第六章-感覺功能評定技術(shù)

第六章感覺功能評定技術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握：深、淺感覺及復(fù)合感覺的檢查方法；疼痛的分類和視覺模擬評分法熟悉：感覺障礙的分類及特點(diǎn)，感覺評定的適應(yīng)癥和禁忌癥；疼痛的定義了解：軀體節(jié)段性感覺支配與感覺檢查部位、疼痛的評定方法第一節(jié)概述：定義：感覺（sensation），是人腦對直接作用于感受器的客觀事物的個(gè)別屬性的反應(yīng)。分類：軀體感覺——又稱一般感覺，包括淺感覺、深感覺和皮質(zhì)感覺。特殊感覺——視覺、聽覺、嗅覺、味覺。內(nèi)臟感覺——又稱機(jī)體覺，包括饑餓、飽脹和渴的感覺，窒息、疲勞、便意、性以及痛的感覺等。一、軀體感覺分類淺感覺——皮膚及黏膜的觸覺、痛覺、溫度覺和壓覺。感受器位于皮膚內(nèi)，較淺表。深感覺——關(guān)節(jié)覺、振動覺、深部觸覺。由肌肉收縮刺激本體感受器產(chǎn)生。復(fù)合感覺——皮膚定位覺、兩點(diǎn)辨別感覺、體表圖形覺、實(shí)體覺、重量覺等。是大腦綜合、分析、判斷的結(jié)果，也稱皮質(zhì)感覺。二、感覺障礙分類（一）刺激性癥狀感覺過敏（hyperesthesia）——感覺敏感度增加，神經(jīng)興奮閾值下降，輕微刺激引起強(qiáng)烈感覺。感覺倒錯(cuò)（dysesthesia）——對刺激的感覺錯(cuò)誤，如將觸覺誤認(rèn)為痛覺，冷覺誤認(rèn)為熱覺等。感覺過度（hyperpathia）——對刺激閾增高且反應(yīng)時(shí)間延長，對輕微刺激辨別能力減弱；受到強(qiáng)烈刺激時(shí)，經(jīng)一段潛伏期后，出現(xiàn)一種定位不明確的疼痛或不適感。感覺異常（paresthesia）——無外界刺激下出現(xiàn)異常自發(fā)性感覺，如燒灼感、麻木感、蟻?zhàn)吒械取８杏X錯(cuò)位（allesthesia）——刺激一側(cè)肢體時(shí)，產(chǎn)生對側(cè)肢體相應(yīng)部位刺激感受，本側(cè)刺激部位無感覺。疼痛（pain）——是一種不愉快的感覺和對實(shí)際或潛在的組織損傷刺激所引起的情緒反應(yīng)。（二）抑制性癥狀感覺缺失（anesthesia）——在意識清楚情況下對刺激不能感知，有痛覺缺失、溫度覺缺失、觸覺缺失等。同一部位各種感覺均缺失稱為完全性感覺缺失；只有某種感覺障礙，其他感覺存在，稱為分離性感覺障礙。感覺減退（hypoesthesia）——神經(jīng)興奮閾值高，對較強(qiáng)刺激才能感知，感受到刺激的性質(zhì)不變。三、感覺障礙分型及特點(diǎn)（一）周圍神經(jīng)型感覺障礙末梢型——周圍神經(jīng)末梢損傷，表現(xiàn)為四肢末端的各種感覺障礙，呈手套樣及襪套樣感覺障礙。神經(jīng)干型——受損神經(jīng)干支配區(qū)域皮膚的各種感覺呈條、塊狀障礙。神經(jīng)叢型——神經(jīng)叢支配區(qū)的各種感覺障礙。后跟型——感覺障礙呈節(jié)段性帶狀分布。（二）脊髓型感覺障礙脊髓橫貫性損害——受損階段平面以下的各種感覺缺失或減退。脊髓半切綜合征——受損平面以下病變側(cè)深感覺障礙，對側(cè)痛、溫覺障礙，但觸覺無障礙。后角損害——病灶同側(cè)的節(jié)段性痛覺和溫度覺障礙，但深感覺和觸覺存在。（三）腦干型感覺障礙分離性感覺障礙——病變對側(cè)肢體深感覺障礙和感覺性共濟(jì)失調(diào)，但痛覺、溫度覺正常。交叉性感覺障礙——病變對側(cè)肢體的痛覺、溫度覺障礙和病灶同側(cè)的面部感覺障礙。偏身感覺障礙——病變對側(cè)偏身和面部各種感覺缺失。（四）丘腦型感覺障礙（五）內(nèi)囊型感覺障礙（六）皮質(zhì)型感覺障礙第二節(jié)感覺功能評定一、適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)證中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：腦血管病、脊髓損傷等周圍神經(jīng)病變：臂叢神經(jīng)麻痹、坐骨神經(jīng)損害等外傷：切割傷、撕裂傷、燒傷等缺血或營養(yǎng)代謝障礙：糖尿病、雷諾病、多發(fā)性神經(jīng)炎等禁忌癥：意識喪失者二、評定方法（一）檢查工具與方法工具：大頭針，試管，棉簽，鑰匙、錢幣、鉛筆等常見物，感覺喪失測量器或紙夾、一套形狀、大小、重量相同的物件，幾塊不同質(zhì)地的布，音叉、耳機(jī)或耳塞。檢查步驟：向被檢者介紹檢查目的、方法和要求，并示范；囑被檢者閉目，先檢查健側(cè)，使其知道正常感覺，再檢查患側(cè)；給予刺激，觀察反應(yīng)；記錄結(jié)果檢查內(nèi)容淺感覺——觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺深感覺——位置覺、運(yùn)動覺、振動覺復(fù)合感覺——皮膚定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、實(shí)體覺、重量覺、材質(zhì)識別覺痛覺——視覺模擬評分法、數(shù)字評分法、口述分級評分法（二）淺感覺檢查觸覺刺激：讓患者閉目，檢查者用棉簽（棉花）或軟毛筆對其體表的不同部位依次接觸，詢問患者有無（輕癢的）感覺，或說出被觸的次數(shù)。刺激的動作要輕，刺激不應(yīng)過頻，刺激時(shí)間間隔不要有規(guī)律。要在兩側(cè)對稱的部位進(jìn)行比較。檢查順序?yàn)槊娌俊㈩i部、上肢、軀干、下肢。檢查四肢時(shí)刺激的方向應(yīng)與長軸平行，檢查胸腹部的方向應(yīng)與肋骨平行。痛覺刺激：讓患者閉目，分別用大頭釘?shù)募舛撕外g端以同等的力量隨機(jī)輕刺受檢者的皮膚。要求受檢者立即說出具體的感受（疼痛、疼痛減退/消失、痛覺過敏）及部位。要進(jìn)行上下和左右的比較。對痛覺減退的患者要從有障礙的部位向正常的部位檢查，而對痛覺過敏的患者要從正常的部位向有障礙的部位檢查，這樣容易確定異常感覺范圍的大小。溫度覺刺激：包括冷覺與溫覺。冷覺用裝有5~10℃的冷水試管，溫覺用40~45℃的溫水試管。在閉目的情況下交替接觸患者皮膚，囑患者說出冷或熱的感覺。選用的試管直徑要小。管底面積與皮膚接觸面不要過大，接觸時(shí)間以2~3秒為宜，檢查時(shí)兩側(cè)部位要對稱，并進(jìn)行比較。壓覺刺激：讓患者閉眼，檢查者用大拇指使勁地去擠壓肌肉或肌腱，請患者指出感覺。對癱瘓的患者，壓覺檢查常從有障礙部位到正常的部位。節(jié)段性感覺支配與感覺檢查部位脊神經(jīng)根感覺支配區(qū)域脊神經(jīng)根感覺支配區(qū)域脊神經(jīng)根感覺支配區(qū)域C2枕外隆突T1肘窩尺側(cè)部L1T12與L2之間上1/3處C3鎖骨上窩T2腋窩L2大腿前中部C4肩鎖關(guān)節(jié)頂部T3第3肋間L3股骨內(nèi)上課C5肘窩橈側(cè)部T4第4肋間（乳頭水平）L4內(nèi)踝C6拇指T5第5肋間L5足背第三跖趾關(guān)節(jié)C7中指T6第6肋間（劍突水平）S1足跟外側(cè)小指T7第7肋間S2腘窩中點(diǎn)T8第8肋間S3坐骨結(jié)節(jié)T9第9肋間S4~5肛門周圍T12第10肋間（臍水平）T11第11肋間T12腹股溝韌帶中點(diǎn)位置覺刺激：患者閉目，檢查者將患者手指、腳趾或一側(cè)肢體被動擺在一個(gè)位置上，讓患者說出肢體所處的位置，或用另一側(cè)肢體模仿出相同的位置。（三）深感覺檢查運(yùn)動覺：刺激：患者閉目，檢查者以手指夾住患者手指或足趾兩側(cè)，上下移動5°左右。讓患者辨別是否有運(yùn)動及移動方向（向上、向下），如不明確可加大幅度或測試較大關(guān)節(jié)，讓患者說出肢體運(yùn)動的方向，或用對側(cè)肢體進(jìn)行模仿。

震動覺：刺激：讓患者閉目，用每秒震動128或256次（Hz）的音叉柄置于骨骼突出部位上，請患者指出音叉有無震動和持續(xù)時(shí)間，并作兩側(cè)、上下對比。檢查時(shí)常選擇的骨突部位：胸骨，鎖骨，肩峰，鷹嘴，尺橈骨莖突，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小頭，內(nèi)外踝等。兩點(diǎn)辨別覺：刺激：患者閉目，用特制的兩點(diǎn)辨別尺或雙腳規(guī)或叩診錘兩尖端，兩點(diǎn)分開至一定距離，同時(shí)輕觸患者皮膚（沿所查區(qū)域長軸），兩點(diǎn)的壓力要一致。讓患者回答感覺到的是“一點(diǎn)”或“兩點(diǎn)”。若感到兩點(diǎn)時(shí)，再縮小距離，直至兩接觸點(diǎn)被感覺為一點(diǎn)為止。測出兩點(diǎn)間最小的距離。（四）復(fù)合感覺檢查正常人全身各部位的正常值：口唇為2~3mm；指尖為3~6mm；手掌、足底為15~20mm：手背、足背為30mm；脛骨前緣為40mm；背部為40~50mm。皮膚定位覺：刺激：讓患者閉目，檢查者用手指或棉簽輕觸一處皮膚，請患者用手指出受觸的部位，然后測量并記錄與刺激部位的距離。正常誤差手部小于3.5mm，軀干部小于1cm。圖形覺：刺激：患者閉目，用鉛筆或火柴棒在患者皮膚上寫數(shù)字或畫圖形(如圓形、方形、三角形等)，詢問患者能否感覺并辨認(rèn)，也應(yīng)雙側(cè)對照。實(shí)體覺：刺激：患者閉目，將日常生活中熟悉的某物品放于患者手中(如火柴盒、刀子、鉛筆、橡皮、手表等)。讓患者撫摸辨認(rèn)并說出該物的名稱、大小及形狀等。先測患側(cè)。兩手比較。重量（識別）覺：刺激：將形狀、大小相同，但重量逐漸增加的物品逐一放在受檢者手上，或雙手同時(shí)分別放置不同重量的上述檢查物品，要求受檢者將手中重量與前一重量比較或雙手進(jìn)行比較后說出哪個(gè)輕或重。材質(zhì)識別覺：刺激：分別將棉、毛、絲、橡皮等不同質(zhì)地的物質(zhì)放入患者手中，讓患者觸摸分辨，說出材料的名稱（如絲綢或光滑/粗糙）。疼痛，是一種不愉快的感覺和對實(shí)際或潛在的組織損傷刺激所引起的情緒反應(yīng)。第三節(jié)疼痛評定（一）根據(jù)臨床癥狀疼痛分類中樞性疼痛——丘腦綜合征、幻肢痛外周性疼痛內(nèi)臟痛——膽囊炎、膽結(jié)石、腎結(jié)石、冠心病等軀體痛——肌肉、骨、關(guān)節(jié)、皮膚等疼痛心因性疼痛——癔病性、精神性疼痛一、分類（二）根據(jù)疼痛的持續(xù)時(shí)間分類急性疼痛——疼痛時(shí)間在1個(gè)月以內(nèi)。慢性疼痛——疼痛時(shí)間在6個(gè)月以上。亞急性疼痛——疼痛時(shí)間介于急性和慢性疼痛之間，約3個(gè)月。再發(fā)性急性疼痛——疼痛是在數(shù)月或數(shù)年中不連續(xù)的有限的急性發(fā)作。壓力測痛法45區(qū)體表面積評分法視覺模擬評分法口述分級評分法簡化McGill疼痛問卷疼痛日記評定法Oswestry功能障礙指數(shù)疼痛行為記錄評定二、評定方法評定方法專用量表法：在紙上畫出10cm長的直線，按毫米規(guī)格，一端為無痛，另一端為極痛；受試者目測后根據(jù)自身情況用筆在直線上劃出與其疼痛程度相符的某點(diǎn)。視覺模擬評分法數(shù)字評分法：將疼痛程度用0~10