醫(yī)療核心制度樣本

十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度目錄首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度危重疑難病例討論制度會(huì)診制度危重患者急救制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度核對制度值班、交接班制度病歷書寫制度、管理制度臨床輸血管理制度談話告知制度手術(shù)分級管理制度分級護(hù)理制度首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)究竟。二、首診醫(yī)師除按規(guī)定進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)詳細(xì)記錄外，對診斷已明確病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時(shí)請上級醫(yī)師會(huì)診或邀請關(guān)于科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)關(guān)于科室治療。三、診斷明確需住院治療急、危、重病人，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。四、如遇危重病人需急救時(shí)，首診醫(yī)師一方面急救并及時(shí)報(bào)請上級醫(yī)師、科主任主持急救工作，不得以任何理由遲延或回絕急救。五、對已接診需會(huì)診或轉(zhuǎn)診病人，首診醫(yī)師應(yīng)在初步檢查并書寫病歷后，再請有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療。對于急診病人特別是危重病人，首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。六、復(fù)合傷或涉及各種科室急救，未明確哪個(gè)科室主管前，由首診科室負(fù)責(zé)診治，但關(guān)于科室應(yīng)積極協(xié)同急救，不得擅自拜別。首診科室主治以上醫(yī)師有組織有關(guān)人員會(huì)診和決定收住科室等決定權(quán)。七、首診醫(yī)師應(yīng)對病人去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記，備查。八、首診醫(yī)師下班時(shí)，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接，并做好交接記錄。三級醫(yī)師查房制度一、科主任、高檔職稱醫(yī)師查房每周１～２次，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和關(guān)于人員參加。主治醫(yī)師查房每3天至少1次，查房普通在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房1次。

二、對危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀測病情變化并及時(shí)解決，必要時(shí)可請上級醫(yī)師暫時(shí)檢查病人。

三、查房時(shí)要逐級嚴(yán)格規(guī)定。查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)關(guān)于檢查報(bào)告單及所需用檢查器材等。主管醫(yī)師要簡要報(bào)告病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決問題。上級查房醫(yī)師可依照狀況做必要檢查和病情分析，并做出必定性批示。

四、查房內(nèi)容：

1、科主任、高檔職稱醫(yī)師查房：解決疑難病例診治；審查新入院、危重病人診斷、治療籌劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診斷護(hù)理意見；進(jìn)行相應(yīng)臨床新技術(shù)和新進(jìn)展簡介及必要教學(xué)工作。

2、主治醫(yī)生查房：對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對新入院、危重、手術(shù)后病人，聽取主管醫(yī)師和護(hù)士診斷護(hù)理意見；理解病人病情變化，傾聽病人陳述并征求病人意見；檢查病歷并糾正存在問題，檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果；決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院問題等。

3、住院醫(yī)師查房：巡視所管病人，重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、手術(shù)后病人；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查成果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；開具暫時(shí)醫(yī)囑。五、為防范醫(yī)療糾紛，避免誤會(huì)，各級人員查房時(shí)，不得在病人及病人家屬面前解說病情，更不得在病人及病人家屬面前指責(zé)醫(yī)療工作中局限性和批評其她醫(yī)務(wù)人員缺陷。危重疑難病例討論制度一、危重病人和入院三天不能明確診斷者，?？菩〗M應(yīng)及時(shí)組織討論；入院一周不能明確診斷者，科室應(yīng)及時(shí)組織討論。二、入院后一周以上仍不能明確診斷，病情危重、治療或手術(shù)難度大且復(fù)雜、涉及二個(gè)以上?？普?，科室報(bào)醫(yī)務(wù)股后組織全院討論。三、科內(nèi)討論會(huì)由主管醫(yī)師提出，科主任或?qū)？菩〗M組長批準(zhǔn)并主持，科室全體醫(yī)師及關(guān)于護(hù)士參加，必要時(shí)可邀請關(guān)于科室派人參加。主管醫(yī)師應(yīng)于討論日期3天前提出，以便人們事先參閱病歷，檢查病人，翻閱文獻(xiàn)，做好發(fā)言準(zhǔn)備或提出問題。主管醫(yī)生應(yīng)于事先將關(guān)于材料加以整頓，進(jìn)行充分準(zhǔn)備。四、討論時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師提出需要討論和解決問題，與會(huì)者在仔細(xì)檢查病人基本上，要充分刊登意見。主持者要?dú)w納總結(jié)與會(huì)者意見并提出明確診斷方案，主管醫(yī)師記錄并整頓，在上級醫(yī)師審查后記入病程記錄。五、討論記錄內(nèi)容：1、時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員。2、經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷。3、討論目。4、討論意見（每人發(fā)言記錄）。5、結(jié)論或主持人意見。6、記錄者簽名。會(huì)診制度一、會(huì)診是解決醫(yī)療疑難問題重要辦法，也是培養(yǎng)下級醫(yī)護(hù)人員重要手段。二、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診。

三、急診會(huì)診：應(yīng)邀會(huì)診科室醫(yī)師必要10分鐘內(nèi)到場。申請會(huì)診醫(yī)師必要在場。四、科內(nèi)會(huì)診：由主管醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集關(guān)于醫(yī)務(wù)人員參加。

五、院內(nèi)會(huì)診：由主管醫(yī)師填寫會(huì)診單，上級醫(yī)師批準(zhǔn)并簽字。應(yīng)邀科室醫(yī)師在兩天內(nèi)完畢，并書寫會(huì)診記錄。六、院外會(huì)診：本院不能解決危重、疑難病例，由科主任提出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)股批準(zhǔn)后，與關(guān)于單位聯(lián)系，擬定會(huì)診人員和時(shí)間。會(huì)診由申請科室主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪伴病人到院外會(huì)診。

七、會(huì)診規(guī)定：1、會(huì)診時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)明確會(huì)診目，掌握會(huì)診指征，做好會(huì)診前準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)應(yīng)詳細(xì)簡介病史，寫好會(huì)診記錄。主持人要認(rèn)真組織實(shí)行并進(jìn)行小結(jié)。2、急會(huì)診由值班醫(yī)生負(fù)責(zé)，其她會(huì)診依照規(guī)定由主治醫(yī)師以上人員參加。3、參加會(huì)診人員，應(yīng)詳細(xì)檢查病人，進(jìn)一步分析病情，明確提出診斷治療意見。危重患者急救制度一、對于危重患者應(yīng)第一時(shí)間就地予以急救解決，同步交待其她人員告知有關(guān)醫(yī)生、護(hù)士協(xié)助急救，并向科室二線醫(yī)師、科主任報(bào)告。二、科內(nèi)急救由科主任、高檔職稱醫(yī)師或主治醫(yī)師組織實(shí)行；門、急診急救由門診有關(guān)科室主任或急診科主任組織實(shí)行。遇有重大急救，由醫(yī)務(wù)股組織實(shí)行，院領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場指引。三、對危重患者急救，必要統(tǒng)一指揮，明確分工，密切配合，嚴(yán)密觀測，詳細(xì)記錄。結(jié)束后要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。四、門、急診病人急救，執(zhí)行首診醫(yī)師、首診科室負(fù)責(zé)制。就近醫(yī)師均有責(zé)任參加急救。需入院救治、診斷不明者由首診科室收治或醫(yī)務(wù)股指令收治。五、在醫(yī)師未到達(dá)之前，護(hù)士可酌情先予急救(如止血、給氧、人工呼吸、氣管插管、心電監(jiān)護(hù)、吸痰、洗胃、輸液等)，急救中口頭醫(yī)囑，護(hù)士必要復(fù)述一遍，并得到承認(rèn)，方能執(zhí)行。六、急救中要隨時(shí)做好與病人家屬溝通與告知工作，并訂立必要知情批準(zhǔn)書。家屬回絕重要檢查、重要急救辦法，要告知、簽字。為防范醫(yī)患矛盾，普通安排有權(quán)威醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、重復(fù)向家屬交待病情及預(yù)后。七、及時(shí)書寫急救記錄。因急救而未能及時(shí)記錄，急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。八、各科室應(yīng)依照狀況準(zhǔn)備必要急救用品，指定專人管理，定期檢查。急救藥物要及時(shí)補(bǔ)充、按期更換，急救器材性能良好，保證可以隨時(shí)使用。各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、急救時(shí)使用。新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、醫(yī)院勉勵(lì)全院各科積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，不斷開拓診斷服務(wù)范疇，豐富診斷服務(wù)內(nèi)容。二、開展臨床醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目不得超過我院診斷范疇。三、認(rèn)真貫徹貫徹醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)制度，并制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。四、各科室開展新技術(shù)或引進(jìn)彌補(bǔ)本院技術(shù)空白新項(xiàng)目，應(yīng)先提出申請，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)論證，由主管領(lǐng)導(dǎo)審批批準(zhǔn)后方可開展。五、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)先向科室提交新技術(shù)、新項(xiàng)目開展（應(yīng)用）書面申請報(bào)告，報(bào)告書應(yīng)詳盡闡述該項(xiàng)技術(shù)科學(xué)性、先進(jìn)性、醫(yī)療效果，既有技術(shù)條件（人員、技術(shù)水平、設(shè)備）、市場需求、市場策劃、資金投入及效益分析。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人所在科室主任或本學(xué)科專家，應(yīng)依照項(xiàng)目負(fù)責(zé)人實(shí)際技術(shù)水平，對新開項(xiàng)目可行性、安全性進(jìn)行認(rèn)真評估、審核，訂立意見后，將書面申請報(bào)告送醫(yī)務(wù)股。醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)應(yīng)組織專家對申請項(xiàng)目技術(shù)性、可行性、效益產(chǎn)生等進(jìn)行客觀、全面論證并訂立意見，報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)審批。六、申請技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必要具備3年以上有關(guān)臨床技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并具備高年資主治以上職稱，初次開展準(zhǔn)入技術(shù)人員必要具備有關(guān)培訓(xùn)經(jīng)歷并經(jīng)考核合格。七、對審批通過新技術(shù)、新項(xiàng)目建立檔案資料，涉及申請、審批、實(shí)行及監(jiān)控狀況記錄等。八、對新技術(shù)、新項(xiàng)目安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等狀況進(jìn)行全程追蹤管理與評價(jià)，并有相應(yīng)文字記錄資料。九、開展每一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)有相應(yīng)技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施支持。當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生變化，也許會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中斷此項(xiàng)技術(shù)；按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定，方可重新開展。十、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對新開展技術(shù)開展過程中各個(gè)核心環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與評估，一旦意外發(fā)生，應(yīng)積極采用相應(yīng)辦法，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。十一、新開展新技術(shù)、新項(xiàng)目必要符合倫理道德規(guī)范，在實(shí)行過程中，充分尊重患者知情權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。十二、項(xiàng)目未經(jīng)審批準(zhǔn)入，一律不得開展。若擅自開展而引起醫(yī)療糾紛或事故則由當(dāng)事人承擔(dān)，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。構(gòu)成犯罪，依法追究刑事責(zé)任。術(shù)前討論制度一、中檔以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基本病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必要討論。二、討論會(huì)由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及關(guān)于人員參加。主管醫(yī)師一方面對檢查、診斷及根據(jù)、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、麻醉方式、家屬和病人意見、術(shù)中也許發(fā)生問題及防范對策、術(shù)中用血選取、術(shù)后重要治療及護(hù)理辦法等簡要扼要地報(bào)告，然后進(jìn)行逐個(gè)討論。主持者依照討論狀況做小結(jié)，擬定手術(shù)方案、術(shù)者及助手人選。三、討論狀況由主管醫(yī)師記錄，按《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》規(guī)定書寫術(shù)前討論記錄。四、討論成果及所擬定診斷方案應(yīng)及時(shí)告知病人或家屬，并訂立手術(shù)批準(zhǔn)書。死亡病例討論制度一、凡住院死亡涉及入院局限性24小時(shí)死亡和已經(jīng)住院但將來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織召開死亡病例討論會(huì)。二、凡死亡病例，普通應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。尸檢病例，在得到病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于二周。三、死亡病例討論由科主任主持，科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)股及有關(guān)科室參加。主管醫(yī)師報(bào)告病史，與會(huì)人員分析討論，主持者歸納小結(jié)。討論內(nèi)容涉及：診斷、治療、護(hù)理及急救通過，明確死亡診斷和死亡因素，分析診斷護(hù)理與否恰當(dāng)及時(shí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，與否爭取尸檢等。四、討論會(huì)指定專人記錄并整頓，書寫死亡討論記錄，經(jīng)主治醫(yī)師審查簽字后，入病案存檔。五、科室必要建立死亡病歷討論記錄本，如實(shí)記錄討論內(nèi)容，由專人負(fù)責(zé)保管。核對制度一、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)核對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。核對床號、姓名和服用藥藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。3、清點(diǎn)藥物時(shí)和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合規(guī)定，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神類藥物時(shí)要通過重復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給各種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)兩人核對，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀測，保證安全。二、手術(shù)室1、接病人時(shí)，要核對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必要核對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉辦法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

三、藥房1、配方時(shí)，核對處方內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，核對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容與否相符；核對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容與否相符；核對藥物有無變質(zhì)，與否超過有效期；核對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重復(fù)一次。五、檢查科1、采用標(biāo)本時(shí)，核對科別、床號、姓名、檢查目。2、收集標(biāo)本時(shí)，核對科別、姓名、性別、編號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢查時(shí)，核對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本與否相符。4、檢查后，核對目、成果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，核對科別、病區(qū)。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，核對科別、姓名、性別、編號、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，核對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，核對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，核對科室、姓名、住院號。七、放射科1、檢查時(shí)，核對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目。

2、治療時(shí)，核對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，核對科別、病床號。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，核對科別、病區(qū)、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，核對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。

4、針刺治療前，檢查針數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，核對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，核對名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，核對數(shù)量、質(zhì)量、清潔解決狀況。十、功能科（心電圖、腦電圖、超聲波等）

1、檢查時(shí)，核對科別、姓名、性別、檢查目。

2、診斷時(shí)，核對姓名、編號、臨床診斷、檢查成果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，核對科別、姓名。

值班、交接班制度一、各科室必要24小時(shí)設(shè)立一、二線醫(yī)師值班，有條件科室還應(yīng)設(shè)立三線值班。各獨(dú)立值班醫(yī)師必要是有執(zhí)業(yè)資格本專業(yè)醫(yī)師，二線值班醫(yī)師必要由本院主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任。二、值班醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到崗，接受各級醫(yī)師交班醫(yī)療工作。交班時(shí)，應(yīng)巡視病房，做到對所有在科病人病情心中有數(shù)。危重病人實(shí)行床邊交接班。三、各病房科室、急診科留觀室均實(shí)行早班集體交接班，每晨8點(diǎn)鐘由科主任或總住院醫(yī)師或護(hù)士長召集全病區(qū)醫(yī)護(hù)人員開晨會(huì)，由下夜護(hù)士報(bào)告晚夜班狀況，醫(yī)師或護(hù)士長報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人診斷、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)，每次晨會(huì)控制在半小時(shí)以內(nèi)。交接班人在未完畢交班前，不得離開病房。四、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和解決事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療辦法記錄，并扼要記入交班本。五、值班期間急診入院病人，要及時(shí)完畢病歷書寫，如需急救解決或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記初次病程記錄，然后依照時(shí)間狀況補(bǔ)寫病歷。值班醫(yī)師在班期間，必要盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)暫時(shí)性醫(yī)療工作和病人暫時(shí)解決，遇有疑難問題應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師解決。六、值班醫(yī)師必要堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊狀況時(shí)經(jīng)總住院醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。七、臨床科室交班詳細(xì)規(guī)定1、交班前應(yīng)所有完畢本班工作，并盡量為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊狀況未能完畢，須闡明因素，交接班后由接班醫(yī)師繼續(xù)完畢。2、醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫好必要記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。3、交接班時(shí)規(guī)定認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。八、其她關(guān)于科室值班交接班制度1、藥房、檢查、放射、超聲、心電圖室等醫(yī)技科室值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗，堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，切實(shí)保證節(jié)假日和夜晚醫(yī)療護(hù)理工作正常進(jìn)行。2、后勤科室如水電、司機(jī)、設(shè)備、信息等科室必要設(shè)專人值班。九、值班人員要做好班內(nèi)所有工作。遇有重大問題，要及時(shí)向上級請示報(bào)告。十、醫(yī)院設(shè)行政總值班，負(fù)責(zé)解決非正常上班時(shí)間全院安全、行政和醫(yī)療護(hù)理管理事項(xiàng)。病歷書寫制度一、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（）》規(guī)定書寫病歷，應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，力求客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整、規(guī)范，文字工整，筆跡清晰，表述精確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)對的，不得采用刮、粘、涂，醫(yī)師應(yīng)簽全名。計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存規(guī)定。二、病歷一律用中文書寫，無正式中文譯名癥狀、體征、疾病名稱，以及藥名等可以使用規(guī)范英文名稱書寫。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，重要疾病列于最前，并發(fā)癥列于重要疾病之后，隨著疾病排列在最后。三、門診病歷書寫基本規(guī)定：1、門診病歷要簡要扼要。病人姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物過敏史規(guī)定如實(shí)填寫。就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征、必要陰性體征和輔助檢查成果，診斷及治療意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽名。2、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種復(fù)診病人。普通都應(yīng)與初診病人同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。3、每次診斷，均應(yīng)填寫日期，急診病歷就診時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。4、祈求她科會(huì)診，應(yīng)將祈求會(huì)診目及本科初步意見在病歷上填寫清晰。被邀請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在祈求會(huì)診病歷上填寫檢查所見、診斷和解決意見并簽字。5、門診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院因素和初步診斷。6、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病人應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。四、住院病歷書寫基本規(guī)定：1、患者入院后必要于24小時(shí)內(nèi)完畢入院記錄，內(nèi)容涉及患者普通狀況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、其她病史（個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史）、體格檢查、專科狀況、輔助檢查、初步診斷、治療解決意見等，由醫(yī)師書寫簽字。2、病歷可由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要補(bǔ)充修改。住院記錄和初次病程記錄須由住院醫(yī)師書寫。3、病程記錄涉及患者病情變化狀況、重要輔助檢查成果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用診斷辦法及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知重要事項(xiàng)等。初次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完畢，內(nèi)容涉及病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷根據(jù)及鑒別診斷）、診斷籌劃等。尋常病程記錄普通前2天應(yīng)每天記錄一次，對病?；颊邞?yīng)依照病情變化隨時(shí)記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。對病重患者，至少2天一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有籌劃地進(jìn)行檢查，提出批準(zhǔn)或修改意見并簽字。4、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請她科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。5、手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。6、凡移送病人均需由交班醫(yī)師書寫交班記錄，接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完畢接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。7、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院病人，經(jīng)治醫(yī)師必要書寫較為詳細(xì)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。8、各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼。9、出院小結(jié)應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完畢。出院小結(jié)內(nèi)容涉及入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診斷通過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。10、死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。內(nèi)容涉及入院日期、死亡時(shí)間、入院狀況、入院診斷、診斷通過（重點(diǎn)記錄病情演變、急救通過）、死亡因素、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。11、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完畢，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。12、患者死亡后一周內(nèi)應(yīng)組織死亡病例討論，死亡病例討論記錄內(nèi)容涉及討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。13、打印病歷應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限規(guī)定進(jìn)行修改，已完畢錄入打印并簽名病歷不得修改。病歷管理制度一、門(急)診病歷必要有持續(xù)頁碼，由病人自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。二、患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整頓、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到住院患者檢查報(bào)告等成果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷?；颊叱鲈汉笞≡翰v由病案室負(fù)責(zé)保管。三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注持續(xù)頁碼。四、科室必要嚴(yán)格保管病歷，禁止病人翻閱病歷。禁止隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。五、病歷在科室、住院收費(fèi)處和病案室流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。七、病歷借閱：1、除涉及病人實(shí)行醫(yī)療活動(dòng)醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)股有關(guān)人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病人住院病歷。2、本院正式醫(yī)務(wù)人員借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時(shí)限不超過7天。3、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，保證病案完整。丟失病案者將視情予以經(jīng)濟(jì)和行政懲罰。八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定期限完畢病歷后予以提供）：病人本人或其代理人；死亡病人近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；公安司法機(jī)關(guān)。2、受理申請時(shí)，申請人按照規(guī)定應(yīng)提供關(guān)于證明材料：申請人為病人本人，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。申請人為病人代理人，應(yīng)當(dāng)提供病人及其代理人有效身份證明及代理關(guān)系法定證明材料。申請人為死亡病人近親屬，應(yīng)當(dāng)提供病人死亡證明及其近親屬有效身份證明及近親屬法定證明材料。申請人為死亡病人近親屬代理人，應(yīng)當(dāng)提供病人死亡證明、近親屬及其代理人有效身份證明、近親屬關(guān)系法定證明材料、代理關(guān)系法定證明材料。申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員有效身份證明，病人本人或者其代理人批準(zhǔn)法定證明材料；病人死亡，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人批準(zhǔn)法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定除外。3、九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時(shí)，由醫(yī)務(wù)股在病人或其關(guān)于人員在場狀況下封存病歷。封存病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存病歷可以是復(fù)印件。臨床輸血管理制度一、輸血適應(yīng)癥，對于手術(shù)備血應(yīng)事先做好準(zhǔn)備。對輸血量及所需血液成分需嚴(yán)格掌握。二、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬闡明輸同種異體血浮現(xiàn)不良反映和經(jīng)血傳播疾病也許性，征得病人或家屬批準(zhǔn)，并在《輸血治療批準(zhǔn)書》上簽字?！遁斞委熍鷾?zhǔn)書》入病歷。無家屬簽字無自主意識(shí)病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、備案，并記入病歷。三、輸血申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，嚴(yán)格執(zhí)行審批程序，經(jīng)主治醫(yī)師審簽后連同受血患者血標(biāo)本一起提前呈交輸血科。每張申請單只能預(yù)約一天用血量，電話及口頭申請預(yù)約不予受理。四、病人輸血前應(yīng)做血型、感染四項(xiàng)、肝功能、血常規(guī)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要法律根據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。五、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血雙方必要共同核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血實(shí)驗(yàn)成果以及保存血外觀等，精確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。不準(zhǔn)患者陪人和家屬、衛(wèi)勤人員、實(shí)習(xí)生代替醫(yī)護(hù)人員取血。六、除患者經(jīng)治醫(yī)師或其上級醫(yī)師，任何人不得代替醫(yī)師填寫血型、用血量、血液成分或改填輸血申請單，或代替、模仿醫(yī)師簽字。七、急診用血和沒有預(yù)約用血，申請者須先與檢查科(輸血科)聯(lián)系與否有庫存血，若無庫存血，檢查科(輸血科)與血液中心聯(lián)系派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者承擔(dān)，主管醫(yī)師必要向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，保證關(guān)于費(fèi)用及時(shí)收取、取血工作順暢。若浮現(xiàn)逃費(fèi)狀況，從申請者勞務(wù)費(fèi)中扣除。八、取血者與發(fā)血者必要嚴(yán)格執(zhí)行“雙查雙簽”制度，共同認(rèn)真逐項(xiàng)核對姓名、ID號、血袋編號、血型、血液成分類別、血量、交叉配血成果和血液質(zhì)量等。九、血液發(fā)出后，受血者和供血者血樣保存于2—6℃十、輸血時(shí)，必要由醫(yī)護(hù)人員密切觀測受血患者有無不良反映，遇有疑問或異常狀況，應(yīng)停止輸血，依照患者病情予以相應(yīng)治療，并告知檢查科(輸血科)查找因素，待查明狀況后再酌情解決，確認(rèn)安全后方可繼續(xù)輸血。十一、輸血后，輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，血袋和輸血器具保存24小時(shí)。若發(fā)生輸血不良反映，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫《輸血不良反映回報(bào)單》并及時(shí)反饋檢查科(輸血科)。十二、血液和血液成分從檢查科(輸血科)發(fā)出后，一律不得退回。十三、取回血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。談話告知制度一、談話告知制度重要是為了強(qiáng)化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選取權(quán)意識(shí)，為以利于建立良好醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故目，并起到進(jìn)一步增進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康作用。1、門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)依照患者既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等，對疾病作出初步診斷，并妥善安排門診治療，對符合入院指征可收入院治療。接診期間，對門診醫(yī)生應(yīng)征求患者意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置理解。2、病房經(jīng)管醫(yī)生對住院病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次談話。第一次談話為入院談話，規(guī)定病人入院后24小時(shí)內(nèi)完畢，內(nèi)容為當(dāng)前病情診斷狀況，病人可選取治療方案及大概費(fèi)用，也許要做進(jìn)一步檢查，疾病也許浮現(xiàn)并發(fā)癥，愈后所用藥物副作用，關(guān)于檢查目、危險(xiǎn)限度等。同步回答病人和家屬提出問題。第二次談話內(nèi)容為疾病診治進(jìn)展?fàn)顩r及病情變化狀況，對危重病人病情變化要做到隨時(shí)交代。并詳細(xì)記錄于病程記錄內(nèi)，必要時(shí)病人及家屬雙簽字。第三次談話內(nèi)容是出院后病人注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。3、患者病情變化前、有創(chuàng)檢查及風(fēng)險(xiǎn)處置前、變更治療方案時(shí)、貴重藥物使用時(shí)、發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)、術(shù)前、術(shù)中變化術(shù)式、麻醉前、輸血前、以及使用醫(yī)保目錄以外診斷項(xiàng)目或藥物前，應(yīng)及時(shí)與患者或患者家屬溝通。4、對存在糾紛或糾紛隱患病例，病歷中必要有實(shí)質(zhì)內(nèi)容醫(yī)患溝通記錄。5、若醫(yī)護(hù)人員與患者、家屬無法獲得溝通，可通過客戶服務(wù)中心或醫(yī)務(wù)股協(xié)助溝通。二、術(shù)前談話告知制度1、所有損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸嚴(yán)重后果及也許發(fā)生并發(fā)癥并簽字。2、急診手術(shù)談話簽字由總住院醫(yī)師、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。3、擇期手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。4、麻醉談話簽字由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。5、禁止擇期手術(shù)麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)天或在手術(shù)室門邁進(jìn)行。6、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前預(yù)計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及時(shí)，須告知病人家屬，征得其批準(zhǔn)并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。7、擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必要有符合規(guī)定術(shù)前討論記錄。8、特殊醫(yī)療服務(wù)談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，科室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章，禁止弄虛作假（更改入院、手術(shù)時(shí)間，被點(diǎn)名醫(yī)師不上臺(tái)等）。9、違背者擬承擔(dān)相應(yīng)糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。手術(shù)分級管理制度一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(如下統(tǒng)稱手術(shù))。根據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級：(一)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡樸、風(fēng)險(xiǎn)度較小各種手術(shù)。指普普通見1—2人可完畢小手術(shù)，如：小面積清創(chuàng)縫合、單純性修補(bǔ)術(shù)、體表良性腫瘤切除術(shù)、人流術(shù)、刮宮術(shù)、闌尾摘除術(shù)等。(二)二級手術(shù)：技術(shù)難度普通、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中檔各種手術(shù)。指需3—4人共同完畢中檔手術(shù)，如：胃大某些切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、前列腺切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)等。(三)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大各種手術(shù)。指疑難、重癥手術(shù)和需6—7人以上人員共同完畢大手術(shù)。各種門脈高壓癥分流術(shù)、肝葉切除術(shù)、惡性腫瘤根治術(shù)、各種顱類腫瘤切除術(shù)、巨大腫瘤切除術(shù)等屬此類。(四)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級根據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得研究生學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得研究生學(xué)位、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上者。(三)副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。(四)主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指引下，可主持一級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在純熟掌握一級手術(shù)基本上，在上級醫(yī)師臨場指引下可逐漸開展二級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指引下，逐漸開展三級手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指引下，逐漸開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指引下或依照實(shí)際狀況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及普通新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行不同級別手術(shù)以及不同狀況、不同類別手術(shù)審批權(quán)限。(一)常規(guī)手術(shù)①一級手術(shù)：主治醫(yī)師以上人員審批。②二級手術(shù)：科主任或二線醫(yī)師審批，急診二級手術(shù)審批由二線醫(yī)師或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)審批，二線班醫(yī)師或總住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查病人，審核診斷與否明確，術(shù)前有關(guān)準(zhǔn)備與否完畢，并對手術(shù)方式、麻醉方式、參術(shù)人員及分工安排作出決定，特殊狀況應(yīng)向科主任報(bào)告。③三級手術(shù)由科主任審批，科主任應(yīng)會(huì)同主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師對病情進(jìn)行核查，組織術(shù)前討論，決定手術(shù)方案等事項(xiàng)，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)股或業(yè)務(wù)副院長。④四級手術(shù)、危險(xiǎn)性大手術(shù)、診斷未擬定且病情危重又必要行探查手術(shù)時(shí)，科主任應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)股，由業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。醫(yī)院此前從未開展手術(shù)，要按新技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)研究通過后方能進(jìn)行，術(shù)前報(bào)醫(yī)務(wù)股備案。⑤手術(shù)告知單和麻醉科審核：凡進(jìn)入手術(shù)室擇期手術(shù)及正常上班期間急診手術(shù)需由科主任在手術(shù)告知單上簽字，以便統(tǒng)一安排，非正常上班期間急診手術(shù)由總住院醫(yī)師或二線值班醫(yī)師負(fù)責(zé)安排，特殊狀況應(yīng)向科主任報(bào)告。擇期手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前一天上午10：30前將手術(shù)告知單送到麻醉科，麻醉科執(zhí)行術(shù)前查房并做好病歷記錄。手術(shù)室應(yīng)對手術(shù)人員資格進(jìn)行審核，不符合規(guī)定者有權(quán)不安排手術(shù)，并向醫(yī)務(wù)股報(bào)告。經(jīng)檢查病人后如對麻醉方式有不批準(zhǔn)見，應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商討論或提出暫緩手術(shù)意見，以保證手術(shù)質(zhì)量與安全。(二)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定存在高度風(fēng)險(xiǎn)任何級別手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字批準(zhǔn)后報(bào)醫(yī)務(wù)股，由醫(yī)務(wù)股長決定審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)告知單。(三)急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí)，可告知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超過自己手術(shù)權(quán)限級別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)科主任審批，需要時(shí)再逐級上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)行手術(shù)相應(yīng)級別醫(yī)師主持手術(shù)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行手術(shù)超過自己手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)及時(shí)口頭上報(bào)請示。但在需緊急急救生命狀況下，在上級醫(yī)生暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，任何級別值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭批示前提下，有權(quán)、也必要按詳細(xì)狀況主持其以為合理急救手術(shù)，不得延誤急救時(shí)機(jī)。五、詳細(xì)實(shí)行手術(shù)有關(guān)規(guī)定(一)二級及二級以上手術(shù)必要有本院兩名以上醫(yī)師參加。(二)所有住院手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，。六、手術(shù)過程管理規(guī)范(一)凡需住院手術(shù)患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項(xiàng)檢查，明確診斷，選取好手術(shù)適應(yīng)證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴(yán)格遵循各級醫(yī)師手術(shù)范疇合理安排手術(shù)人員。(二)手術(shù)前,負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫好手術(shù)知情批準(zhǔn)書，患者填寫委托書者,可由被委托人訂立?；颊呶Ｖ丶毙枋中g(shù),但無行為能力且家屬不在時(shí),由科室或急診值班醫(yī)師報(bào)告醫(yī)務(wù)股或總值班,批準(zhǔn)后方可手術(shù),但病歷中必要詳細(xì)記錄以便備查。(三)凡住院施行手術(shù),手術(shù)前負(fù)責(zé)醫(yī)師都要寫好術(shù)前小結(jié),并由上級醫(yī)師閱批后簽字。(四)重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開展手術(shù)、外賓和各級領(lǐng)導(dǎo)手術(shù),均應(yīng)采用慎重態(tài)度,填寫特殊手術(shù)申請報(bào)告單報(bào)醫(yī)務(wù)股,經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實(shí)行。此類手術(shù)必要進(jìn)行術(shù)前討論,由科主任或主任（副主任)醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長及關(guān)于人員參加。(五)手術(shù)前1天，手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)告知單,科主任（或副主任）簽字后送手術(shù)室,由手術(shù)室安排手術(shù)。(六)急癥手術(shù)，主管醫(yī)師填寫急診手術(shù)告知單,手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室,手術(shù)室或麻醉科應(yīng)積極積極配合急診手術(shù),不準(zhǔn)無端刁難、推脫或回絕。(七)術(shù)前麻醉醫(yī)師必要檢查手術(shù)患者,如術(shù)前準(zhǔn)備不符合麻醉規(guī)定,麻醉醫(yī)師有權(quán)決定延期手術(shù)。(八)各級醫(yī)師要嚴(yán)格按照制定“各級醫(yī)師手術(shù)范疇”進(jìn)行手術(shù)。(九)參加手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)定,術(shù)前認(rèn)真核對患者姓名、性別、床號、診斷、手術(shù)部位后,方可手術(shù)。對違背制度以及不按無菌技術(shù)進(jìn)行操作醫(yī)務(wù)人員,護(hù)士長有權(quán)停止手術(shù),并依照情節(jié)及導(dǎo)