高血壓治療指南和研究進(jìn)展培訓(xùn)課件

高血壓治療指南和研究進(jìn)展血壓水平的分類和定義

分類 收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120和<80正常高值120-139或80-89高血壓140或

901級(jí)140-159或90-992級(jí)160-179或100-1093級(jí)180或

110單純收縮期高血壓140或<90

2高血壓治療指南和研究進(jìn)展SystolicBloodPressure

150mmHg160mmHg140mmHg130mmHg120mmHg100806040200020406080100False-positiveerrorrate(%)SensitivityPaterC.CurrentControlledTrialsinCardiovascularMedicine.2005,6:53高血壓治療指南和研究進(jìn)展Vasanetal.NEnglJMed.2001;345:1291-1297.Women1086420Time(years)02468101214P<.001MenCumulativeIncidence(%ime(years)02468101214P<.001Highnormal130-139/85-89mmHg

Normal120-129/80-84mmHg

Optimal<120/80mmHgPrehypertensionHigh-NormalBPandCVDRisk

FraminghamStudy4高血壓治療指南和研究進(jìn)展High-normal130-139Stage1140-159Stage2+160+High-normal85-89Stage190-99Stage2+100+JNC6StageAverageDBPAverageSBPUpstagedbasedonSBPCongruentUpstagedbasedonDBP85％7％9％高血壓分級(jí)FranklinSS,etal.Hypertens.2001;37:8695高血壓治療指南和研究進(jìn)展100%80%60%40%20%0%<4040-4950-5960-6970-7980+17%16%16%20%20%11%Age(y)Frequencyofhypertensionsubtypesinalluntreatedsubjects(%)Frequencydistributionofuntreatedhypertensiveindividualsbyageandhypertensionsubtype.Numbersatthetopsofbarsrepresenttheoverallpercentagedistributionofuntreatedhypertensioninthatagegroup.■,ISH(SBP≥140mmHgandDBP<90mmHg);■,SDH(SBP≥140mmHgandDBP≥90mmHg);■,IDH(SBP<140mmHgandDBP≥90mmHg).IDH,SDHandISHSubtypesinAmericanPatients

FranklinSS.Hypertension2001;37:8696高血壓治療指南和研究進(jìn)展關(guān)于IDH的幾點(diǎn)新認(rèn)識(shí)80%IDH在10年內(nèi)進(jìn)展到SDH(Franklin,etal.Circulation2005;111:1121)約70%IDH是代謝綜合征

(Franklin,etal.JACC2004;43:449A)7高血壓治療指南和研究進(jìn)展高血壓患者臨床評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后 與治療的臨床病癥8高血壓治療指南和研究進(jìn)展心血管危險(xiǎn)水平分層 血壓(mmHg) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或 DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害或糖尿病IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危其它危險(xiǎn)因素和病史9高血壓治療指南和研究進(jìn)展用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí))男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常:TC

5.7mmol/L(220mg/dl)

或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)

或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管病家族史(一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲)腹型肥胖(腰圍:男性

85cm,女性

80cm)或肥胖(BMI28kg/m2)C反應(yīng)蛋白

1mg/dl

10高血壓治療指南和研究進(jìn)展靶器官損害左心室肥厚心電圖Sokolow-Lyons>38mv,Cornel>2440mm·mms

超聲心動(dòng)圖LVMI或X線頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊血請(qǐng)肌酐輕度升高男性115-133

mol/L或1.3-1.5mg/dl

女性107-124

mol/L或1.2-1.4mg/dl微量白蛋白尿

30-300mg/24h

白蛋白/肌酐:男性

22mg/g(2.5mg/mmol)

女性

31mg/g(3.5mg/mmol)11高血壓治療指南和研究進(jìn)展并存的臨床情況腦血管病缺血性卒中史腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作史心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病蛋白尿(>300mg/24h)腎功能衰竭

(血清肌酐>177

mol/L或2.0mg/dl)腎功能受損(血清肌酐)

男性>133

mol/L或1.5mg/dl

女性>124

mol/L或1.4mg/dl外周血管疾病糖尿病空腹血糖

7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖

11.1mmol/L(200mg/dl)視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫12高血壓治療指南和研究進(jìn)展Microalbuminuria6543210RelativeriskofIHDSBP<140SBP140-160SBP>160Normoalbuminuria2.5(1.2-5.3)5.3(2.2-13.0)3.3(1.6-6.9)2.2(1.3-3.7)1.01.5(0.9-2.7)收縮壓、微量蛋白尿與心血管危險(xiǎn)Borch-JohnsenK,etal.ArteiosclerThrombVascBiol1999;19:199213高血壓治療指南和研究進(jìn)展RiskReclassificationinAPROSStudyCuspidietal.,JHypertens2002;20:1307-1315100806040200%InitialFinal*HighMediumLowRisk:* Afterecocardiogram+ carotidultrasonography81.3%18.7%53.2%35.7%11.1%14高血壓治療指南和研究進(jìn)展降壓治療策略的核心血壓控制達(dá)標(biāo)和聯(lián)合治療15高血壓治療指南和研究進(jìn)展-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16RiskReduction(%)Fatal/nonfatalstrokesHeartfailureCVDdeathsFatal/nonfatalCHDevents降壓治療的益處

收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg16高血壓治療指南和研究進(jìn)展AchievedDBP

mmHgHOTStudy

Riskofamajorcardiovasculareventreducedby30%

05101520253010510095908580%riskreductionOptimalDBP

reductioninthe

HOTStudy17高血壓治療指南和研究進(jìn)展Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations0.40.60.81.01.21.4Controlledpatients*(n=10755)Non-controlledpatients(n=4490)HazardRatio95%CI*SBP<140mmHgat6months.Pooled

Treatment

Groups**********P<0.01.0.75(0.67–0.83)0.55(0.46–0.64)0.79(0.71–0.88)0.86(0.73–1.01)0.64(0.55–0.74)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE:根據(jù)6個(gè)月時(shí)血壓控制情況的結(jié)果分析18高血壓治療指南和研究進(jìn)展SBPdifferencebetweenrandomizedgroups(mmHg)Relativeriskofoutcomeevent1.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.25StrokeMajorCVDCHDCVDdeathTotalmortality-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-202419高血壓治療指南和研究進(jìn)展0.51.02.0RelativeRisk

RR(95%CI)BPDifference

(mmHg)Favors

FirstListedFavors

SecondListedMajorCVeventsCVmortalityTotalmortality1.02(0.98,1.07)2/0ACEIvsD/BB1.03(0.95,1.11)2/0ACEIvsD/BB1.00(0.95,1.05)2/0ACEIvsD/BB1.04(0.99,1.08)1/0CAvsD/BB1.05(0.97,1.13)1/0CAvsD/BB0.99(0.95,1.04)1/0CAvsD/BB0.97(0.92,1.03)1/1ACEIvsCA1.03(0.94,1.13)1/1ACEIvsCA1.04(0.98,1.10)1/1ACEIvsCABloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration.Lancet.2003;362:1527-1535.BP-LoweringTreatmentTrialists

ComparisonsofDifferentActiveTreatments20高血壓治療指南和研究進(jìn)展LindholmLH,etal.

Lancet2005;366:1510EndpointRR

95%CIAll-causemortality1.030.99-1.08Stroke1.161.04-1.30Meta-analysisoftrialscomparingbetablockerswithotherantihypertensives(n=105951)

MI1.020.93-1.1221高血壓治療指南和研究進(jìn)展血壓控制目標(biāo)值一般高血壓患者<140/90mmHg老年收縮期高血壓患者<150/90mmHg

糖尿病或腎病患者

<130/80mmHg22高血壓治療指南和研究進(jìn)展老年收縮期高血壓患者血壓控制目標(biāo)值調(diào)整的原因老年ISH臨床試驗(yàn)(SHEP,SYST-EURO,SYST-CHINA)

SBP目標(biāo)：<150mmHg大多數(shù)降壓治療臨床試驗(yàn)結(jié)果：

SBP目標(biāo)<140mmHg較難達(dá)到23高血壓治療指南和研究進(jìn)展歐洲高血壓治療指南(ESC/ESH,2007)血壓控制目標(biāo)值高血壓患者

<140/90mmHg糖尿病患者<130/80mmHg高?；蚝芨呶；颊?lt;130/80mmHg(腦卒中、冠心病、腎功能不全史或蛋白尿患者)24高血壓治療指南和研究進(jìn)展降壓治療的實(shí)施過(guò)程對(duì)高血壓患者臨床評(píng)價(jià)后，首先進(jìn)行心血管危險(xiǎn)水平 分層(低危、中危、高危、很高危)所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施制定降壓治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值很高危、高?；颊撸毫⒓撮_(kāi)始藥物治療中危：隨訪觀測(cè)數(shù)周，然后決定是否開(kāi)始藥物治療低危：隨訪觀測(cè)數(shù)月，然后決定是否開(kāi)始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案25高血壓治療指南和研究進(jìn)展如何使血壓控制達(dá)標(biāo)通常需要2種或2種以上不同降壓機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療時(shí)，噻嗪類利尿劑能明顯改善血壓控制達(dá)標(biāo)率。不同的降壓藥物和聯(lián)合治療方案對(duì)長(zhǎng)期血壓控制存在差異。固定劑量聯(lián)合制劑提高長(zhǎng)期治療依從性和持續(xù)性，有利于血壓控制達(dá)標(biāo)。

26高血壓治療指南和研究進(jìn)展

降壓治療模式的歷史演進(jìn)序貫治療(sequentialmonotherapy)階梯治療(stepped-care)

聯(lián)合治療(Combination)27高血壓治療指南和研究進(jìn)展Choose

betweenLow-dose2-drugcombinationLow-dosesingleagentNotatBPgoalFulldoseof

singleagentSwitchto

differentagent

atlowdoseFulldoseof

2-drug

combinationAdda

thirddrug

atlowdoseNotatBPgoal2–3drug

combinationatfulldoseFulldosesof2–3-drugcombinationFull-dose

singleagentMarkedBPelevationHigh/veryhighCVriskLowerBPtargetMildBPelevationLow/moderateCVriskConventionalBPtargetTaskForceforESH–ESC.JHypertens2007;25:1105–87AlgorithmforTreatmentof

Hypertension(ESH/ESC)

28高血壓治療指南和研究進(jìn)展INVEST:臨床意義

采用積極的治療策略，聯(lián)合多種降壓藥物進(jìn)行治療，能夠使高血壓患者的血壓控制在較低水平(平均130/76mmHg),70%患者的血壓控制在140/90mmHg以下。要達(dá)到上述目標(biāo),82%患者需要2種以上藥物,51%患者需要3種以上藥物。29高血壓治療指南和研究進(jìn)展b-blockersAngiotensinreceptorantagonistsThiazidediureticsCalciumantagonistsACEinhibitorsα-blockers歐洲高血壓治療指南(ESC/ESH,2007)合理的降壓聯(lián)合治療方案30高血壓治療指南和研究進(jìn)展降壓治療策略發(fā)展的總趨勢(shì)

強(qiáng)化優(yōu)化簡(jiǎn)化

31高血壓治療指南和研究進(jìn)展

擴(kuò)展降壓治療能獲益的人群，當(dāng)前主要聚焦在80歲以上高齡高血壓患者和高血壓前期人群。腦卒中急性期降壓治療能否獲益尚無(wú)定論,正在研究之中。新動(dòng)向(一)32高血壓治療指南和研究進(jìn)展安慰劑納催離緩釋片±

雅施達(dá)安慰劑HYVET:總死亡率總死亡率降低21%隨訪時(shí)間（年）百分率%納催離緩釋片±雅施達(dá)191219331492156581487737942020223133高血壓治療指南和研究進(jìn)展TROPHY:高血壓發(fā)生率4年RR↓15.8%AR↓9.6%坎地沙坦安慰劑2年RR↓66%AR↓26%累積發(fā)生率（%）試驗(yàn)?zāi)?/p>

01234坎地沙坦391356309191128安慰劑38126918411885JuliusS.etal.NEJM2006;354:1685-16970.80.70.60.50.40.30.20.1034高血壓治療指南和研究進(jìn)展

強(qiáng)化血壓控制目標(biāo)值，當(dāng)前主要聚焦在心血管高?；颊?心、腦血管病、CKD與糖尿病)。合理的收縮壓控制目標(biāo)值尚需循證證據(jù)。新動(dòng)向(二)35高血壓治療指南和研究進(jìn)展穩(wěn)定型冠心病臨床試驗(yàn)基線血壓水平SBP(mmHg)HOPEEUROPAQUIETPEACECAMELOTACTION139/79137/82123/74134/78129/78137/8036高血壓治療指南和研究進(jìn)展RosendorffC,etal.Circulation2007;115:TreatmentofHypertensioninIHD

AScientificStatementfromAHA,2007.4■

冠心病患者需要積極控制血壓，合理的血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg。（Ⅱa,B）■應(yīng)該平穩(wěn)降低血壓，避免DBP<60mmHg。38高血壓治療指南和研究進(jìn)展100120140160180Systolicbloodpressure(mmHg)1248Annualrate(%)Ischaemicstroke100120140160180Systolicbloodpressure(mmHg)0.010.020.040.080.160.32HaemorrhagicstrokeArimaH,etal.JHypertens.2006;24:1201-1208PROGRESS:血壓控制水平與再卒中39高血壓治療指南和研究進(jìn)展AdjustedrelativeofdoublingofserumcreatinineorESRD(±95%CI)UsualsystolicBP(mmHg)duringfollow-upProteinuria≥1g/dayProteinuria<1g/day10612<110110-119120-129130-139140-159>1604.805.408.401.701.20.702.224.811.60Reference1.2血壓控制水平與腎功能終點(diǎn)事件薈萃分析40高血壓治療指南和研究進(jìn)展SBPFromUKPDStoADVANCEUKPDSADV41高血壓治療指南和研究進(jìn)展ACCORDStudyActiontoControlCardiovascularriskinDiabetesPrisantLM.JClinPharmacol2004;44(4):423-430●HbA1c:≤6.0%vs7.0-7.9%(因強(qiáng)化治療總死亡率增加,08年2月7日宣布提前中止)●SBP:≤120mmHgvs≤140mmHg

42高血壓治療指南和研究進(jìn)展

優(yōu)化降壓治療方案，比較不同降壓治療方案在特定人群中或者相同降壓治療方案在不同人群中,對(duì)血壓控制、靶器官、代謝以及終點(diǎn)事件等影響的差異。

新動(dòng)向(三)43高血壓治療指南和研究進(jìn)展ACCOMPLISH:

TargetedPopulation●Menorwomenage≥55years●SBP≥160mmHgorcurrentlyonantihypertensivetherapy●Evidenceofcardiovascularorrenaldiseaseortargetorgandamage50%ofpatientswereobese60%ofpatientshadDiabetesMellitus44高血壓治療指南和研究進(jìn)展JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*Betablockers;alphablockers;clonidine;(loopdiuretics).14DaysDay1Month1Month2Year5ScreeningAmlodipine5mg+

benazepril20mgRandomizationBenazepril40mg+HCTZ12.5mgBenazepril40mg+HCTZ25mgFreeadd-onantihypertensiveagents*Month3Freeadd-onantihypertensiveagents*Amlodipine5mg+

benazepril40mgAmlodipine10+

benazepril40mgBenazepril20mg+HCTZ12.5mgTitratedtoachieveBP<140/90mmHg;<130/80mmHginpatientswithdiabetesorrenalinsufficiencyACCOMPLISH:Design45高血壓治療指南和研究進(jìn)展CumulativeeventrateHR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%RiskReductionTimeto1stCVmorbidity/mortality(days)p=0ACEI/HCTZCCB/ACEI6