麻醉和靜吸復合麻醉。第三節(jié)全身麻醉

（三）全身麻醉深度的判斷

乙醚麻醉分期Ⅰ期

→

鎮(zhèn)痛期

Ⅱ期→興奮期

Ⅲ期→外科麻醉期→分四級Ⅳ期→延髓麻痹期

第三節(jié)全身麻醉

通用臨床麻醉深度判斷標準

麻醉分期呼吸循環(huán)眼征其它淺麻醉期不規(guī)律BP↑

睫毛反射（-）吞咽反射（+）嗆咳HR↑

眼球運動（+）出汗氣道阻力↑眼瞼反射（+）分泌物↑喉痙攣流淚刺激時體動手術麻醉期規(guī)律BP↓但穩(wěn)定手

眼瞼反射（-）刺激時無體動氣道阻力↓術刺激無改變眼球固定中央粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸BP↓

對光反射（-）呼吸↑瞳孔散大第三節(jié)全身麻醉

五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理第三節(jié)全身麻醉

（一）反流與誤吸＆好發(fā)因素：產科、小兒外科、飽胃、全麻病人容易發(fā)生反流和誤吸（regurgitationandaspiration）。＆好發(fā)時間：麻醉誘導期、麻醉恢復期。＆臨床表現(xiàn)：呼吸道梗阻、肺炎、肺不張。＆預防措施：①術前嚴格禁飲食；②胃腸減壓；③應用H2受體阻滯劑。＆處理措施：①頭低位，頭偏向一側；②清除口咽部嘔吐物和氣管內誤吸物；③應用支氣管解痙藥和抗生素；④生理鹽水支氣管灌洗。第三節(jié)全身麻醉

（二）呼吸道梗阻＆以聲門為界，呼吸道梗阻（airwayobstruction）可分為上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction）和下呼吸道梗阻（lowairwayobstruction）。＆上呼吸道梗阻常見的原因及處理①舌后墜→托下頜、口咽或鼻咽通氣道；②咽喉部分泌物或異物梗阻→清除分泌物或異物；③喉頭水腫→皮質激素IV或腎上腺素霧化吸入，必要時行氣管切開；④喉痙攣→吸氧、暫停刺激、加深麻醉、應用肌松藥。＆下呼吸道梗阻的常見原因及處理①分泌物或異物堵塞→清除分泌物或異物；②支氣管痙攣→解痙。第三節(jié)全身麻醉

（三）通氣不足＆臨床表現(xiàn)①麻醉期間通氣不足（hypoventilation）主要表現(xiàn)為CO2潴留；②麻醉恢復期通氣不足除表現(xiàn)為CO2潴留外，還可發(fā)生低氧血癥；③血氣分析顯示PaCO2＞50mmHg，pH＜7.30。＆原因→呼吸抑制（藥物或中樞性）＆處理①通氣支持；②拮抗藥物。第三節(jié)全身麻醉

（四）低氧血癥＆呼吸空氣時SpO2＜90%，PaO2＜60mmHg或吸純氧時PaO2＜90mmHg稱為低氧血癥（hypoxemia）。＆臨床表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、躁動不安、心動過速、心律紊亂、血壓升高。＆常見原因①麻醉機故障、供氧不足、氣管導管插入過深或脫出、呼吸道梗阻；②彌散性缺氧；③肺不張；④肺誤吸；⑤肺水腫。＆處理：針對原因采取相應措施第三節(jié)全身麻醉

（五）低血壓＆麻醉期間SBP下降超過基礎值30%或絕對值低于80mmHg稱為低血壓（hypotension）。＆常見原因及處理①麻醉過深，轉淺麻醉；②失血過多，輸血、補液；③變態(tài)反應、腎上腺皮質功能低下及復溫造成的血管擴張，補充血容量、恢復血管張力、對因治療；④反射性血壓下降，同時伴有心動過緩。解除刺激，必要時應用阿托品。第三節(jié)全身麻醉

（六）高血壓＆麻醉期間DBP高于100mmHg或SBP高于基礎值30%稱為高血壓（hypertension）。＆常見原因①與原發(fā)病有關，如高血壓等；②與手術、麻醉操作有關，如手術探查、氣管插管等；③CO2蓄積早期；④藥物所致的高血壓，如氯胺酮、泮庫溴銨等。＆處理原則①高血壓病人插管前應用小劑量芬太尼可減輕插管反應；②術中適當調整麻醉深度；③頑固高血壓病人可行控制性降壓。第三節(jié)全身麻醉

（七）

心律失常

（arrhythmias）

↓

心動過速（sinustachycardia）心動過緩（