基于DRG 醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管模式的研究

引言醫(yī)?；鹗墙陙?lái)我國(guó)政府部門(mén)為了切實(shí)解決好廣大人民群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題所采取的一種必要舉措，是我國(guó)醫(yī)保制度得以順利落實(shí)與效用發(fā)揮的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。當(dāng)下黨中央、國(guó)務(wù)院均高度重視醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾韱?wèn)題[1]。2020年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，其中明確指出各大醫(yī)院應(yīng)該在實(shí)際運(yùn)營(yíng)與發(fā)展過(guò)程中結(jié)合實(shí)際情況建立健全醫(yī)保基金保障機(jī)制，并將醫(yī)保基金保護(hù)工作始終放在核心工作之中；2021年國(guó)務(wù)院發(fā)布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，進(jìn)一步明確了做好醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管的必要性及重要性。故此，公立醫(yī)院作為我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，應(yīng)該采取多種措施進(jìn)一步加大DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管力度。一、DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管模式的實(shí)施條件（一）找準(zhǔn)問(wèn)題，對(duì)癥下藥公立醫(yī)院要想進(jìn)一步推進(jìn)DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管工作，順應(yīng)好DRG醫(yī)保支付改革發(fā)展趨勢(shì)，真正實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定運(yùn)行與可持續(xù)發(fā)展，就必須全面分析和掌握好當(dāng)前DRG醫(yī)保管理工作中存在的問(wèn)題，做到對(duì)癥下藥。其中參與了第一批國(guó)家大范圍內(nèi)DRG醫(yī)保支付改革的公立醫(yī)院，應(yīng)該深刻剖析原有醫(yī)保管理理念及工作模式，深度挖掘其中存在的問(wèn)題[2]。公立醫(yī)院原有的醫(yī)保三級(jí)監(jiān)管模式主要是在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者及管理層指導(dǎo)下，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭深入到醫(yī)院各臨床科室進(jìn)行醫(yī)保管理。這一醫(yī)保管理模式較為粗放化，并且所實(shí)行的醫(yī)保管理手段刻板單一，在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中存在較多問(wèn)題及不足之處。例如最新的醫(yī)保管理政策落實(shí)不到位、醫(yī)保監(jiān)管手段實(shí)施難度大等問(wèn)題。新形勢(shì)下公立醫(yī)院的DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管工作則需要醫(yī)院各科室積極配合，不斷優(yōu)化醫(yī)保管理方式，形成醫(yī)保監(jiān)管合力。故此，公立醫(yī)院需要結(jié)合實(shí)際情況反復(fù)討論醫(yī)保監(jiān)管工作新思路，并做好細(xì)化。（二）統(tǒng)一思想，多方配合新形勢(shì)下的公立醫(yī)院DRG醫(yī)保管理工作，需要及時(shí)革新傳統(tǒng)的醫(yī)保管理方式。而這一過(guò)程勢(shì)必會(huì)涉及多方工作人員的經(jīng)濟(jì)利益，對(duì)此公立醫(yī)院需要統(tǒng)一好全員工作思想，促使其形成正確的醫(yī)保監(jiān)管意識(shí)[3]。公立醫(yī)院多次在會(huì)議上強(qiáng)調(diào)DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作不僅是醫(yī)保管理部門(mén)的工作內(nèi)容，同時(shí)也關(guān)乎著公立醫(yī)院信息管理部門(mén)、財(cái)務(wù)管理部門(mén)、藥劑管理部門(mén)、護(hù)理部門(mén)等。上述部門(mén)應(yīng)該在實(shí)際運(yùn)營(yíng)與管理工作中從院級(jí)層面出發(fā)，及時(shí)做好DRG相關(guān)配合工作，逐步營(yíng)造良好的醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管氛圍，切實(shí)推進(jìn)公立醫(yī)院DRG付費(fèi)工作順利開(kāi)展。（三）下發(fā)文件，規(guī)范實(shí)施任何工作的順利開(kāi)展及高質(zhì)量完成都需要依托于科學(xué)完善的管理制度及政策文件作為基礎(chǔ)保障，公立醫(yī)院DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管工作也是如此。因此，公立醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況制定并推行《關(guān)于成立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)的通知》醫(yī)保誠(chéng)信管理相關(guān)要求及考核評(píng)價(jià)方法等。進(jìn)一步提高DRG醫(yī)保精細(xì)化管理程度，助力公立醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展[4]。二、DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管模式運(yùn)行策略（一）組建專門(mén)的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)基于新醫(yī)改背景，各大公立醫(yī)院應(yīng)該充分調(diào)動(dòng)起各科室的職能效用與力量組建醫(yī)保管理委員會(huì)，并將其細(xì)分為日常管理小組、醫(yī)療質(zhì)量管理小組、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理小組、信息管理小組、醫(yī)療行為管理小組。與此同時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合自身實(shí)際運(yùn)行情況、階段性戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)、新醫(yī)改背景產(chǎn)生的發(fā)展新需求等，建立健全醫(yī)保委員會(huì)管理制度；定期分析當(dāng)前醫(yī)院存在的醫(yī)保運(yùn)行管理問(wèn)題，并設(shè)置針對(duì)性的工作計(jì)劃、工作實(shí)施方案等；深化貫徹落實(shí)好醫(yī)保管理考核方法、誠(chéng)信管理要求等，在管理層中共同商討管理方案，進(jìn)而確保DRG醫(yī)保支付方式在醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)管理中得以有效實(shí)行[5]。（二）推進(jìn)全過(guò)程精細(xì)化管理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要在公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)委員會(huì)的管理與指導(dǎo)下，加大自身與DRG醫(yī)保專項(xiàng)工作小組的溝通與合作力度。牽頭帶領(lǐng)信息管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)綜合管理部門(mén)、采購(gòu)管理部門(mén)、醫(yī)療設(shè)備管理部門(mén)、藥劑管理部門(mén)、財(cái)務(wù)管理部門(mén)共同開(kāi)展DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管工作。在這一過(guò)程中，不斷細(xì)化各科室的醫(yī)保監(jiān)管職責(zé)與內(nèi)容，從事前專業(yè)化培訓(xùn)、事中監(jiān)管、事后考核三個(gè)方面提升公立醫(yī)院DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管成效[6]。1.做好事前培訓(xùn)針對(duì)我國(guó)政府部門(mén)最新制定并發(fā)布的DRG付費(fèi)政策，公立醫(yī)院的醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管工作小組應(yīng)該以本院實(shí)際情況為基礎(chǔ)，深刻解讀不同政策在不同部門(mén)的落實(shí)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。其中，公立醫(yī)院可以邀請(qǐng)行業(yè)專家、醫(yī)院總會(huì)計(jì)師、醫(yī)保管理部門(mén)等參與到相關(guān)專題講座、研討會(huì)議、培訓(xùn)課程之中。重點(diǎn)加大對(duì)公立醫(yī)院中層管理干部、醫(yī)保改革相關(guān)職能部門(mén)、臨床醫(yī)生、各科室DRG聯(lián)絡(luò)員的專業(yè)化培訓(xùn)力度，從而提高醫(yī)院各層級(jí)員工對(duì)于DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管的認(rèn)識(shí)度，確保各類(lèi)政策有效落實(shí)。2.加強(qiáng)事中監(jiān)管第一，在公立醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)與發(fā)展過(guò)程中，加大對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、信息科室等職能部門(mén)的工作稽核審計(jì)力度。借助定期抽查、組織自我檢查、不定期抽查等方式，對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保結(jié)算清單、病案首頁(yè)上傳內(nèi)容等進(jìn)行全面化、精細(xì)化質(zhì)量監(jiān)管。將其中存在的各類(lèi)問(wèn)題以書(shū)面報(bào)告的形式上傳于上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，并在全院內(nèi)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)[7]。除此之外，公立醫(yī)院各科室在自我檢查環(huán)節(jié)中，可以借助加大指導(dǎo)與考核力度、運(yùn)用信息化監(jiān)管平臺(tái)、定期進(jìn)行工作反思等形式逐一解決好DRG醫(yī)保支付中存在的各類(lèi)問(wèn)題。第二，充分利用好各類(lèi)現(xiàn)代化信息技術(shù)搭建DRG醫(yī)保智能化管理平臺(tái)。及時(shí)做好線上醫(yī)保支付、信息編碼、醫(yī)保結(jié)算清單審核等醫(yī)保管理系統(tǒng)建設(shè)工作。深度挖掘各類(lèi)醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)的潛在功能與應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)而最大限度上保障DRG醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性、完整性、精準(zhǔn)性。公立醫(yī)院需要借助信息化管理平臺(tái)，全面掌握好各臨床科室DRG醫(yī)保基金運(yùn)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)解決問(wèn)題，切實(shí)做到科學(xué)合理的醫(yī)保費(fèi)用管控工作。通過(guò)2020年我國(guó)各大公立醫(yī)院試行了一年DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管模式來(lái)看，醫(yī)院的相關(guān)費(fèi)用損耗程度極大降低，尤其是藥品損耗指數(shù)與耗材損耗指數(shù)相比同期大幅降低。第三，公立醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管要求，定期組織開(kāi)展好醫(yī)療付費(fèi)情況分析會(huì)議，并將分析結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)院臨床科室的主管人員，合理把控好課時(shí)費(fèi)用管理情況；形成公立醫(yī)院DRG醫(yī)保專項(xiàng)工作臺(tái)賬，定期做好數(shù)據(jù)審核與分析工作；加大醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)與上級(jí)管理部門(mén)的溝通與合作力度，深化落實(shí)好公立醫(yī)院各級(jí)管理人員的DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管職責(zé)，進(jìn)而促使DRG醫(yī)付費(fèi)政策有效落實(shí)[8]。3.推進(jìn)事后考核針對(duì)DRG醫(yī)保政策落實(shí)過(guò)程，公立醫(yī)院應(yīng)該深度把握好病案管理核心問(wèn)題，建立病案層層審核機(jī)制。其中各科室的醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管聯(lián)絡(luò)員需要進(jìn)行統(tǒng)一填寫(xiě)與審核，把握好醫(yī)保精細(xì)化管理的基礎(chǔ)關(guān)口；病案編碼人員將病案首頁(yè)上傳至醫(yī)院DRG醫(yī)保管理平臺(tái)之前需要做好審核工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并與臨床科室及時(shí)進(jìn)行溝通糾正，這樣就可以精準(zhǔn)解決好公立醫(yī)院DRG醫(yī)保監(jiān)管工作中存在的各類(lèi)問(wèn)題[9]。公立醫(yī)院要將上級(jí)部門(mén)反饋的DRG醫(yī)保運(yùn)行指標(biāo)作為工作導(dǎo)向，持續(xù)加大績(jī)效考核與評(píng)估力度。結(jié)合醫(yī)院各科室、不同工作崗位的DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管政策執(zhí)行效果，深度推行好“違規(guī)扣分”管理機(jī)制。具體而言，公立醫(yī)院需要遵照醫(yī)保基金使用監(jiān)管條例的相關(guān)規(guī)定建立適用于本院實(shí)際運(yùn)行情況的醫(yī)?？剖铱己思?xì)則?？己丝偡衷O(shè)定為100分，考核分?jǐn)?shù)低于60分的視作考核不及格。針對(duì)造假醫(yī)療文書(shū)、辦理空掛床位、虛假住院、個(gè)人騙保行等違法違規(guī)行為，公立醫(yī)院可以實(shí)行一票否決權(quán)利。在這一過(guò)程中如果個(gè)人被扣分?jǐn)?shù)累積到一定分值之后，公立醫(yī)院需要為其提供醫(yī)保政策教育，待到其通過(guò)考試之后，方可視情況恢復(fù)其部分或者全部分?jǐn)?shù)。（三）人員管理精細(xì)化基于我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革的背景，為了最大限度上確保DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管政策及舉措落到實(shí)處，公立醫(yī)院應(yīng)該對(duì)內(nèi)各臨床科室所設(shè)置的DRG聯(lián)絡(luò)員的工作職責(zé)進(jìn)行細(xì)分。確保其在實(shí)際工作中專門(mén)對(duì)接DRG相關(guān)工作，及時(shí)做好責(zé)任科室的政策推廣宣傳、監(jiān)督管理、意見(jiàn)反饋等工作[10]。1.做好政策宣傳各科室DRG聯(lián)絡(luò)員應(yīng)該協(xié)助好最新DRG醫(yī)保政策推廣宣傳工作，針對(duì)現(xiàn)階段公立醫(yī)院則責(zé)任科室在落實(shí)DRG政策中存在的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行政策宣傳與深入解讀工作。2.加強(qiáng)政策落實(shí)公立醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合DGR工作專項(xiàng)小組的工作部署情況，逐步推進(jìn)監(jiān)督管理工作。定期檢查好責(zé)任科室的DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管情況。3.把握反饋建議公立醫(yī)院各科室的DGR聯(lián)絡(luò)人員作為DRG政策的落實(shí)者，應(yīng)該加大對(duì)最新DRG政策了解和精細(xì)化解讀力度，加大與各工作小組的溝通合作力度。及時(shí)反饋DRG醫(yī)保精細(xì)化管理中存在的問(wèn)題，并提出針對(duì)性整改意見(jiàn)，從而為公立醫(yī)院DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管工作的順利開(kāi)展奠定良好基礎(chǔ)。三、DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管模式的應(yīng)用成效（一）醫(yī)生對(duì)于DRG醫(yī)保政策的掌握度增強(qiáng)自從各大公立醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)營(yíng)與發(fā)展進(jìn)程中深度推行和應(yīng)用DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管模式以來(lái)，公立醫(yī)院內(nèi)部臨床醫(yī)生對(duì)于各類(lèi)DRG醫(yī)保政策的掌握程度持續(xù)深化，在一定程度上提高了公立醫(yī)院診療水平及規(guī)范性。公立醫(yī)院的各項(xiàng)運(yùn)行指標(biāo)得到了顯著提升，其中DRG病案上傳效率、入組效率、病案檢查質(zhì)量、醫(yī)保結(jié)算效率與質(zhì)量得到了明顯提升。部分公立醫(yī)院的年度DRG入組率甚至達(dá)到了100%，醫(yī)院的CMI值提升了近0.12，患者平均住院時(shí)長(zhǎng)極大縮短?；贒RG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管模式，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本損耗、時(shí)間成本損耗、藥品損耗等指數(shù)不斷下降。（二）事后監(jiān)管逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槿^(guò)程監(jiān)管基于DRG精細(xì)化監(jiān)管模式下，各大公立醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式逐步從事后監(jiān)管逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槿^(guò)程監(jiān)督管理。其中具體表現(xiàn)形式為利用現(xiàn)代化信息技術(shù)進(jìn)行線上實(shí)時(shí)監(jiān)管、線下各科室自我檢查與糾正等監(jiān)管方式。這樣就可以從源頭上監(jiān)管好公立醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)保使用違法違規(guī)行為，并將科學(xué)的監(jiān)管理念全面滲透到整個(gè)醫(yī)療過(guò)程之中，極大程度上提高了公立醫(yī)院的DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管水平。（三）內(nèi)部管理水平及成效明顯提高DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管模式下，公立醫(yī)院所組建的醫(yī)保監(jiān)督管理工作小組在人員配置上更為精致，能夠在一定程度上降低公立醫(yī)院各科室之間的溝通成本，加大內(nèi)部溝通與合作力度。這一模式下，公立醫(yī)院可以貫徹落實(shí)好“具體問(wèn)題具體分析、針對(duì)性解決”的基本原則。與此同時(shí)，合理劃分好各科室的醫(yī)保監(jiān)管職責(zé)，在公立醫(yī)院內(nèi)部形成醫(yī)保監(jiān)管合力，營(yíng)造良好的醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管氛圍。DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管聯(lián)絡(luò)員在醫(yī)院各科室中的合理設(shè)置，不僅可以在一定程度上推動(dòng)科室相關(guān)工作的有效執(zhí)行，同時(shí)還能夠幫助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者及管理層及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管中存在的問(wèn)題，進(jìn)而不斷提升DRG醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管質(zhì)量，為公立醫(yī)院穩(wěn)定運(yùn)行提供基礎(chǔ)保障。結(jié)語(yǔ)綜上所述，隨著我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革與創(chuàng)新發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)保障管理機(jī)制也隨之