對我國新醫(yī)改專項(xiàng)方案的解讀與思考

對中國新醫(yī)改方案解讀和思索編者按：學(xué)校醫(yī)療改革專題課題理論研討組于4—6月期間學(xué)習(xí)了中國醫(yī)改政策相關(guān)知識，圍繞中國醫(yī)療體制改革背景、中國外醫(yī)療模式比較分析、醫(yī)療體制改革動態(tài)等專題進(jìn)行了系統(tǒng)學(xué)習(xí)研討，并對我校第一隸屬醫(yī)院和河南宏力醫(yī)院進(jìn)行了實(shí)地考察，赴濟(jì)南聽取了中國工程院醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)部秦佰益院士《醫(yī)療體制改革路還很長》專題匯報(bào)。6月中旬課題組就以上學(xué)習(xí)研討和考察情況撰文，作為第一階段研究結(jié)果。對中國新醫(yī)改方案解讀和思索一、

中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革回顧中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展經(jīng)歷了兩個不一樣階段，第一階段是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時期（50—80年代早期），第二階段是市場經(jīng)濟(jì)體制時期（1985年至今）。1.計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期中國醫(yī)療制度始建于50年代早期，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，以國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，在城市以全供給公費(fèi)醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)居民，農(nóng)村則構(gòu)建了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)。以計(jì)劃配給福利分配方法，由公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)制度，形成了分級醫(yī)療體制。這個時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成績顯著，被部分國際機(jī)構(gòu)評價為發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作典范。2.市場經(jīng)濟(jì)時期1985被稱為中國醫(yī)改元年，從1985年醫(yī)療衛(wèi)生改革開啟，到國務(wù)院發(fā)展研究中心《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題組研究匯報(bào)得出“中國醫(yī)改基礎(chǔ)不成功”，期間20年，前后經(jīng)歷了五次較大醫(yī)療體制改革，盡管每次改革背景不一樣，任務(wù)不一樣，效果大小不一樣，但全部適應(yīng)了社會發(fā)展階段性需要?？偨Y(jié)改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生體制五次改革，關(guān)鍵成效有：1）經(jīng)過競爭和民間經(jīng)濟(jì)力量廣泛介入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域供給能力全方面提升。2）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)工作效率普遍提升。管理體制變革和多層次競爭，顯著提升了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員主動性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率普遍提升。帶來消極后果關(guān)鍵有：1）醫(yī)療服務(wù)公平性下降。2）衛(wèi)生投入宏觀效率低下。3）簡單照搬國企改革模式，讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧、自我發(fā)展，造成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)淡化，趨利欲望增強(qiáng)。改革中凸現(xiàn)一系列問題，造成了消極社會和經(jīng)濟(jì)后果。不過在改革開放多元化思想碰撞中，大家已經(jīng)認(rèn)識到：基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和通常商品及服務(wù)含有很多不一樣特征，不能單純依靠市場來組織和提供，政府理應(yīng)對國民健康負(fù)擔(dān)關(guān)鍵責(zé)任，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革必需離別國企改革邏輯，強(qiáng)調(diào)公益性。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域成為社會矛盾最突出最猛烈領(lǐng)域之一時，新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革勢在必行。二、新醫(yī)改方案解讀新醫(yī)改達(dá)成目標(biāo)關(guān)鍵有三個：一是提升人民健康水平，二是分擔(dān)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，三是增加社會滿意度。新醫(yī)改方案基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)：一是把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位；二是建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制；三是實(shí)現(xiàn)政府主導(dǎo)和市場機(jī)制相結(jié)合；四是把完善制度體系和處理目前突出問題結(jié)合起來。1.新醫(yī)改方案框架及醫(yī)改走向新醫(yī)改方案總體框架：“一個大廈”和“四梁八柱”（陳竺）“一個大廈”指新醫(yī)改方案總體目標(biāo)，即：建立覆蓋城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享受基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；“四梁”指新醫(yī)改方案關(guān)鍵內(nèi)容，即：公共衛(wèi)生和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障制度體系、藥品供給保障體系和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制這四大致系；“八柱”指新醫(yī)改方案關(guān)鍵政策方法，即：建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、高效規(guī)范醫(yī)藥衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制、政府主導(dǎo)衛(wèi)生投入機(jī)制、科學(xué)合理醫(yī)藥價格形成機(jī)制、嚴(yán)格有效醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制、可連續(xù)發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機(jī)制和人才保障機(jī)制、實(shí)用共享醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)和健全完善衛(wèi)生法律制度體系。新醫(yī)改后，國家要建設(shè)四項(xiàng)基礎(chǔ)制度：建設(shè)覆蓋城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)衛(wèi)生保健制度；建設(shè)多層次醫(yī)療保障制度；建立國家基礎(chǔ)藥品制度；建立科學(xué)、規(guī)范公立醫(yī)院管理制度。2.新醫(yī)改方案中熱點(diǎn)問題怎樣落實(shí)、怎樣制訂操作性配套方法，還處于醞釀中。其中，政府怎樣投入、公立醫(yī)院管理體制怎樣改革、大衛(wèi)生部怎樣構(gòu)建、管辦分離怎樣實(shí)現(xiàn)等關(guān)鍵性問題還存在爭議和討論。1)政府投入問題。衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重不低于5%是世界衛(wèi)生組織基礎(chǔ)要求。但政府畢竟還要受到財(cái)力約束，需要在支付能力和健康需求之間尋求平衡。在基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域要求政府、社會、個人共同分擔(dān)費(fèi)用，這里“社會”指用人單位為職員購置保險(xiǎn)。新醫(yī)改方案將采取“供需兼補(bǔ)”，但還沒有明確百分比。政府對供方補(bǔ)助，首先投入是基層、小區(qū)和農(nóng)村縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)院。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將實(shí)施全額預(yù)算管理，城市小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將探索實(shí)施收支兩條線、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)總額預(yù)付等多個措施，實(shí)施嚴(yán)格管理。對于需方，政府關(guān)鍵是補(bǔ)助城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保障體系、尤其困難群體醫(yī)療救助。政府投入時，國家財(cái)政和地方財(cái)政投入百分比怎樣確定？對需方補(bǔ)助采樣何種形式？在購置營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生時采取何種路徑等全部還沒有具體要求出臺。怎樣使得補(bǔ)供方(醫(yī)院)投入真正落實(shí)到需方(患者)身上，在減輕看病費(fèi)用和公益性前提下，又怎樣確保醫(yī)院服務(wù)效率、誰來監(jiān)督政府投入效果？全部是未來要面臨新問題。2）政府主導(dǎo)和市場調(diào)整。對于上一輪醫(yī)改失敗，大家認(rèn)為全部是市場化惹禍，所以“市場多一點(diǎn)”還是“計(jì)劃多一點(diǎn)”，成為新醫(yī)改方案討論熱點(diǎn)。以政府和集中計(jì)劃為導(dǎo)向體制，更有利于實(shí)現(xiàn)社會公平和宏觀效率。而一個以競爭市場為導(dǎo)向體制，更有利于實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)微觀效率和促進(jìn)消費(fèi)者滿意度?，F(xiàn)在，任何國家現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制全部是政府和市場在某種程度上結(jié)合。新醫(yī)改方案將以政府主導(dǎo)和發(fā)揮市場機(jī)制相結(jié)合，不會根本拋棄市場成份和市場體制，也不會回到完全由政府主導(dǎo)另一個極端。3）公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革問題。新醫(yī)改包含融資政策、價格、稅收、資產(chǎn)處理權(quán)、社會保障、公平競爭市場環(huán)境等，如此多機(jī)制調(diào)整，存在眾多改革對象和利益受損者，難度較大。醫(yī)院收支兩條線改革，對恢復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性、減輕群眾負(fù)擔(dān)肯定是有益；不過收支兩條線實(shí)施以后，醫(yī)療系統(tǒng)效率怎樣確保？需要有一個科學(xué)管理體制和有效運(yùn)行機(jī)制來確保。4）大衛(wèi)生部關(guān)鍵性權(quán)利歸屬問題。機(jī)構(gòu)改革方案中，原藥監(jiān)局已歸屬衛(wèi)生部管理范圍。但從各方反應(yīng)看來，這仍不“解渴”。構(gòu)建“大衛(wèi)生”前提是厘清現(xiàn)有各部門衛(wèi)生行政權(quán)限邊界，首先，經(jīng)費(fèi)誰來管？醫(yī)療衛(wèi)生有兩部分經(jīng)費(fèi)，一是醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)即醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，由勞動和社會保障部管，還是衛(wèi)生部門管？二是直接給衛(wèi)生事業(yè)部門經(jīng)費(fèi)，由衛(wèi)生部門管，還是由負(fù)責(zé)撥款財(cái)政部門直接管？其次，衛(wèi)生服務(wù)定價權(quán)由發(fā)改委管還是衛(wèi)生部管？第三，醫(yī)保由誰來管？第四，醫(yī)療和醫(yī)保統(tǒng)一問題。現(xiàn)在，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助實(shí)際分散在社保部、衛(wèi)生部、民政部、保監(jiān)會等四個部門管理。部分教授認(rèn)為要把醫(yī)保部門納入衛(wèi)生部門管理；部分教授認(rèn)為，應(yīng)該設(shè)置一個獨(dú)立于衛(wèi)生和社保部門半政府機(jī)構(gòu)來管理醫(yī)療保險(xiǎn)，包含新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助。不過不管誰來管，全部應(yīng)該另外成立非營利醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?！袄硐肭闆r是把人事、錢、基建、價格等全部歸到統(tǒng)一部門管?！辈贿^極難實(shí)現(xiàn)。還有些人認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)能夠分為籌資保障、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、行政管理三個不一樣功效子系統(tǒng)，按不一樣歸屬分出不一樣衛(wèi)生管理模式——大部制(一個部門管理三個子系統(tǒng))、中部制(衛(wèi)生服務(wù)體系和管理監(jiān)督體系分開)、小部制(各子系統(tǒng)全部由不一樣部門管理)等。另外，公立非營利性和營利性醫(yī)院怎樣布局？公立醫(yī)院和民營醫(yī)院百分比怎樣控制？區(qū)域衛(wèi)生計(jì)劃時，區(qū)域醫(yī)療中心和小區(qū)醫(yī)療怎樣布局，怎樣有效形成區(qū)域醫(yī)療中心有序競爭，讓百姓得實(shí)惠等，全部是新醫(yī)改方案中大家關(guān)心話題。三、對醫(yī)療制度改革幾點(diǎn)思索1．對社會建設(shè)作用。衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系民生和社會友好，是推進(jìn)社會主義友好社會建設(shè)一部分。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展壯大，加上醫(yī)療保障制度體系完善，會打破老百姓對生病后無錢可醫(yī)擔(dān)憂，增加對生命預(yù)期，在城鎮(zhèn)居民不再為生病發(fā)愁時，能夠大大刺激消費(fèi)。另外，能夠縮小城鎮(zhèn)差異，加緊新農(nóng)村建設(shè)步伐。2．新醫(yī)療體制下醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。伴隨新醫(yī)療體制形成，醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)也隨之面臨新形勢和挑戰(zhàn)。首先，醫(yī)學(xué)教育要以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，緊緊圍繞人人享受基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)略目標(biāo)，在醫(yī)學(xué)教育各個步驟、各個方面、各個階段、各個場所加強(qiáng)正確價值觀教育、倫理道德教育，強(qiáng)化國情教育和“大衛(wèi)生”理念培養(yǎng)。其次，要大力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)用型人才，尤其是農(nóng)村和城市小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才，政府將在政策導(dǎo)向、資金投入、項(xiàng)目安排上給優(yōu)惠，處理人才隊(duì)伍不穩(wěn)定等難點(diǎn)問題。第三，小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對醫(yī)學(xué)人才要求更高。小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展需要大量全科醫(yī)生，教授認(rèn)為，根據(jù)最低標(biāo)準(zhǔn)，中國五億城市人口最少需要16萬多全科醫(yī)生，現(xiàn)在只有不足4千人，而且本科生不到20％。全科醫(yī)生需要關(guān)鍵掌握突發(fā)疾病應(yīng)急處理、常見疾病和慢性病處理和管理、多發(fā)病群體飲食指導(dǎo)和合理用藥等，還要有社交技巧和可提供健康咨詢?nèi)矫嬷R等。所以作為醫(yī)學(xué)院校，要不停研究，探索多路徑培養(yǎng)方案、多形式課程體系、多個培養(yǎng)目標(biāo)。第四，對公共衛(wèi)生重視，會需要一批知道醫(yī)學(xué)專門知識和公共衛(wèi)生人才。第五，醫(yī)保制度體系建立，將提供一個很大人才市場。第六，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作會發(fā)展愈加快。第七，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域國際合作會更緊密，適宜國際競爭醫(yī)學(xué)人才將更受醫(yī)療機(jī)構(gòu)歡迎。3．新醫(yī)改方案出臺后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（大醫(yī)院）面臨機(jī)遇和挑戰(zhàn)。新醫(yī)改方案出臺后，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)?shí)施政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、醫(yī)防分開、非營利和營利分開。衛(wèi)生資源深入整合，形成城市兩層結(jié)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系，即區(qū)域醫(yī)療中心和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)保將采取雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，所以二級醫(yī)院將分流、改造、改制。1）為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來機(jī)遇。第一，醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)和方向愈加明確，發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)和思緒愈加清楚。第二，伴隨公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供給體系建立和完善，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中功效定位和職責(zé)愈加明確，布局和結(jié)構(gòu)深入優(yōu)化，病員分流、醫(yī)院分工會愈加清楚合理，病源及其支付能力會深入得到提升，看病會增多，市場將深入擴(kuò)容?；颊哂盟幇踩突A(chǔ)藥品供給將得到確保，醫(yī)院服務(wù)能力和醫(yī)療需求矛盾會得以緩解，擔(dān)心醫(yī)患關(guān)系等問題將得四處理。第三，伴隨醫(yī)藥衛(wèi)生管理、運(yùn)行、投入、價格、監(jiān)管體制機(jī)制創(chuàng)新和完善及科技、人才、信息、法律建設(shè)深入強(qiáng)化，醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制將深入完善，公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助政策將逐步得到落實(shí)，政府對醫(yī)院投入將逐步加大，這些為醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化和精益化提供了充足必需條件。第四，國家對社會資本進(jìn)入衛(wèi)生領(lǐng)域提供高端醫(yī)療產(chǎn)品進(jìn)行有效引導(dǎo)和管理，有實(shí)力醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行對外拓展就有了政策上支持，市場拓展機(jī)會更多，空間更大，環(huán)境更寬松。2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨挑戰(zhàn)。第一，大型醫(yī)院醫(yī)療市場份額可能逐步縮小，收入降低。伴隨小區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立和功效不停完善，病員和醫(yī)生資源將向小區(qū)逐步分流。大型醫(yī)院需要重新找準(zhǔn)定位，明確發(fā)展思緒，依據(jù)服務(wù)對象、醫(yī)療需求質(zhì)和量改變等，有效整合院內(nèi)資源，建立完善醫(yī)院和小區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，改善和調(diào)整結(jié)構(gòu)布局和服務(wù)能力，提升醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)水平，擴(kuò)大發(fā)展空間。第二，經(jīng)濟(jì)收入增加壓力更大。國家近期對城市三級醫(yī)院投入不會有較大幅度增加，醫(yī)院不再享受以藥養(yǎng)醫(yī)和財(cái)政賠償雙重機(jī)制。政府將從嚴(yán)控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模和發(fā)展速度，控制醫(yī)院利用銀行貸款和社會融資購置大型醫(yī)療設(shè)備，嚴(yán)格醫(yī)院高新技術(shù)準(zhǔn)入，抑制醫(yī)療范圍盲目擴(kuò)張。伴隨改革深入深化，醫(yī)生、醫(yī)院、藥品、檢驗(yàn)一元化經(jīng)濟(jì)利益共同體將被打破，創(chuàng)收手段愈加單一，創(chuàng)收壓力會深入加大。醫(yī)院要適時調(diào)整自己發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)營管理模式，走良性發(fā)展軌道。要充足利用醫(yī)療保障制度快速發(fā)展帶來機(jī)遇，管好、用好醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，轉(zhuǎn)變觀念，適應(yīng)按病種結(jié)算方法。第三，醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)及管理面臨挑戰(zhàn)。伴隨法律制度和監(jiān)管體制深入完善，對醫(yī)院管理提出了更高要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立規(guī)范醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，強(qiáng)化依法辦院，實(shí)施精益管理，改革人事和分配制度，實(shí)施科學(xué)有效