白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療乳腺癌的中國(guó)專家共識(shí)

白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療乳腺癌的中國(guó)專家共識(shí)（2023版）乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著女性健康。白蛋白結(jié)合型紫杉醇是乳腺癌治療的基礎(chǔ)化療藥物，通過(guò)規(guī)范化療方案、合理優(yōu)化治療策略以及管理不良反應(yīng)能促進(jìn)臨床合理用藥，提高患者生存質(zhì)量。為規(guī)范白蛋白結(jié)合型紫杉醇在乳腺癌中的臨床應(yīng)用，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤醫(yī)師分會(huì)乳腺癌學(xué)組和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)國(guó)際醫(yī)療交流分會(huì)參考指南及循證證據(jù)，制定了白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療乳腺癌的中國(guó)專家共識(shí)，旨在為乳腺癌臨床診療提供參考依據(jù)。共識(shí)主要介紹了白蛋白結(jié)合型紫杉醇在乳腺癌晚期治療、新輔助治療及輔助治療的臨床應(yīng)用策略和相關(guān)循證證據(jù)，其中含白蛋白結(jié)合型紫杉醇方案是乳腺癌術(shù)前新輔助和晚期解救治療的優(yōu)選推薦方案，而在輔助治療中因循證證據(jù)較少，建議謹(jǐn)慎使用。共識(shí)還就一些爭(zhēng)議性問(wèn)題包括但不限于白蛋白結(jié)合型紫杉醇的用法用量、聯(lián)合用藥及周圍神經(jīng)病變管理等邀請(qǐng)乳腺癌臨床專家進(jìn)行投票，形成共識(shí)推薦意見(jiàn)以供廣大臨床工作者參考。【關(guān)鍵詞】乳腺腫瘤；白蛋白結(jié)合型紫杉醇；臨床診療；共識(shí)乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤。世界衛(wèi)生組織報(bào)告2020年全球乳腺癌新發(fā)病例為226.1萬(wàn)例，發(fā)病率在所有惡性腫瘤中位居第1位,其中中國(guó)乳腺癌新發(fā)病例為41.6萬(wàn)例。國(guó)家癌癥中心報(bào)告顯示，中國(guó)乳腺癌發(fā)病率及死亡率呈逐年上升趨勢(shì)。紫杉類藥物為乳腺癌治療最常用的藥物，而白蛋白結(jié)合型紫杉醇作為新一代紫杉類藥物，具有療效顯著、使用便捷、安全性佳的優(yōu)勢(shì)，已成為乳腺癌治療的基礎(chǔ)化療藥物，為促進(jìn)中國(guó)臨床醫(yī)師規(guī)范化治療，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤醫(yī)師分會(huì)乳腺癌學(xué)組和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)國(guó)際醫(yī)療交流分會(huì)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)組織制定了《白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療乳腺癌的中國(guó)專家共識(shí)》。一、白蛋白結(jié)合型紫杉醇.作用機(jī)制：白蛋白結(jié)合型紫杉醇是利用納米技術(shù)將疏水性紫杉醇和人血白蛋白載體結(jié)合，形成的直徑為130nm的納米微粒，其中人血白蛋白發(fā)揮分散、穩(wěn)定和運(yùn)載藥物的作用，紫杉醇為活性成分。紫杉醇為抗微管藥物，可促進(jìn)微管蛋白二聚體中的微管聚集，并抑制微管解聚以穩(wěn)定微管系統(tǒng)，干擾微管束的正常動(dòng)力學(xué)再排列，從而阻滯關(guān)鍵的細(xì)胞間期和有絲分裂過(guò)程，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。另一方面，白蛋白結(jié)合型紫杉醇以白蛋白為載體，具有不同于溶劑型紫杉醇的獨(dú)特轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制。白蛋白結(jié)合型紫杉醇進(jìn)入血液后迅速溶解釋放，以游離紫杉醇和白蛋白結(jié)合型紫杉醇復(fù)合物的形式存在，其中游離紫杉醇以被動(dòng)擴(kuò)散的方式轉(zhuǎn)運(yùn)，而絕大多數(shù)的白蛋白結(jié)合型紫杉醇復(fù)合物以主動(dòng)運(yùn)輸?shù)姆绞竭M(jìn)入腫瘤間質(zhì)，并與腫瘤組織表面的高表達(dá)SParC蛋白結(jié)合，富集于腫瘤組織發(fā)揮作用，具有相對(duì)靶向性。.藥學(xué)特性：白蛋白結(jié)合型紫杉醇為白色至淡黃色凍干塊狀物或粉末。在80~300mg∕m2的劑量范圍藥物代謝特點(diǎn)表現(xiàn)為線性藥代動(dòng)力學(xué)，給藥后血漿紫杉醇濃度呈雙相下降,分布容積提示紫杉醇存在廣泛的血管外分布和（或）組織結(jié)合。腎臟清除并非藥物主要排泄途徑，經(jīng)糞便排泄的紫杉醇約占總給藥量的20%,與溶劑型紫杉醇相比，因無(wú)助溶劑，給藥前無(wú)需給予抗過(guò)敏預(yù)處理，輸注時(shí)間僅需30min,無(wú)需特殊材質(zhì)管路和精密輸液器。二、白蛋白結(jié)合型紫杉醇的臨床應(yīng)用白蛋白結(jié)合型紫杉醇在中國(guó)獲批應(yīng)用于聯(lián)合化療失敗的轉(zhuǎn)移性乳腺癌或輔助化療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的乳腺癌，除非存在臨床禁忌證，既往治療中應(yīng)包括1種;t環(huán)類化療藥物。含白蛋白結(jié)合型紫杉醇方案是乳腺癌術(shù)前新輔助和晚期解救治療的優(yōu)選推薦方案。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)乳腺癌臨床實(shí)踐指南（2023.V1）指出，出于臨床患者的需要（如減少過(guò)敏反應(yīng)等），可嘗試使用白蛋白結(jié)合型紫杉醇替代紫杉醇或多西他賽。（一）含白蛋白結(jié)合型紫杉醇方案在晚期乳腺癌治療中的應(yīng)用1.適用人群（1）單藥化療：腫瘤發(fā)展相對(duì)緩慢，負(fù)荷不大，特別是耐受性較差的老年患者。（2）聯(lián)合化療：病情進(jìn)展較快，腫瘤負(fù)荷較大或癥狀明顯的患者，需要使腫瘤迅速縮小或癥狀迅速緩解的患者。2.人表皮生長(zhǎng)因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER-2）陽(yáng)性晚期乳腺癌紫杉類藥物是HER-2陽(yáng)性晚期乳腺癌治療的基礎(chǔ)化療藥物。H068g和M77001研究顯示，在紫杉治療基礎(chǔ)上聯(lián)合曲妥珠單抗能夠顯著延長(zhǎng)HER-2陽(yáng)性乳腺癌患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(progression-freesurvival,PFS)和總生存時(shí)間(overallsurvival,OS)。而對(duì)于能夠耐受雙藥化療的患者,多西他賽聯(lián)合曲妥珠單抗及卡培他濱治療效果更好，尤其適用于維持治療。CLEOPATRA和PERUSE研究證實(shí)，紫杉類藥物聯(lián)合曲妥珠單抗及帕妥珠單抗雙靶向治療進(jìn)一步延長(zhǎng)PFS和OS,成為HER-2陽(yáng)性晚期乳腺癌的一線標(biāo)準(zhǔn)治療。白蛋白結(jié)合型紫杉醇可作為紫杉類藥物中的優(yōu)選，聯(lián)合靶向或其他藥物治療HER-2陽(yáng)性晚期乳腺癌。CAO12研究顯示，白蛋白結(jié)合型紫杉醇較溶劑型紫杉醇單藥治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的客觀緩解率(ObjeCtiVereSPonSerate,ORR)顯著提高(分別為33%和19%,P=0.01),疾病進(jìn)展時(shí)間顯著延長(zhǎng)(分別為23.0和16.9周,P=0.006)o此外CA024研究表明，白蛋白結(jié)合型紫杉醇較多西他賽單藥治療初治轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的ORR顯著提高(分別為74%和39%),中位PFS(分別為14.6和7.8個(gè)月)和中位OS(分別為33.8和26.6個(gè)月)延長(zhǎng)，且安全性更優(yōu)。3.晚期三陰性乳腺癌(triplenegativebreastcancer,TNBC)(1)單藥治療：白蛋白結(jié)合型紫杉醇單藥是紫杉類治療敏感患者的首選藥物，也可用于多西他賽及紫杉醇治療失敗的患者。(2)聯(lián)合化療：白蛋白結(jié)合型紫杉醇常用的聯(lián)合藥物主要包括;！環(huán)類藥物、柏類、吉西他濱及卡培他濱。其中晚期TNBC一線聯(lián)合化療中白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合粕類為優(yōu)選方案。tnAcity研究為一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照II期研究，轉(zhuǎn)移性TNBC患者以1：1：1的比例隨機(jī)接受白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合卡柏、白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合吉西他濱、吉西他濱聯(lián)合卡箱三種化療方案的一線治療，結(jié)果顯示，白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合卡粕組的主要終點(diǎn)即中位PFS相較于其余兩組延長(zhǎng)（分別為8.3和5.5個(gè)月，P=0.02；8.3和6.0個(gè)月，P=0.02）,且次要終點(diǎn)中位OS及ORR也存在獲益的趨勢(shì)。同時(shí)GAP研究對(duì)比了AP方案（白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合順徒|）和GP方案（吉西他濱聯(lián)合順箱）一線治療轉(zhuǎn)移性TNBC,結(jié)果顯示，AP方案較GP方案患者的中位PFS顯著提高（分別為9.9和7.5個(gè)月,P=0.004）,中位OS有延長(zhǎng)趨勢(shì)（分別為26.3和22.9個(gè)月）o一項(xiàng)白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合順柏治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的研究提示，其一線治療可明顯獲益，其中總體人群的ORR為67.1%,一線患者ORR為80.6%,之前未接受過(guò)紫杉類藥物治療的患者ORR為80%；研究者評(píng)估患者的中位PFS為9.8個(gè)月（95%CI:8.1~11.6個(gè)月），而未接受過(guò)紫杉類藥物治療的患者中位OS較接受過(guò)紫杉類藥物治療的患者顯著延長(zhǎng)（分別為26.9和16.7個(gè)月，P<0.001）0此外，No531研究采用白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合吉西他濱治療50例轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，其中98%的患者為HER-2陰性，結(jié)果顯示，ORR為50%,6個(gè)月PFS率和生存率分別為60%（95%CI:48%~76%）和92%（95%CI:85%~100%）,治療耐受性良好。另一項(xiàng)II期開(kāi)放標(biāo)簽試驗(yàn)納入了50例既往未經(jīng)治療的HER-2陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，采用白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合卡培他濱的方案，ORR達(dá)61%（其中4%完全緩解，57%部分緩解），中位PFS及中位OS分別為10.6和19.9個(gè)月，表現(xiàn)出顯著的療效及良好的安全性。免疫檢查點(diǎn)抑制劑在TNBC中具有潛在的應(yīng)用價(jià)值，目前以白蛋白結(jié)合型紫杉醇為基礎(chǔ)聯(lián)合程序性死亡受體1（programmedcelldeath-1,PD-I）/程序性死亡受體配體1（programmedcelldeath-Ligand1,PD-Ll）抑制劑的臨床研究取得一定的臨床獲益，但不同研究聯(lián)合藥物、預(yù)測(cè)指標(biāo)、獲益人群不同。KEYNc）TE-355研究提示，白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合帕博利珠單抗一線治療PD-Ll表達(dá)且聯(lián)合陽(yáng)性分?jǐn)?shù)三10分的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性TNBC患者，相比聯(lián)合安慰劑治療可以獲得顯著的中位PFS（分別為9.9和5.5個(gè)月）改善,達(dá)到主要研究終點(diǎn)。ImPaSSion130研究顯示，白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合阿替利珠單抗對(duì)比白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合安慰劑一線治療轉(zhuǎn)移性或不可切除的TNBC患者可顯著提高腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞PD-Ll表達(dá)陽(yáng)性患者的中位PFS及中位OS。同時(shí)FUTURE-C-PLUS研究顯示，白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合法米替尼+卡瑞利珠單抗一線治療免疫調(diào)節(jié)型（免疫組織化學(xué)CD8≥10%）晚期TNBC患者，中位PFS達(dá)13.6個(gè)月（95%CI:8?4~18?8個(gè)月）。在免疫治療中，皮質(zhì)類固醇的使用可能會(huì)影響免疫抑制劑的療效，而紫杉醇及多西他賽常需激素預(yù)處理，因此，白蛋白結(jié)合型紫杉醇作為免疫檢查點(diǎn)抑制劑的配伍，可能更具有優(yōu)勢(shì)。4.激素受體（hormonereceptor,HR）陽(yáng)性晚期乳腺癌HR陽(yáng)性乳腺癌患者首選內(nèi)分泌治療或化療，對(duì)于存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、內(nèi)分泌治療無(wú)法獲益的患者，通常優(yōu)選紫杉類藥物為基礎(chǔ)方案，一線治療可選擇單藥或者聯(lián)合方案。具體可參考晚期TNBC的治療方案。(二)新輔助治療HER-2陽(yáng)性乳腺癌：TRAIN-2、KRISTINE、Tryphena等前瞻性臨床試驗(yàn)均顯示，曲妥珠單抗、帕妥珠單抗聯(lián)合紫杉類和柏類藥物方案病理完全緩解(PathOIOgiCcompleteresponse,pCR)率較高，國(guó)內(nèi)外權(quán)威乳腺癌診治指南提出含紫杉類化療方案聯(lián)合曲妥珠單抗、帕妥珠單抗是早期HER-2陽(yáng)性乳腺癌新輔助治療的優(yōu)選方案。GeParSePto前瞻性臨床試驗(yàn)顯示，白蛋白結(jié)合型紫杉醇組與溶劑型紫杉醇組患者相比,pCR率(ypTONO)提高(分別為38%和29%,P=0.001),無(wú)浸潤(rùn)性腫瘤復(fù)發(fā)生存率(invasivedisease-freesurvival,iDFS)明顯改善(分別為84.0%和76.3%,OR=0.66,95%CI:0.51?0.86,P=0.002)o因此，專家組推薦HER-2陽(yáng)性乳腺癌患者新輔助治療采用曲妥珠單抗、帕妥珠單抗雙靶聯(lián)合含紫杉類藥物化療方案,白蛋白結(jié)合型紫杉醇可作為紫杉類藥物的優(yōu)選。TNBC：化療是TNBC新輔助治療的基石，惠:環(huán)聯(lián)合紫杉類藥物土岸白類藥物是首選方案。GeparSepto前瞻性臨床試驗(yàn)顯示，白蛋白結(jié)合型紫杉醇組中TNBC患者的pCR率獲益最明顯(分別為26%和48%,OR=2.61,95%CI:1.57-4.33,P=0.0002)o回顧性研究顯示，對(duì)比多西他賽用于乳腺癌新輔助治療，白蛋白結(jié)合型紫杉醇組患者獲得了更高的PCR率及無(wú)病生存時(shí)間(disease-freesurvival,DFS),特別是對(duì)于TNBC人群;在LUminal型以及HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺癌患者中,pCR等評(píng)價(jià)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前免疫治療在早期TNBC人群中取得了一定的研究進(jìn)展。IMPaSSiOlI031研究顯示在新輔助免疫治療聯(lián)合含白蛋白結(jié)合型紫杉醇方案對(duì)比單純化療獲得陽(yáng)性結(jié)果，但在早期患者研究中免疫治療pCR率與PD-Ll表達(dá)無(wú)關(guān)，也未轉(zhuǎn)化為確切的無(wú)事件生存時(shí)間(event-freesurvival,EFS)或DFS獲益。KEYNOTE-522研究顯示新輔助免疫聯(lián)合含紫杉醇方案對(duì)比單純化療獲得陽(yáng)性結(jié)果，無(wú)論P(yáng)D-Ll狀態(tài)如何，聯(lián)合免疫治療組PCR均能獲益，且3年EFS改善。在聯(lián)合化療選擇中，白蛋白結(jié)合型紫杉醇與紫杉醇相比，輸注時(shí)間更短，使用便捷，且不需要激素預(yù)處理，臨床可以選擇白蛋白結(jié)合型紫杉醇替代紫杉醇。HR陽(yáng)性乳腺癌：HR陽(yáng)性乳腺癌的新輔助治療包括新輔助化療和新輔助內(nèi)分泌治療。ALTERNArE研究顯示，新輔助內(nèi)分泌治療的PCR率僅為1%,改良根治術(shù)前內(nèi)分泌治療預(yù)后指數(shù)為。的患者約占20%,因此，對(duì)于絕大多數(shù)中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的LUminal型患者，應(yīng)首選新輔助化療。GeparSepto前瞻性臨床試驗(yàn)顯示，HR陽(yáng)性HER-2陰性乳腺癌患者的iDFS(HR=0.67,95%CI:0.47-0.96,P=0.031),DFS和EFS均得到了明顯的改善；在HR陽(yáng)性HER-2陰性乳腺癌患者中，PCR等評(píng)價(jià)指標(biāo)均未表現(xiàn)出明顯差異。一項(xiàng)Meta分析顯示，對(duì)于HR陽(yáng)性HER-2陰性的患者，使用白蛋白結(jié)合型紫杉醇較溶劑型紫杉醇能更加獲益(PCR分別為14.2%和9.8%,OR=I.53,95%CI:1.07~2.19,P=0.020)o（三）輔助治療白蛋白結(jié)合型紫杉醇用于乳腺癌輔助治療證據(jù)相對(duì)較少。由于老年人對(duì)治療的耐受性較低，常規(guī)方案往往不能直接應(yīng)用于老年患者。有研究顯示，對(duì)于老年患者，白蛋白結(jié)合型紫杉醇單周方案具有良好的耐受性，另外，每日卡培他濱2000mg∕m2,分2次服用，連服2周，每3周重復(fù)具有一定療效。一項(xiàng)比較EC（表柔比星+環(huán)磷酰胺）或CMF方案（環(huán)磷酰胺+甲氨喋吟+氟尿喘噬）對(duì)比nPX方案（白蛋白結(jié)合型紫杉醇+卡培他濱）用于中高危早期非體弱老年乳腺癌患者輔助治療的隨機(jī)II期臨床研究（ICEII-GBG52研究）結(jié)果顯示，對(duì)比EC/CMF方案，中位隨訪22.8個(gè)月后，iDFS及OS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（EC/CMF對(duì)比∏PX方案，iDFS事件分別為21和18例，OS事件分別為11和12例），因此對(duì)于老年乳腺癌患者，nPX方案與EC/CMF方案療效相當(dāng)，且不良反應(yīng)安全可控。多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫白蛋白結(jié)合型紫杉醇用于早期高危乳腺癌患者輔助治療的∏期臨床研究結(jié)果顯示，患者2年無(wú)病生存率為93%,2年生存率為98%,6年無(wú)病生存率為82%,6年生存率為88%o白蛋白結(jié)合型紫杉醇已在乳腺癌晚期、新輔助治療領(lǐng)域相較于普通紫杉類藥物顯示出更加優(yōu)效的結(jié)果，但由于輔助治療臨床試驗(yàn)終點(diǎn)一般為DFS、OS,觀察持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，故白蛋白結(jié)合型紫杉醇可用于乳腺癌輔助治療的證據(jù)較少，臨床中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。三、常見(jiàn)不良反應(yīng)及其管理.周圍神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)病變是紫杉類藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，其發(fā)生機(jī)制目前尚未完全清楚，主要與微管結(jié)構(gòu)紊亂、神經(jīng)元和非神經(jīng)元細(xì)胞的線粒體受損密切相關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)缺陷，其中感覺(jué)癥狀最為常見(jiàn)，患者癥狀常見(jiàn)為麻木、刺痛、感覺(jué)異常，呈“襪子-手套”分布。研究顯示白蛋白結(jié)合型紫杉醇所有等級(jí)周圍神經(jīng)病變發(fā)生率為45.1%~57.6%°而不同紫杉類藥物周圍神經(jīng)病變發(fā)生率有所不同，CA012研究顯示，白蛋白結(jié)合型紫杉醇對(duì)比溶劑型紫杉醇單藥治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，其3級(jí)周圍神經(jīng)病變發(fā)生率有所增加（分別為10%和2%）,但恢復(fù)至1或2級(jí)的中位時(shí)間較短，為22d。CA024研究顯示，白蛋白結(jié)合型紫杉醇（150mg∕m2每周1次）較多西他賽（100mg∕m23周1次）單藥治療初治轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，3級(jí)周圍神經(jīng)病變發(fā)生率分別為14%和12%,恢復(fù)至2級(jí)及以下的時(shí)間分別為19和37do周圍神經(jīng)病變可通過(guò)穿戴加壓手套/冰手套進(jìn)行物理預(yù)防，若患者不耐受或效果不明顯時(shí)，可增加或選用其他藥物進(jìn)行預(yù)防，如神經(jīng)節(jié)昔脂、甲鉆胺、還原型谷胱甘肽等。基于專家投票和臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)藥也可以對(duì)紫杉類藥物所致周圍神經(jīng)病變起到一定的預(yù)防作用，如補(bǔ)陽(yáng)還五湯等（補(bǔ)陽(yáng)還五湯藥物組成：生黃芭30g,當(dāng)歸尾12g,赤芍9g,地龍3g,川茸6g,紅花6g,桃仁6g）o感覺(jué)神經(jīng)病變患者可用治療藥物包括B族維生素（維生素Bl、B6、B12和甲鉆胺）、葉酸和煙酰胺。2021年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南指出神經(jīng)病理性疼痛可適度推薦度洛西汀進(jìn)行治療。同時(shí)針灸在化療期間可降低重度周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率，是治療周圍神經(jīng)病變、改善患者生活質(zhì)量和神經(jīng)不良反應(yīng)相關(guān)癥狀的有效干預(yù)措施，且具有明顯的遠(yuǎn)期療效。參考針刺用法：采用針刺治療，以足三里、氣海、太白、合谷、曲池、太沖、八邪、八風(fēng)等穴位為主，以益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)通絡(luò)；均取平補(bǔ)平瀉法，針刺深度及角度參照《針灸學(xué)》，以“得氣”為度，留針30min,治療5d,休息2d。臨床可通過(guò)適當(dāng)延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間、調(diào)整劑量來(lái)降低周圍神經(jīng)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，盡量避免聯(lián)合使用其他具有神經(jīng)不良反應(yīng)的藥物，如奧沙利柏等。應(yīng)對(duì)用藥患者提前進(jìn)行合并癥及既往用藥評(píng)估，尤其當(dāng)患者有器質(zhì)性病變，比如末梢神經(jīng)炎、糖尿病或既往使用過(guò)神經(jīng)不良反應(yīng)藥物時(shí)，需提高警惕，具有較高周圍神經(jīng)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的患者可以推薦單周方案。.骨髓抑制：骨髓抑制是紫杉類藥物的劑量限制性不良反應(yīng)，12%~20%的患者可發(fā)生發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥，但白蛋白結(jié)合型紫杉醇嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生率低于溶劑型紫杉醇。另外，白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療期間也可能出現(xiàn)血小板減少和紅細(xì)胞減少。其骨髓抑制發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度一般與聯(lián)合治療藥物相關(guān)。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制，在積極對(duì)癥治療的同時(shí)，可考慮在下一周期減量，或停用藥物。.皮膚不良反應(yīng)：白蛋白結(jié)合型紫杉醇所引發(fā)的皮膚不良反應(yīng)一般包括皮疹、瘙癢等。中國(guó)人群皮疹發(fā)生率約為20%,常發(fā)生在化療第2天，表現(xiàn)為1~2級(jí)，通常在數(shù)天后能自行緩解或僅需對(duì)癥處理。一般可局部使用潤(rùn)膚劑、口服抗組胺藥物或使用糖皮質(zhì)激素等進(jìn)行治療。若患者為23級(jí)或不可耐受的2級(jí)皮疹，需中斷化療藥物14d,并治療皮疹，視皮疹的治療情況進(jìn)行劑量調(diào)整或停止藥物治療。.關(guān)節(jié)、肌肉癥狀：白蛋白結(jié)合型紫杉醇相關(guān)疼痛發(fā)生率在14%~43%之間，相關(guān)肌痛和關(guān)節(jié)痛通常在治療后24~48h出現(xiàn)并持續(xù)5~7d。具體機(jī)制尚未清楚，但一項(xiàng)回顧性研究顯示，紫杉烷急性疼痛綜合征與白蛋白結(jié)合型紫杉醇高劑量使用及地塞米松連續(xù)使用3d相關(guān)。.其他不良反應(yīng)：其他不良反應(yīng)包括乏力、脫發(fā)等。白蛋白結(jié)合型紫杉醇靜脈給藥還可引起注射部位反應(yīng)（包括靜脈和局部炎癥、藥物滲出等）的發(fā)生?？刹捎镁植糠忾]、皮下注射解毒藥物等方法處理化療藥物外滲。.劑量調(diào)整：在白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療期間患有嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥（中性粒細(xì)胞<0.5><109/L持續(xù)1周或更長(zhǎng)時(shí)間）的患者或嚴(yán)重感覺(jué)神經(jīng)病變的患者，在后續(xù)療程中白蛋白結(jié)合型紫杉醇劑量應(yīng)減少至220mg∕m2o對(duì)于嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少或嚴(yán)重感覺(jué)神經(jīng)病變的復(fù)發(fā)，應(yīng)將劑量進(jìn)一步減少至180mg∕m2o對(duì)于3級(jí)感覺(jué)神經(jīng)病變，持續(xù)治療恢復(fù)至1或2級(jí)，需減少所有后續(xù)療程的白蛋白結(jié)合型紫杉醇劑量。與3周方案（260mg∕m2）相比，單周方案具有相當(dāng)?shù)寞熜Ъ案偷闹車窠?jīng)不良反應(yīng)發(fā)生率，因此對(duì)于具有較高周圍神經(jīng)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的患者可以推薦單周方案。專家共識(shí)對(duì)白蛋白結(jié)合型紫杉醇在乳腺癌中晚期、新輔助及輔助治療的方案及劑量進(jìn)行了推薦，并規(guī)范了周圍神經(jīng)不良反應(yīng)、皮膚不良反應(yīng)等不良反應(yīng)的處理，但是由于部分循證證據(jù)不足，白蛋白結(jié)合型紫杉醇輔助治療及部分不良反應(yīng)管理可能需要更多的科學(xué)依據(jù)來(lái)佐證。目前在輔助治療領(lǐng)域中，國(guó)內(nèi)徐兵河院士開(kāi)展了一項(xiàng)注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）對(duì)比紫杉醇或多西他賽用于乳腺癌輔助治療的真實(shí)世界研究（臨床試驗(yàn)注冊(cè)編號(hào)：NCT05287308）,主要終點(diǎn)為5年iDFS,計(jì)劃樣本量為500例，期待該研究的結(jié)果能進(jìn)一步支持白蛋白結(jié)合型紫杉醇在乳腺癌輔助領(lǐng)域的應(yīng)用。我們也期待更多相關(guān)臨床試驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)白蛋白結(jié)合型紫杉醇在乳腺癌領(lǐng)域中的合理用藥。綜上所述，白蛋白結(jié)合型紫杉醇以納米白蛋白為載體,與傳統(tǒng)溶劑型紫杉醇相比，給藥劑量提高，藥物在腫瘤組織中的分布更高，安全性更好，可顯著提高腫瘤緩解率、延長(zhǎng)患者生存。白蛋白結(jié)合型紫杉醇自問(wèn)世以來(lái)，經(jīng)過(guò)十余年的臨床研究和應(yīng)用，已在乳腺癌化療中占據(jù)重要地位，不僅單藥有效率高，且常與其他化療和（或）靶向藥物聯(lián)合使用，主要不良反應(yīng)為神經(jīng)不良反應(yīng)和骨髓抑制，其他不良反應(yīng)多為輕中度，可管理可控。但就其用法和劑量還存在一些爭(zhēng)議,有待解決。四、共識(shí)推薦意見(jiàn)目前在白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療乳腺癌的臨床中尚存在一些實(shí)際問(wèn)題，包括但不限于白蛋白結(jié)合型紫杉醇的用法用量、聯(lián)合用藥及周圍神經(jīng)病變處理等，我們整理相關(guān)問(wèn)題,邀請(qǐng)乳腺癌專家進(jìn)行投票，形成共識(shí)推薦意見(jiàn)以供廣大乳腺癌臨床工作者進(jìn)行參考1.周圍神經(jīng)病變管理相關(guān)專家共識(shí)共識(shí)意見(jiàn)1可考慮使用冰凍手套預(yù)防白蛋白結(jié)合型紫杉醇所致周圍神經(jīng)病變（推薦級(jí)別：2A）O共識(shí)意見(jiàn)2可考慮采用針灸治療白蛋白結(jié)合型紫杉醇所致周圍神經(jīng)病變（推薦級(jí)別：2B）o共識(shí)意見(jiàn)3雖缺乏充分的循證證據(jù)，但基于臨床經(jīng)驗(yàn)仍可考慮中醫(yī)藥預(yù)防或治療白蛋白結(jié)合型紫杉醇所致周圍神經(jīng)病變（推薦級(jí)別