SSC指南進(jìn)展解讀教學(xué)課件

SSC指南進(jìn)展解讀武漢第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王常永SSC指南進(jìn)展解讀SSC指南進(jìn)展解讀新GRADE分級系統(tǒng)推薦等級1（強力推薦：做或不做）2（弱度推薦：可能做或可能不做）證據(jù)A（高質(zhì)量隨機對照研究（RCT）或薈萃分析研究）B（中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊列研究）C（完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊列研究）D（病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?，低質(zhì)量研究）。SSC指南進(jìn)展解讀Infection

OtherBurnsTraumaPancreatiitsFungemiaParisitemiaViremiaOtherSIRSBacteremiaSEPSISBoneetalChest1992SSC指南進(jìn)展解讀線粒體功能障礙凋亡免疫麻痹PAMPsDAMPsPRRs細(xì)菌1.PAMPs和DAMPs與PRRs結(jié)合3.臨床膿毒癥免疫學(xué)網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)膿毒癥中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞激活NO釋放血管舒張凝血補體活化細(xì)胞因子釋放2.誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)微生物引爆不同的“瀑布”反應(yīng)相互影響導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生ReettaH.etal,JournalofInfection(2011)63,407e419微生物引爆不同的“瀑布”反應(yīng)相互影響導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生SSC指南進(jìn)展解讀反應(yīng)平衡病原體清除組織恢復(fù)完全恢復(fù)傳入迷走神經(jīng)傳出迷走神經(jīng)宿主細(xì)胞先天性免疫反應(yīng)細(xì)胞因子釋放抑制通過免疫細(xì)胞上的a7膽堿能受體過度炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子調(diào)節(jié)機制凝血激活補體激活免疫抑制TLR信號抑制免疫細(xì)胞凋亡早期死亡急性器官功能障礙晚期死亡繼發(fā)再次感染PAMPsTLRsDAMPsM受體脾反應(yīng)失衡膿毒癥發(fā)生的中心環(huán)節(jié)

——促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)機制的失衡vanderPollT.LancetInfectDis2008;8:32-43SSC指南進(jìn)展解讀

炎癥與凝血反應(yīng)失衡：惡性循環(huán)感染炎癥內(nèi)皮損傷凝血炎癥炎癥凝血凝血缺血MOF死亡SSC指南進(jìn)展解讀休克微循環(huán)機制SSC指南進(jìn)展解讀2004SSC嚴(yán)重膿毒癥的治療A.初期復(fù)蘇B.診斷C.抗生素治療D.感染源控制E.液體療法F.血管加壓類藥物G.正性肌力藥物H.糖皮質(zhì)激素I.血液制品使用嚴(yán)重膿毒癥支持治療A.機械通氣B.鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷C.血糖控制D.腎臟替代治療E.碳酸氫鹽治療F.預(yù)防深靜脈血栓形成G.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍SSC指南進(jìn)展解讀2008SSC嚴(yán)重膿毒癥的治療A.初期復(fù)蘇B.診斷C.抗生素治療D.感染源控制E.液體療法F.血管加壓類藥物G.正性肌力藥物H.糖皮質(zhì)激素I.血液制品使用嚴(yán)重膿毒癥支持治療A.機械通氣B.鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷C.血糖控制D.腎臟替代治療E.碳酸氫鹽治療F.預(yù)防深靜脈血栓形成G.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍H.選擇性腸道凈化SSC指南進(jìn)展解讀2012SSC嚴(yán)重膿毒癥的治療A.初期復(fù)蘇B.診斷C.抗生素治療D.感染源控制E.液體療法F.血管加壓類藥物G.正性肌力藥物H.糖皮質(zhì)激素I.血液制品使用嚴(yán)重膿毒癥支持治療A.機械通氣B.鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷C.血糖控制D.腎臟替代治療E.碳酸氫鹽治療F.預(yù)防深靜脈血栓形成G.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍H.營養(yǎng)SSC指南進(jìn)展解讀初期復(fù)蘇04一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg/min)以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)(B)SSC指南進(jìn)展解讀初期復(fù)蘇08膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸≥4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療復(fù)蘇的最初6小時目標(biāo)：同04年（1C）12一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU才啟動提議對存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常（2C），即強調(diào)乳酸清除率的重要性解讀：強調(diào)ICU前復(fù)蘇，增加乳酸作為液體復(fù)蘇目標(biāo)SSC指南進(jìn)展解讀診斷

04抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時正確的微生物培養(yǎng)(D)為了確定感染源和致病病原體,應(yīng)迅速采用診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(E)SSC指南進(jìn)展解讀診斷

.12建議在用抗微生物藥物前，

至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，

只要不因此而延遲抗微生物

藥物使用（＞45min）；其中

一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一

份經(jīng)各血管通路（除非為＜

48h的近期放置）（1C）提議侵襲性真菌感染的早期

診斷采用時采用G實驗監(jiān)測

（2B）；GM實驗和甘露聚糖抗體檢測（2C）08抗生素使用之前至少要獲兩個血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本，同時應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)盡快實行影像學(xué)檢查以確認(rèn)潛在的感染（1C)解讀：強調(diào)血培養(yǎng)，強調(diào)真菌感染SSC指南進(jìn)展解讀抗生素治療04診斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療(E)早期經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料,采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(D)為阻止細(xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費,應(yīng)用抗生素

48～72h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效,

選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?～10d(E)若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(E)SSC指南進(jìn)展解讀抗生素治療08推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時,在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)推薦最初的經(jīng)驗性抗感染治療包括對抗所有可疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B)推薦每天評價抗生素治療方案,

以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費用(1C)

12膿毒癥休克（1B）和嚴(yán)重膿毒癥沒有出現(xiàn)休克（1C）確診1h內(nèi)立即靜脈給予有效抗生素作為治療目標(biāo)早期經(jīng)驗抗感染治療(應(yīng)包括一種或多種藥物），需殺死所有可能病原菌（細(xì)菌和/或真菌或病毒），而且對可疑感染源有足夠的組織濃度（1B）需每日重新評估抗生素藥物以便降階（1B）膿毒癥感染證據(jù)消失后，可使用

PCT水平低或類似生化指標(biāo)輔助決策停用抗生素（2C）解讀：強調(diào)動態(tài)評價及PCT的應(yīng)用價值SSC指南進(jìn)展解讀抗生素治療08對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療

(2D)建議對中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療(2D)對于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗性治療時,建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)

推薦療程一般為7-10天,但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷

(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長療程(1D)12對于中性白細(xì)胞減少的嚴(yán)重膿毒癥（2B）和難治性多重耐藥菌（如鮑曼不動和綠膿）（2B）可使用經(jīng)驗性聯(lián)合抗生素治療。嚴(yán)重感染出現(xiàn)呼吸衰竭和膿毒癥休克患者，可疑為綠膿感染時可使用廣譜碳青霉烯+氨基糖苷類/喹諾酮類（2B）。鏈球菌肺炎合并膿毒癥休克患者可使用碳青霉烯+大環(huán)內(nèi)酯類抗感染(2B)。經(jīng)驗性抗生素聯(lián)合治療不應(yīng)超過3~5天。一旦獲得藥敏結(jié)果立即降階為最合適的單種抗生素（2B）一般抗生素療程為7-10天。臨床反應(yīng)差、感染源引流不暢、金葡感染、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，抗生素療程可適當(dāng)延長（2C）嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克為病毒源性盡早進(jìn)行抗病毒治療（2C）非感染源性嚴(yán)重炎癥狀態(tài)不應(yīng)予以抗生素（UG）解讀：強調(diào)聯(lián)合治療，盡早抗病毒治療SSC指南進(jìn)展解讀控制感染源04評估和控制感染灶(E)根據(jù)患者的具體情況,通過權(quán)衡利弊,選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?E)若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時,盡可能控制感染源(E)若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時,在建立其他的血管通路后,應(yīng)立即去除(E)SSC指南進(jìn)展解讀控制感染源08對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完成(1D)應(yīng)對所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評估,

確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù)

(2B)

在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時,推薦采用對生理損傷最小的有效干預(yù)措施,例如對膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)12需盡早尋找和診斷或排除可能的感染源，一旦確診12h內(nèi)必須進(jìn)行干預(yù)（1C）感染性胰周壞死需壞死組織分界后再行明確干預(yù)（2B）嚴(yán)重膿毒癥需行感染源控制時，應(yīng)采取創(chuàng)傷最小的有效干預(yù)（UG）嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克可疑導(dǎo)管源性感染，在建立其他血管通路后應(yīng)立即拔出(UG)解讀：強調(diào)盡早外科干預(yù)SSC指南進(jìn)展解讀液體療法04復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(C)對于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)行快速補液試驗,即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗(E)SSC指南進(jìn)展解讀液體療法08推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)

a.實驗表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效

b.使用膠體液可明顯降低死亡率

(P=0.09)c.晶體和膠體復(fù)蘇效果沒有差異

d.要達(dá)到同樣的治療目標(biāo),晶體液量明顯多于膠體液量

e.晶體液更便宜推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機械通氣患者需達(dá)到12mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)

12建議嚴(yán)重Sepsis的初始復(fù)蘇用

晶體液進(jìn)行（1A）建議在Sepsis和感染性休克初

始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋

白（2C）

建議不用MW＞200和/或取代

基＞0.4的羥乙基淀粉酶（1B）

解讀：推薦使用白蛋白，不推薦膠體SSC指南進(jìn)展解讀液體療法08推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補液直到血流動力學(xué)(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時,在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學(xué)改善時,應(yīng)降低補液速度(1D).12建議對Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷

疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)

時以輸注晶體液≥1000ml開始

（最初4-6小時至少30ml/kg）；部

分患者可能需要更大更快的輸液

（1B）建議只要血流動力學(xué)改善，就繼

續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體挑

戰(zhàn)。血流動力學(xué)改善的依據(jù)，動

態(tài)（脈壓變化、每搏量變異度）、

或靜態(tài)（動、脈血壓、心率）指標(biāo)（1C）解讀：強調(diào)動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)，進(jìn)行液體挑戰(zhàn)SSC指南進(jìn)展解讀血管加壓類藥物04如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注,有指征時應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,

液體復(fù)蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注(E)去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(D)小劑量多巴胺對嚴(yán)重感染患者無腎臟保護作用(B)條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動脈導(dǎo)管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓(E)對經(jīng)過充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.01～0.04U/min(E)SSC指南進(jìn)展解讀血管加壓類藥物。08推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)

在低血容量沒有得到糾正時,就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注。使用去甲腎上腺素時應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標(biāo)時應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素等同。如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)

。12升壓藥治療初始目標(biāo)位MAP達(dá)到65mmHg(1C)去甲腎上腺素是一線升壓藥（1B）需要持續(xù)維持血壓時，可選擇腎上腺素聯(lián)合使用（2B）可聯(lián)合加壓素（0.03U/min）來增加MAP或減少去甲劑量（UG）治療膿毒癥引起的低血壓時，不推薦單一使用小劑量的加壓素，搶救治療（使用其他藥物不能達(dá)到MAP目標(biāo)）時可使用

0.03~0.04U/min的加壓素（UG）僅在某些高度選擇性病人如心動過速和絕對或相對心動過緩的低風(fēng)險患者才可使用多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）解讀：推薦順序去甲腎、腎上腺素、血管加壓素SSC指南進(jìn)展解讀血管加壓類藥物08推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路(1D).12膿毒癥休克患者不推薦使用去氧腎上腺素，除非：去甲可引起嚴(yán)重心律失常；CO高，BP持續(xù)低；聯(lián)合正性肌力藥/升壓藥后使用小劑量加壓素仍不能達(dá)到目標(biāo)MAP值的搶救治療時（1C）小劑量多巴胺無腎保護功能（1A）所有需要升壓藥的患者需盡早留置動脈導(dǎo)管解讀：推薦需要升壓者盡早建立動脈通路SSC指南進(jìn)展解讀正性肌力藥物

04充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(E)不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送(A)SSC指南進(jìn)展解讀正性肌力藥物

08在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時,

應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)反對使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法。12建議對存在心肌功能障礙時，輸

注多巴酚丁胺，或已使用縮血管

藥物時加用多巴酚丁胺。提示存

在心肌功能障礙：心臟充盈壓升

高并低心輸出量，或已達(dá)到充分

血容量和足夠MAP時仍有低灌注

征象（

1C）不推薦增加CI至超常水平（1B）解讀：增加低灌注時使用多巴酚，但仍不宜CI過高SSC指南進(jìn)展解讀糖皮質(zhì)激素04對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,

氫化可的松200～300mg/d,分3～4次或持續(xù)給藥,

持續(xù)7d(C)每日氫化可的松劑量不高于300mg(A)無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(E)SSC指南進(jìn)展解讀糖皮質(zhì)激素08對于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)

對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH

興奮試驗(2B)

如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性,

建議增加每日口服氟可的松

(50μg).如果使用了氫化可的松,

則氟可的松可任意選擇(2C)

12對成人膿毒性休克患者，如充分的

液體復(fù)蘇和血管升壓藥能恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，建議不采用靜脈注射氫化可的松。如未達(dá)目標(biāo)，建議靜脈應(yīng)用氫化可的松200mg(2C)建議對成人膿毒性休克患者不采用促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)刺激試驗來篩選接受氫化可的松治療患者

(2B)

當(dāng)不再需要血管升壓藥物時，建議逐漸停用氫化可的松(2D)

SSC指南進(jìn)展解讀糖皮質(zhì)激素08當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時,

建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)

針對治療膿毒癥的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量(1A)對于無休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,

激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證(1D)

12推薦不采用注射皮質(zhì)醇治療無休克的膿毒癥(1D)建議應(yīng)用氫化可的松時，采用持續(xù)滴注而非間斷靜脈推注(2D)解讀：強調(diào)氫化可的松持續(xù)靜滴，逐漸停用SSC指南進(jìn)展解讀血液制品的應(yīng)用04一旦組織低灌注糾正,同時無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白<70g/L時,應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)到

70～90g/L(B)

嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(B)沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時,沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)

以糾正凝血異常(E)不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克(B)血小板計數(shù)<5×10-3/L,不論有無明顯出血,均應(yīng)輸注血小板懸液;當(dāng)計數(shù)為(5～30)×10-3/L,并有明顯出血傾向時,應(yīng)考慮輸血小板懸液。

外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計數(shù)>50×10-3/L(E)SSC指南進(jìn)展解讀血液制品的應(yīng)用08推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)

時輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在

7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時可用(1B)在臨床無出血、也不計劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時,不建議用新鮮冷凍血漿糾正實驗室凝血異常(2D)在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時,

不推薦抗凝血酶(1B)嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血小板計數(shù)

<5×109/L,無論是否有、無出血,都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計數(shù)5-30×109/L且有明顯出血危險時,可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時,血小板計數(shù)應(yīng)≥50×109/L(2D)12嚴(yán)重膿毒癥患者無明顯出血時，建議血小板計數(shù)<10×109／L時預(yù)防性輸注血小板。如患者有明顯出血風(fēng)險，建議PLT<20X109／L時預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)有活動性出血、手術(shù)、侵人性操作時建議維持PLT≥50×109/L(2D)解讀：血小板輸注指征有變動SSC指南進(jìn)展解讀機械通氣04ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺壓,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O(B)采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力,允許動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達(dá)到允許性高碳酸血癥(C)采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(E)應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者,若體位改變無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(E)機械通氣的患者應(yīng)采用45°角半臥位,以防止呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生(C)SSC指南進(jìn)展解讀機械通氣

當(dāng)患者滿足以下條件時,應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測試(SBT),以評估是否可以脫機。其條件包括:1.清醒;2.血流動力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥);3.無新的潛在嚴(yán)重病變;4.需要低的通氣條件及PEEP;5.面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達(dá)到所需的FiO2。如果SBT成功,則考慮拔管。SBT時可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(A)SSC指南進(jìn)展解讀機械通氣08增加部分僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)對已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補液策略,以減少機械通氣和住ICU天數(shù)(1C)

12增加部分建議對由膿毒癥引發(fā)的ARDS，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2：)≤100mmHg時，在有操作經(jīng)驗的醫(yī)療機構(gòu)使用俯臥位通氣(2B)解讀：增加保守型通氣策略，俯臥位通氣指征進(jìn)一步明確SSC指南進(jìn)展解讀鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷

04首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案,包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜效果評估(B)無論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥,每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量,以使患者完全清醒,并重新調(diào)整用藥劑量(B)肌松藥有延長機械通氣時間的危險,應(yīng)避免使用(E)SSC指南進(jìn)展解讀鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷

08機械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時,、應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)(1B)如果機械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,

推薦間歇注射或連續(xù)點滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點,且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點滴藥物(1B)鑒于停藥后肌松藥持續(xù)時間較長,推薦對膿毒癥患者避免應(yīng)用肌松藥(NMBA)。如果必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點滴過程中使用4小時序列監(jiān)護阻滯深度(1B)12推薦對機械通氣的膿毒癥患者使用最小劑量的持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，以特定的滴定終點為目標(biāo)(1B)由于NMBAs有停藥后延遲作用的風(fēng)險，推薦對無ARDS的膿毒癥患者盡量避免使用NMBAs；如果必須應(yīng)用NMBAs，無論是間斷推注還是持續(xù)點滴，均應(yīng)使用4個成串刺激監(jiān)護阻滯深度(1c)對膿毒癥引發(fā)的早期ARDS，當(dāng)

PaO2/FiO2<150mmHg時，建議短期使用NMBAs(≤48h)(2C)解讀：早期重度ARDS可試用肌松SSC指南進(jìn)展解讀控制血糖04嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于

8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應(yīng)每隔30～60min測定一次血糖,穩(wěn)定后每4h測定一次(D)嚴(yán)重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營養(yǎng)方案(E)SSC指南進(jìn)展解讀控制血糖08對進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用

靜脈胰島素治療控制血糖(1B)建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,

使血糖控制在150mg/dl以下(2C)推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1-2小時監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時監(jiān)測一次(1C)用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時,如果血糖值較低,應(yīng)謹(jǐn)慎處理,

因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)

12推薦對ICU的嚴(yán)重膿毒癥患者采取程序化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>10．0mmol／L(180mg/dl))時，開始使而非≤6．0mmol/L(110mg/dl)(1A)推薦每1～2h監(jiān)測血糖值，直到血糖值和胰島素輸注速度穩(wěn)定后改為每4h監(jiān)測1次(1c)需謹(jǐn)慎解讀床旁即時檢測的末梢血血糖水平，因為這種方法不能準(zhǔn)確估動脈血或血漿的血糖值(UG)解讀：血糖控制水平SSC指南進(jìn)展解讀腎臟替代治療04并發(fā)急性腎功能衰竭時,持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過與間斷血液透析治療效果相同。但對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡(B)SSC指南進(jìn)展解讀腎臟替代治療08對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)

12連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)和間斷血液透析對嚴(yán)重膿毒癥急性腎衰竭患者的效果相當(dāng)(2B)建議使用CRRT輔助管理血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者的液體平衡(2D)SSC指南進(jìn)展解讀碳酸氫鹽治療04pH≥7.15時不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(C)SSC指南進(jìn)展解讀碳酸氫鹽治療08對于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)

12對低灌注導(dǎo)致的pH≥7．15的乳酸血癥患者，不建議使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少血管加壓藥物的需求(2B)SSC指南進(jìn)