CRRT治療時機及劑量

CRRT的治療時機及劑量合肥市第一人民醫(yī)院ICU張琳概述什么是CRRTCRRT的根本作用原理CRRT的治療時機CRRT的治療劑量一、什么是CRRT？CRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy連續(xù)性腎臟替代治療CRRT是采用每天連續(xù)24h或接近24h的一種長時間的連續(xù)的體外血液凈化治療方法以替代受損的腎功能不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段CRRT特點血流動力學(xué)穩(wěn)定-CRRT連續(xù)、緩慢、等滲等去除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以去除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好的維持血流動力血的穩(wěn)定性溶質(zhì)去除率高-CRRT更加符合生理學(xué)的狀況，在整個治療中，CRRT去除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所到達(dá)的效果-CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高營養(yǎng)支持-IHD對氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠滿意，限制了營養(yǎng)支持治療，重癥患者存在明顯的負(fù)氮平衡，熱能攝入缺乏-CRRT不僅為營養(yǎng)支持準(zhǔn)備了”空間”，同時控制了代謝產(chǎn)物的水平，代謝性酸中毒，為營養(yǎng)支持及靜脈用藥提供了充足的保障去除炎性介質(zhì)-近年來研究證實，CRRT可以去除炎性介質(zhì)，給治療MODS帶來了新觀念CRRT的缺點需要連續(xù)抗凝間斷性治療會降低療效濾過可以喪失有益物質(zhì),如抗炎性介質(zhì)乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利能去除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物,故其劑量需要調(diào)整費用較高尚無確實證據(jù)說明CRRT可以改善預(yù)后二、CRRT的根本作用原理透析：彌散根底上的溶質(zhì)去除濾過：對流根底上的溶質(zhì)與水分去除吸附：炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素目前CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationSCUF的模式圖CVVH的模式圖CVVH前后稀釋的比較前稀釋后稀釋濾器內(nèi)血液稀釋無稀釋濾過分?jǐn)?shù)低高濾器內(nèi)凝血不易發(fā)生易發(fā)生濾過效率低高置換液需求高低CVVHD的模式圖CVVHDF的模式圖應(yīng)用CRRT模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)SCUF和CVVH可用于去除過多液體為主的治療CVVHD用于高分解代謝需要去除大量小分子溶質(zhì)的患者CVVHDF有利于去除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程〔2010版〕三、何時開始CRRT？目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)一Getting等報道：早期開始BUN42.6mg/dl比晚期BUN94.5mg/dl的生存率高39%-20%治療時機對生存率的影響CVVH開始時，生存者的尿素氮〔BUN〕更低〔更低的BUN=更早的開始)無論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00“肌酐正常范圍”A.J?rres,U.Frei;Internist2001,42:379-403腎小球濾過率vs血清肌酐含量ADQI的ARF分級AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)groupARF分級系統(tǒng)RIFLERiskofrenalfailureInjurytothekidney

Failureofkidneyfunction

LossofkidneyfunctionEndstagerenalfailureRIFLE:ARF的標(biāo)尺RiskInjuryFailureLossESRDIncreasedcreatininex1.5orGFRdecrease>25%EndStageRenalDiseaseGFRCriteria*UrineOutputCriteriaUO<.3ml/kg/hx24

hrorAnuriax12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hrIncreasedcreatininex2orGFRdecrease>50%Increasecreatininex3orGFRdecrease>75%HighSensitivityHighSpecificityPersistentARF**=completelossofrenalfunction>4

weeksKellumetal,CurrOpinCritCare2002早期開始RIFLE不同分級下CRRT療效Bell,etal,NephrolDialTransplant2005合計衰竭損傷風(fēng)險沒有急性腎損傷住院死亡率住院時間（天數(shù)）ICU住院時間（天數(shù)）達(dá)到最大RIFLE級別后住院時間（天數(shù)）腎臟替代治療連續(xù)性變量以中值〔四分位數(shù)間距〕表示，而分類變數(shù)那么以百分?jǐn)?shù)表示。LOS，住院時間；ICU，重癥監(jiān)護(hù)病房。*P=0.001在無急性腎損傷、RIFLE類風(fēng)險、RIFLE類損傷及RIFLE類衰竭等四個子群之間在

ADQI“RIFLE”分級中的患者結(jié)局參數(shù)

Hosteetal,CritCare2006;10(3)R73住院死亡率: 5.5% 8.8% 11.4% 26.3% 13.3%CRRT開始的時機對預(yù)后的影響Gettingsetal.,IntensiveCareMed1999全部早期開始晚期開始P值住院時間(天)50.3(43.4)46.2(37.0)50.3(47.4)0.46CRRT時間(天)19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5)

0.45CRRT次數(shù)(天)18.8(16.3)17.6(15.2)19.6(17.1)0.55生存率(%)28.03920.30.04腎功能恢復(fù)(%)96.410091.60.25Gettings等人的研究展示了早期開始對預(yù)后的益處，研究人員就早期開始CRRT對住院時間(LOS)、CRRT時間、腎功能恢復(fù)和生存率的影響進(jìn)行了研究。雖然對大多數(shù)其他參數(shù)的影響并不顯著，但最重要的參數(shù)〔生存率〕卻例外。在早期開始組中，生存率明顯更高。CRRT開始時機急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上，或無尿達(dá)12小時；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),時間達(dá)12小時，即可行CRRT。對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療。當(dāng)有以下情況時，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。四、CRRT治療劑量如何定義？治療劑量是指CRRT過程中凈化血液的總量治療劑量目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要指標(biāo)有24h的置換液總量、24h濾出液的總量、單位時間使用置換液的量〔常以每小時每公斤體重置換液量來表示〕等。這些方法均不能精確反響實際治療劑量。目前多數(shù)學(xué)者用超濾率〔ml/Kg/h〕來表示治療劑量〔透析除外〕CRRT劑量的爭論“什么劑量對于ARF病人是足夠的？”劑量——結(jié)局35ml/kg/h劑量優(yōu)于20ml/kg/h45ml/kg/h治療劑量可以改善膿毒癥患者的存活率因此Ronco提出CRRT劑量應(yīng)分為“替代腎臟治療的劑量”20-35ml/kg/h用于糾正氮質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)、酸堿失衡“治療膿毒癥的劑量”>42.8ml/kg/h去除膿毒癥和多臟器功能障礙綜合征中炎癥介質(zhì)急性腎功能衰竭試驗網(wǎng)絡(luò)〔ATN〕研究英國皇家珀斯醫(yī)院DavidMorgan博士2008發(fā)表ATN研究是一項包括1124例危重癥患者的多中心、前瞻性、隨機試驗〔2003-2007〕研究受試者被隨機分配到強化劑量組或非強化劑量組。根據(jù)貫序器官衰竭評估〔SequentialOrganFailureAssessment,SOFA〕評分將研究受試者分為血流動力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定，然后分配適當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ健EnglJMed2008359(1):7-20強化治療組:CVVHDF35ml/kg.hrorSLED6/w；IHD6/w稍強治療組:CVVHDF20ml/kg.hrorSLED3/w；IHD3/w終點指標(biāo)：60天全因病死率53.6%51.5%P=0.47NEnglJMed2008359(1):7-20結(jié)果顯示強化治療較非強化治療組在60d全因死亡率，腎功能恢復(fù)以及減少其他臟器功能衰竭上無顯著優(yōu)勢2005-2008前瞻隨機平行對照研究〔澳大利亞和新西蘭35個ICU〕CVVHDF，后稀釋;

透析液:置換液=1:1

治療劑量為40ml/kg/hr和25ml/kg/hr

BFR>150ml/min

主要終點：90天病死率

次要終點包括：28天病死率，ICU病死率，住院病死率，終止腎臟替代治療，ICU住院日，總住院日，機械通氣時間，腎臟替代治療時間，90天時透析狀態(tài)，新出現(xiàn)器官功能衰竭NEnglJMed2009361(17):1627-3844.7%vs.44.7%NEnglJMed2009361(17):1627-38結(jié)果顯示：高劑量40ml/kg/h與低劑量25ml/kg/h比較并不能改善患者90d存活率CRRT劑量之爭是背道而馳還是殊途同歸？RENAL和ATN研究的陰性結(jié)果并不意味著RRT的治療強度不重要

RRT強度與預(yù)后關(guān)系密切

僅說明，當(dāng)?shù)竭_(dá)一定的治療劑量后，增加治療強度不能進(jìn)一步改善預(yù)后目前如何評價劑量及如何確定閾值劑量還并不清楚NEnglJMed