肺泡灌洗共識培訓課件

肺泡灌洗共識背景20世紀60年代后期，可彎曲支氣管鏡首次應用于臨床[1]。1974年Reynolds和Newball報道用支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗術（BronchoalveolarLavage,BAL）提供了新的檢查手段[2]。隨著臨床診治及檢測水平的提高，進一步發(fā)現(xiàn)從支氣管肺泡灌洗液（BALF）中可以獲取細胞學、可溶性蛋白、酶類、細胞因子、生物活性介質等多種信息，因此BAL成為診斷某些肺疾病如支氣管肺癌、間質性肺疾病、肺部感染性疾病的重要手段[3-7]。為規(guī)范支氣管肺泡灌洗的操作技術，中華醫(yī)學會呼吸病學分會根據(jù)我國具體情況于2002年制定了“支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查技術規(guī)范（草案）”[8]。美國胸科醫(yī)師學會2012年頒布了“支氣管肺泡灌洗液的細胞學分析在間質性肺疾病中的臨床應用”[9]。2肺泡灌洗共識背景近年來，BALF中半乳甘露聚糖（galactomannan,GM）作為非培養(yǎng)性檢測手段診斷侵襲性肺曲霉病，因其良好的敏感度和特異度，成為美國感染病學會(IDSA)和歐洲癌癥研究和治療侵襲性真菌感染協(xié)作組及美國變態(tài)反應和感染性疾病協(xié)會制定的真菌病研究組(EORTC/MSG)推薦的診斷標準之一[10-11]。為了更充分利用BALF的檢測價值、增加BALF病原體的檢出率、提高肺部感染性疾病的診治成功率，需要進一步規(guī)范支氣管肺泡灌洗的操作流程及標本處理，以便更好地指導臨床。為此中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組組織專家撰寫了“肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識”。3肺泡灌洗共識內容目錄BAL的定義適應癥禁忌癥操作流程標本送檢并發(fā)癥臨床意義常見問題說明BALF標本病原體實驗室檢測4肺泡灌洗共識BAL的定義

BAL：支氣管肺泡灌洗

是指通過支氣管鏡向支氣管肺泡內注入生理鹽水并進行抽吸，收集肺泡表面液體（診斷性）及清除充填于肺泡內的物質（治療性），進行炎癥與免疫細胞及可溶性物質的檢查，達到明確診斷和治療目的的技術，本共識適用于診斷性BAL。5肺泡灌洗共識適應癥

1.肺部感染，特別是免疫受損患者肺部機會性感染的病原體診斷。2.肺部不明原因陰影、疑似肺部感染或需與其他疾病鑒別。6肺泡灌洗共識禁忌癥

1.嚴重通氣和（或）換氣功能障礙，且未采用有效呼吸支持。建立人工氣道并非禁忌證，患者可經(jīng)臨床醫(yī)生全面評估并在密切監(jiān)護下進行。2.新近發(fā)生的急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴重高血壓及惡性心律失常。3.主動脈瘤和食管靜脈曲張有破裂危險。7肺泡灌洗共識4.不能糾正的出血傾向,如嚴重的凝血功能障礙、大咯血或消化道大出血等。出血高風險：血小板計數(shù)<20×109/L；出血較高風險：血小板計數(shù)20-50×109/L、凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血活酶時間（APTT）用法定計量單位并給出中文??！>1.5倍正常值。對于操作前血小板低下的患者，可考慮通過輸注血小板后進行支氣管肺泡灌洗，減少出血風險。5.多發(fā)性肺大皰有破裂危險。

6.嚴重消耗性疾病或狀態(tài)及各種原因導致的患者不能良好配合。8肺泡灌洗共識操作流程

（一）術前準備（二）灌洗操作(三)注意事項9肺泡灌洗共識操作流程——術前準備

支氣管肺泡灌洗操作前需要進行常規(guī)的臨床狀態(tài)評估，排除出血等風險，嚴格對照支氣管鏡檢查的適應證及禁忌證；在支氣管鏡常規(guī)氣道檢查后且在活檢、刷檢前進行支氣管肺泡灌洗。局部麻醉劑為2%利多卡因。有條件開展靜脈復合麻醉的醫(yī)院，應盡量在靜脈復合麻醉下進行，以獲得支氣管鏡嵌頓較好、增加BALF回吸收量的效果，但需嚴格篩選患者，術前應評估有否靜脈麻醉的禁忌證，年老體弱及心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全的患者應慎用。術中應常規(guī)進行心電及脈搏血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測。10肺泡灌洗共識操作流程——灌洗操作1.部位選擇：病變局限者選擇病變段；彌漫性病變者選擇右肺中葉或左上葉舌段[12-13]。2.局部麻醉：在灌洗的肺段經(jīng)活檢孔注入2%利多卡因1~2ml，行灌洗肺段局部麻醉。靜脈復合麻醉的患者如仍有強烈的氣道反應，同樣可注入2%利多卡因1~2ml。3.注入生理鹽水：支氣管鏡頂端嵌頓在目標支氣管段或亞段開口后，經(jīng)操作孔道快速注入37℃或室溫滅菌生理鹽水，總量為60~120ml，分次注入（每次20-~50ml）。11肺泡灌洗共識4.負壓吸引：注入生理鹽水后，立即用合適的負壓（一般推薦低于100mmHg）吸引獲取BALF，總回收率≥30%為宜。5.BALF收集：用于病原學分析的標本需用無菌容器收集；細胞學分析需選擇塑料容器或硅化的玻璃容器以減少細胞的黏附。如考慮為大氣道疾病時，建議第1管回吸收液單獨處理；非大氣道疾病時，可將所有標本混合后分送。12肺泡灌洗共識操作流程——灌洗操作1.支氣管肺泡灌洗時支氣管鏡頂端要緊密嵌頓于段或亞段支氣管開口，防止大氣道分泌物混入或灌洗液外溢。2.灌洗液一般可從支氣管鏡操作孔道直接注入，也可先置入導管再從導管注入進行遠端肺泡灌洗，可減少灌洗液的反流，且灌洗量可適當增多；也可置入前端帶氣囊的導管，灌洗時將氣囊充氣并緊密嵌頓于段或亞段支氣管開口，進行保護性支氣管肺泡灌洗。13肺泡灌洗共識3.灌洗過程中，麻醉要充分，咳嗽反射必須得到充分抑制，防止因劇烈咳嗽引起的支氣管黏膜損傷出血，影響B(tài)ALF的回吸收量和檢測結果。4.回吸收時注意負壓不宜過大，一般推薦低于100mmHg，也可根據(jù)情況進行調整，以吸引時支氣管腔不塌陷為宜。14肺泡灌洗共識標本送檢用無菌容器收集BALF標本，送檢量一般需要10~20ml（≥5ml），貼好標本信息標簽，應在室溫2h內送至微生物實驗室。若延遲送檢，可將標本放置于2～8℃保存，并在報告中說明并提示可能對培養(yǎng)結果造成的影響。標本送檢及保存條件見表1[14]，如下。15肺泡灌洗共識標本送檢及保存條件檢測目的轉運條件保存條件檢測方法細菌無菌容器，室溫，≤2h

4℃，≤24h

革蘭染色定量培養(yǎng)奴卡菌革蘭染色，弱抗酸染色，培養(yǎng)軍團菌培養(yǎng)（BCYE營養(yǎng)培養(yǎng)基、GVPC及MWY篩選培養(yǎng)基）[15]，核酸檢測，抗原檢測（DFA）[15]真菌無菌容器，室溫，≤2h

4℃，≤24h

KOH壓片、熒光白染色，真菌培養(yǎng)曲霉KOH壓片或熒光白染色，真菌培養(yǎng)，半乳甘露聚糖抗原試驗（GM）[16-18]肺孢子菌六胺銀染色，核酸檢測[19]，抗原檢測[20-21]隱球菌墨汁染色，真菌培養(yǎng)，隱球菌莢膜多糖抗原[22]分枝桿菌無菌容器，室溫，≤2h4℃，≤24h涂片抗酸染色(萋-尼染色、熒光染色)，分枝桿菌培養(yǎng)[23]核酸檢測（XpertMTB/RIF）[24]病毒病毒轉運培養(yǎng)基，室溫，≤2h4℃，≤5d；-70℃，?5d核酸檢測[25-26]，病毒抗原檢測（DFA、膠體金法）[25，27]分離培養(yǎng)寄生蟲無菌容器，室溫，≤2h4℃，≤24h直接鏡檢，核酸檢測[25]，抗原檢測（ELISA、ICT）[28]16肺泡灌洗共識并發(fā)癥支氣管肺泡灌洗是一種相對安全的檢查方法,在支氣管鏡操作技術熟練及準確評估患者適應證及禁忌證的情況下，較少發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，常見的術中和術后并發(fā)癥主要有[29-31]：（1）支氣管痙攣或哮喘發(fā)作；（2）氣道黏膜損傷及出血；（3）心律失常，但發(fā)生率較低，且與患者基礎心臟疾病有關；17肺泡灌洗共識（4）灌洗后數(shù)小時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，多為吸收熱，需注意排除感染擴散的可能；（5）灌洗肺野術后影像學檢查可見短暫性磨玻璃影,偶可發(fā)生肺不張；（6）術中PaO2一過性降低，部分延續(xù)至術后，肺功能（肺活量、一秒用力呼氣容積、呼氣峰值流速）可有短暫性降低；(7)氣胸少見，一般僅見于同時行經(jīng)支氣管鏡肺活檢時。18肺泡灌洗共識4.特殊病原體，對于某些病原體如病毒、肺孢子菌及寄生蟲等可通過BALF中的抗原或核酸測定進行診斷。5.細胞學分類：本共識主要用于規(guī)范利用BALF標本進行下呼吸道病原學檢測，在回吸收的肺泡灌洗量足夠的情況下，也可進一步行細胞學分析。灌洗液中以中性粒細胞比例增高為主時，見于各種細菌或真菌等感染；以淋巴細胞比例增高為主時，見于病毒性肺炎、結節(jié)病或過敏性肺炎，還可根據(jù)BALF中淋巴細胞的亞群，區(qū)分不同間質性肺疾病；以嗜酸粒細胞比例增高為主時，見于嗜酸粒細胞浸潤癥、支氣管哮喘或變應性支氣管肺曲霉病等。20肺泡灌洗共識常見問題說明1.灌洗部位的選擇：可參考近期的胸部CT，遵循“灌洗病變葉段”的原則，特別是出現(xiàn)新的或進展性的浸潤性病變的葉段[9,32]；影像學提示雙肺彌漫性病變時，推薦選擇右肺中葉或左肺舌段，這2個部位的灌洗操作便利且回吸收量較多（與下葉比較可增加約20%）[33]。對于肺外周病變，有條件的單位可考慮采用徑向超聲支氣管鏡技術進行更準確的定位。21肺泡灌洗共識2.灌洗液量的選擇：灌洗量的多少可影響標本檢測的結果，包括細胞比例、蛋白含量及GM水平等。具體灌洗多少生理鹽水是合適的，不同文獻甚至指南的推薦均有差異[8-9,32,34-36]。Rennard等[37]發(fā)現(xiàn)，灌入20ml液體后獲得的回吸收標本內含有更多的上皮細胞和鐵蛋白，表明該標本更可能是支氣管灌洗液。研究結果表明，在灌入60ml或120ml液體時所回吸收標本的檢測結果差異明顯，至少灌入120ml生理鹽水時所回吸收的標本結果才相對穩(wěn)定[38-39]。上述文獻主要集中于健康成人及間質性肺疾病患者的觀察，對于肺部感染性疾病患者，基于查找病原體的目的，又要防止在灌洗過程中感染的擴散，本共識認為采用60~120ml的灌洗劑量，且分次灌洗，是比較好的方法。常見問題說明22肺泡灌洗共識常見問題說明3.吸引負壓的選擇：過大的負壓會引起支氣管壁塌陷或黏膜損傷，從而影響灌洗液的回收量和質量。但負壓過小時，回吸收量亦會受到影響。美國胸科協(xié)會發(fā)布的指南中推薦采用100mmHg的負壓[9]。在臨床實際工作中，可以參考但不局限于這一數(shù)值，選擇合適的負壓（如-100～-150mmHg），盡可能多的收集標本。23肺泡灌洗共識常見問題說明4.BALF的預處理：對獲取的BALF，特別是含有黏液成分時，是否需要無菌紗布過濾？本共識認為不需要常規(guī)過濾，因為在過濾過程中，細胞會黏附于紗布，會損失部分細胞及其他成分，如肺孢子菌（Pneumocystisjirovecii）更多的存在于黏液成分[40]。過濾過程會使標本的穩(wěn)定性受到影響，且存在污染的可能性。24肺泡灌洗共識常見問題說明

5.第1管回吸收液的處理[9，12，37，40]：研究結果顯示，第1管回吸收液與后續(xù)回吸收的標本中細胞成分有較大差異，有學者建議第1管回吸收的灌洗液需單獨處理或舍棄。美國胸科協(xié)會推薦混合所有的灌洗液包括第1管的灌洗液進行常規(guī)的細胞學分析。本共識認為，如果考慮氣道的疾病，第1管的回吸收標本需單獨處理。而對于大多數(shù)疾病，可考慮混合所有的標本進行檢測。25肺泡灌洗共識常見問題說明6.BALF的儲存與轉運[41-42]：BALF的儲存對于GM的檢測結果非常重要。獲取BALF標本后，應盡快送至實驗室完成檢測。BALF的GM水平在4℃條件下24h內保持穩(wěn)定。血清和BALF的GM水平在零下20℃條件下可以存放11個月保持相對穩(wěn)定。如果標本在采集后立即送到實驗室檢測，可在室溫下轉送，要求送檢時間?4h。如果送檢時間超過4h，應在4℃下保存，可以儲存24h；超過24h的標本，不適合再送檢。26肺泡灌洗共識常見問題說明7.BALF-GM的解讀：作為非培養(yǎng)檢測手段診斷侵襲性肺曲霉病，BALF-GM已被列入IDSA和EORTC/MSG推薦的診斷標準之一。但在臨床診治工作中，不能僅憑BALF-GM的結果進行抗真菌治療，需要結合臨床資料及影像學表現(xiàn)等進行綜合分析，來判斷BALF-GM陽性結果的意義。27肺泡灌洗共識BALF標本病原體實驗室檢測——顯微鏡檢查

1.革蘭染色及BALF質量評價：建議使用細胞離心機制片，取適量BALF標本600～1000r/min離心10～20min,進行革蘭染色。低倍鏡下若鱗狀上皮細胞占全部細胞（不包括紅細胞）比例>1%，提示標本被上呼吸道分泌物污染；柱狀上皮細胞>5%時,提示BALF并非來自于遠端氣腔。BALF標本質量不合格也可以檢驗，但應在報告單中注明。觀察革蘭染色結果及白細胞情況，如果見到噬菌現(xiàn)象，須報告吞噬細菌的中性粒細胞占或全部中性粒細胞的比例，通常數(shù)值為5%時可作為肺炎診斷的閾值。28肺泡灌洗共識2.抗酸染色：用于檢測分枝桿菌，弱抗酸染色可用于檢測奴卡菌。3.氫氧化鉀(KOH)壓片：用于真菌，特別是絲狀真菌的形態(tài)學觀察。4.六胺銀染色：常用于肺孢子菌的檢測。5.墨汁染色：用于隱球菌的檢測。6.免疫熒光顯微鏡：可用于軍團菌、肺孢子菌及病毒的檢測。29肺泡灌洗共識BALF標本病原體實驗室檢測——培養(yǎng)

1.一般細菌培養(yǎng)（定量培養(yǎng)）：（1）渦旋震蕩BALF標本30～60s。（2）定量接種：用經(jīng)校準的加樣器（或定量接種環(huán)）取10μl的BALF標本，分別點種于血平板和巧克力平板上且密集劃線，有條件時最好采用滅菌L型玻棒涂布平板。還可取100μlBALF接種于麥康凱或中國藍培養(yǎng)基。（3）孵育：將接種的平板放在二氧化碳培養(yǎng)箱（5%～10%CO2）中，35℃培養(yǎng)48h。（4）結果判定：分別對不同形態(tài)的菌落進行計數(shù)，乘上稀釋倍數(shù)即為此細菌的菌落數(shù)。菌落計數(shù)BALF≥104C