基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療課件

基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療

--指南解讀華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院綜合科王玉梅基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療內(nèi)容大綱壓瘡概述01壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估02壓瘡預(yù)防03壓瘡治療04基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療第一部分壓瘡概述基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡概況不同國(guó)家壓瘡發(fā)生率不同，我國(guó)的壓瘡發(fā)生率明顯低于國(guó)外基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡定義由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破壞和壞死。2007NPUAP壓瘡定義更新為：由于壓力、剪切力和/或摩擦力而導(dǎo)致皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。2009NPUAP與EPUAP，2014NPUAP、EPUAP及泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟聯(lián)合定義壓瘡為：皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起?；谘C理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡定義好發(fā)部位主要原因壓瘡新定義Loremipsum壓力、剪切力或摩擦力的單獨(dú)或聯(lián)合作用，有助于臨床護(hù)士采取壓力預(yù)防措施骨隆突處的皮膚和皮下組織，有助于臨床護(hù)士對(duì)壓瘡好發(fā)部位進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防和觀察局限性損傷，有助于臨床護(hù)士將壓瘡與彌漫性蜂窩組織炎、失禁相關(guān)性皮炎等進(jìn)行鑒別損傷性質(zhì)基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療NPUAP1998壓瘡分期壓瘡分期NPUAP、EPUAP及泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟2014壓瘡分期基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療NPUAP1998壓瘡分期

壓瘡分期壓瘡分期Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性，臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜，臨床上可見深的火山口狀傷口，且已經(jīng)侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死致肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）?；谘C理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡分期不可分期壓瘡：深度未知可疑深部組織損傷：深度未知Ⅳ期：全層組織缺失Ⅲ期：全皮層缺失Ⅱ期：部分皮層缺失Ⅰ期：指壓不變白的紅斑壓瘡分期NPUAP、EPUAP及泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟2014壓瘡分期基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡分期基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡分期基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡分期基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡分期基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡分期基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡分期基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療第二部分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程。三大要素：①可利用的護(hù)理研究依據(jù)；②護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)；③患者的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望。循證護(hù)理基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡危險(xiǎn)因素循證依據(jù)基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡危險(xiǎn)因素循證結(jié)論壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：壓力、剪切力和摩擦力；潮濕；局部皮溫升高；營(yíng)養(yǎng)不良；運(yùn)動(dòng)障礙；體位受限；手術(shù)時(shí)間；高齡；吸煙；使用醫(yī)療器具等?；谘C理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡高危人群循證依據(jù)基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡高危人群循證結(jié)論壓瘡發(fā)生的高危人群有：脊髓損傷患者、老年人、手術(shù)患者、ICU患者、營(yíng)養(yǎng)不良患者、肥胖患者、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者等?；谘C理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表Norton量表Waterlow量表LOREM國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，對(duì)患者進(jìn)行全面科學(xué)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是降低壓瘡發(fā)生率的關(guān)鍵。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表Braden量表基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表創(chuàng)立背景適用對(duì)象條目風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)界定信效度Norton量表1962英國(guó)Norton臥床老年人5個(gè)（身體因素、精神因素、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力和失禁）≤14分表示有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)Cronbach‘sα系數(shù)0.785，內(nèi)容效度0.80Waterlow量表1988英國(guó)Waterlow所有住院患者11個(gè)（性別、年齡、移動(dòng)、皮膚類型、失禁、體型、食欲、手術(shù)創(chuàng)傷、神經(jīng)缺陷、組織營(yíng)養(yǎng)、藥物使用）10-14分為有風(fēng)險(xiǎn)，15-19分高度風(fēng)險(xiǎn)，≥20分極高風(fēng)險(xiǎn)Cronbach‘sα系數(shù)0.361，內(nèi)容效度0.87Braden量表1988美國(guó)BradenJBraden和NancyBergstrom等老年人及內(nèi)外科成年患者6個(gè)（感覺、潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、摩擦力、剪切力）15-18分為有風(fēng)險(xiǎn)，13-14分中毒風(fēng)險(xiǎn)，≤12分高度風(fēng)險(xiǎn)，≤9分極高度風(fēng)險(xiǎn)Cronbach‘sα系數(shù)0.799，內(nèi)容效度0.85

三種常用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療第三部分壓瘡的預(yù)防基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療體位安置與變換循證依據(jù)基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療循證結(jié)論（推薦意見）體位安置與變換1.側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30°側(cè)臥位2.充分抬高足跟3.除非病情需要，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間搖高床頭超過30°體位、半坐臥位和90°側(cè)臥位4.所有高危人群都應(yīng)定時(shí)變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時(shí)間與強(qiáng)度5.變換體位的頻率應(yīng)根據(jù)患者病情、皮膚耐受程度、移動(dòng)能力等確定6.協(xié)助患者變換體位時(shí)，應(yīng)抬高患者身體，避免拖、拉、拽7.限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時(shí)間8.指導(dǎo)患者坐輪椅時(shí)，采用正確的自我減壓方法，每1h需減壓60s9.脊髓損傷患者使用輪椅時(shí)，應(yīng)采取多種坐姿10.應(yīng)對(duì)需要進(jìn)行手術(shù)的壓瘡高危人群給予重點(diǎn)關(guān)注基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療支撐面循證依據(jù)基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療支撐面循證結(jié)論（推薦意見）1.使用支撐面時(shí)仍需定期變換體位，并進(jìn)行壓瘡預(yù)防的持續(xù)評(píng)估2.在椅子或輪椅上使用減壓坐墊3.醫(yī)用羊皮墊能有效降低壓瘡發(fā)生率4.對(duì)所有壓瘡高危人群都而言，使用高級(jí)別的泡沫床墊比醫(yī)院普通泡沫床墊更好5.目前沒有證據(jù)表明哪種高級(jí)泡沫床墊效果最好6.目前沒有證據(jù)表明持續(xù)性低壓支撐面和交替式減壓支撐面哪個(gè)效果更好7.使用芥麥皮床墊或氣墊床可有效預(yù)防壓瘡發(fā)生基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療皮膚預(yù)防循證依據(jù)基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療循證結(jié)論（推薦意見）1.皮膚保護(hù)可以降低壓瘡的發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠類輔料、泡沫敷料均可以減少臥床患者皮膚承受的剪切力2.對(duì)于壓瘡高危人群，可考慮在高發(fā)部位使用多層軟硅膠類泡沫輔料，以強(qiáng)化對(duì)壓瘡的預(yù)防3.應(yīng)關(guān)注粘膠類敷料對(duì)皮膚的損害，硅膠敷料比水膠體和透明膜敷料對(duì)皮膚角質(zhì)層的損壞更小4.保持皮膚適度濕潤(rùn)可以保護(hù)皮膚，有利于預(yù)防壓瘡5.保護(hù)皮膚清潔有利于預(yù)防壓瘡6.禁止對(duì)受壓部位用力按摩7.關(guān)注醫(yī)療相關(guān)性壓瘡皮膚預(yù)防①只要臨床治療允許，就去掉可能引起壓瘡的醫(yī)療器械；②保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥；③為患者調(diào)整體位，重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布；④考慮使用預(yù)防性敷料來預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療營(yíng)養(yǎng)支持循證依據(jù)基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療營(yíng)養(yǎng)支持循證結(jié)論（推薦意見）1.對(duì)于因急慢性疾病，或接受外科治療而導(dǎo)致有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，在正常膳食外，提供高蛋白混合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑和/或胃管營(yíng)養(yǎng)2.當(dāng)患者有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需要營(yíng)養(yǎng)師、營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士、醫(yī)生等共同會(huì)診，制定合理的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案，定期對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。3.補(bǔ)充適當(dāng)?shù)牧蛩徜\等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可促進(jìn)壓瘡的愈合?；谘C理念的壓瘡預(yù)防與治療第四部分壓瘡的治療基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡評(píng)估循證依據(jù)基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡評(píng)估循證結(jié)論（推薦意見）1.使用有效的壓瘡愈合評(píng)估工具評(píng)估和檢測(cè)壓瘡傷口的愈合情況2.使用NPUAP推薦的PUSH壓瘡愈合測(cè)評(píng)工具對(duì)壓瘡進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估，具有良好的信效度和內(nèi)部一致性3.壓瘡傷口評(píng)估的內(nèi)容包含：壓瘡發(fā)生部位；傷口大小和深度；滲液的顏色、性質(zhì)與量；傷口床表面；傷口感染征；傷口周圍皮膚；竇道、潛行或腔隙；傷口氣味；疼痛與不適等4.考慮評(píng)估壓瘡患者的全身因素有利于壓瘡的治療，如全身營(yíng)養(yǎng)狀況、組織血液灌注情況、神經(jīng)系統(tǒng)損害情況等基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡評(píng)估PUSH壓瘡愈合評(píng)估表基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療壓瘡評(píng)估基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療傷口清洗循證依據(jù)基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療循證結(jié)論（推薦意見）1.每次更換敷料時(shí)需要清洗壓瘡傷口床和周圍皮膚2.可用生理鹽水、蒸餾水、飲用水或冷開水（需符合滅菌要求）清洗壓瘡傷口3.可用含有表面活性劑和/或抗菌劑的清洗消毒液清洗有壞死組織、感染、可疑感染和細(xì)菌定植的壓瘡創(chuàng)面4.可以選擇沖洗、擦洗、淋浴或渦流沖洗等方法清洗壓瘡傷口清洗基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療傷口清創(chuàng)循證依據(jù)基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療傷口清創(chuàng)1.使用水凝膠清創(chuàng)比生理鹽水紗布的清創(chuàng)效果更佳。2.酶制劑清創(chuàng)效果比生理鹽水紗布的清創(chuàng)效果更佳3.可考慮多種清創(chuàng)方法聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到高效安全的清創(chuàng)目的4.當(dāng)創(chuàng)面需要清創(chuàng)時(shí)，清創(chuàng)方式的選擇應(yīng)取決于：患者的狀況（包括疼痛、血液循環(huán)情況和出血的風(fēng)險(xiǎn)）；壞死組織的類型、性質(zhì)和部位；治療目標(biāo)；患者的意愿5.清創(chuàng)前需進(jìn)行疼痛評(píng)估，并使用有效的止痛措施循證結(jié)論（推薦意見）基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療感染傷口的處理循證依據(jù)基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療1.識(shí)別感染傷口的癥狀，典型癥狀為紅、腫、熱、痛和蜂窩組織炎。其他癥狀為傷口愈合延遲、膿性滲出、肉芽組織脆弱、傷口異常疼痛或出現(xiàn)異味等2.當(dāng)傷口出現(xiàn)明顯的外科感染征象及全身感染癥狀時(shí)，應(yīng)做傷口組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)3.可以短期使用經(jīng)適當(dāng)稀釋的消毒劑，以減少細(xì)菌負(fù)荷和炎癥反應(yīng)4.傷口內(nèi)最有效的殺菌敷料是含銀敷料和高張鹽敷料，因其具有廣譜抗菌作用，可有效殺死傷口內(nèi)的細(xì)菌5.對(duì)于傷口有感染播散或存在全身感染癥狀的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑全身應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療6.當(dāng)傷口周邊出現(xiàn)明顯的紅、腫、熱、痛，局部有波動(dòng)感時(shí)，應(yīng)配合醫(yī)生及時(shí)切開引流，并確保引流通暢循證結(jié)論（推薦意見）感染傷口的處理基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療傷口敷料的應(yīng)用現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼、安普貼等水凝膠：如清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等藻酸鹽敷料：如優(yōu)賽、藻酸鈣鈉鹽、得濕康等泡沫敷料：如痊愈妥、得濕舒、滲液吸收貼等含銀敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等含碘敷料紗布敷料硅膠敷料基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療傷口敷料的應(yīng)用新型傷口敷料及產(chǎn)品基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療循證依據(jù)傷口敷料的應(yīng)用基于循證理念的壓瘡預(yù)防與治療傷口敷料的應(yīng)用循證結(jié)論（推薦意見）薄膜敷料：壓瘡預(yù)防和Ⅰ期壓瘡患者水膠體敷料：①清潔的Ⅱ期壓瘡；②未感染的淺表性Ⅲ期壓瘡；③對(duì)于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面使用藻酸鹽等敷料填充死腔水凝膠敷料：淺表性輕度滲出的壓瘡藻酸鹽敷料：①中度和重度滲出的壓瘡；②對(duì)于感染的壓瘡，已有針對(duì)感染的聯(lián)合治療時(shí)可使用藻酸鹽敷料硅膠敷料：①醫(yī)療器