高血壓和腎損害專題知識講座培訓課件

高血壓和腎損害專題知識講座腎臟是調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡的重要臟器并具有多種內(nèi)分泌功能，與高血壓的關(guān)系十分密切。體內(nèi)的多種內(nèi)分泌激素、血管活性物質(zhì)和交感神經(jīng)系統(tǒng)均可直接調(diào)節(jié)腎臟對水和鈉鹽的排泄、或可通過調(diào)節(jié)腎內(nèi)血流動力學而間接影響鈉鹽的平衡，因此，高血壓既可以是腎臟疾病的病因，也可以是腎臟疾病的后果。各種原因?qū)е碌墓δ苄阅I單位喪失均可引起高血壓,并使之持續(xù)存在，而高血壓所致的血液動力學紊亂還會進一步加重腎臟損害。在各種腎臟疾病中，腎實質(zhì)疾病是臨床上繼發(fā)性高血壓最常見的原因之一。

2高血壓和腎損害專題知識講座高血壓既是腎臟疾病的一種原因，也是其重要并發(fā)癥之一。－高血壓對腎臟的損害發(fā)生率↑↑原發(fā)性高血壓引起的ESRD僅次于原發(fā)性腎小球腎炎和糖尿病腎?。―N)。3高血壓和腎損害專題知識講座內(nèi)容1.高血壓的流行病學調(diào)查高血壓與腎臟——高血壓對腎臟的危害

——腎臟損害對高血壓的影響高血壓與腎臟疾病的臨床治療對策

——降低血壓對腎臟的保護作用

——腎臟疾病的降壓治療4高血壓和腎損害專題知識講座世界各國高血壓發(fā)病率5高血壓和腎損害專題知識講座我國高血壓病發(fā)病率發(fā)病率％6高血壓和腎損害專題知識講座腎臟病中高血壓的發(fā)生率Ridao等對1921例不同腎病患者高血壓發(fā)病率的調(diào)查：高血壓總發(fā)病率：60.5％腎血管性疾?。?3％糖尿病腎?。?7％多囊腎：74％慢性腎盂腎炎：63％腎小球腎炎：54％

NephrolDialTransplant2001:16Suppl1:70-737高血壓和腎損害專題知識講座Ridao等對1921例不同腎病患者高血壓發(fā)病率的調(diào)查：高血壓的發(fā)生情況：腎功能不全者：80％腎功能正常者：43％

NephrolDialTransplant2001:16Suppl1:70-738高血壓和腎損害專題知識講座腎臟病中高血壓的發(fā)生率腎實質(zhì)疾?。?％±高血壓（成人）

2/3高血壓（兒童）微小病變：13％－67％局灶節(jié)段腎小球硬化：1/3

膜性腎病：13％－55％膜增生性腎炎：1/4－1/3

IgA腎?。海?％惡性高血壓

BrennerBM.TheKidney.6thedition

9高血壓和腎損害專題知識講座血壓水平分類:JNC-Ⅶ正常<120和<80分類收縮壓（mmHg)舒張壓(mmHg)高血壓前期120－139或80－891期高血壓140－159或90－992期高血壓≥160或≥10010高血壓和腎損害專題知識講座內(nèi)容高血壓的流行病學調(diào)查2.高血壓與腎臟——腎臟損害對高血壓的影響——高血壓對腎臟的危害高血壓與腎臟疾病的臨床治療對策——降低血壓對腎臟的保護作用——腎臟疾病的降壓治療11高血壓和腎損害專題知識講座腎小球疾病與高血壓

12高血壓和腎損害專題知識講座急性腎小球疾病病變時腎實質(zhì)的急性彌漫性炎癥導致腎小球率過濾迅速下降，造成體內(nèi)鈉濾過驟然減少，由于腎小管重吸收鈉功能仍正常，因此導致球－管平衡失衡，體內(nèi)鈉、水潴留，血漿及細胞外液容量明顯增多,及血容量和心排血量增加，但外周血管阻力可維持正?；騼H輕度增加，這種表現(xiàn)為容量性高血壓，通?？赏ㄟ^使患者的病情改善而恢復。13高血壓和腎損害專題知識講座慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎除表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿、血尿外，大多數(shù)患者有不同程度的高血壓和腎功能損害，可以肯定的是，在我國目前的各類慢性腎實質(zhì)疾病中以慢性腎小球腎炎引起的高血壓最為常見。腎實質(zhì)性高血壓在慢性腎小球疾病過程中對預后的影響受到人們的特別關(guān)注。在影響腎功能惡化進展的諸多因素中，高血壓的影響最為突出。

14高血壓和腎損害專題知識講座IgA腎病在對不同病理類型的慢性腎小球疾病腎臟生存率的研究中，以IgA腎病患者血壓≥130/90mmHg是腎臟生存率最低、預后較差的指標之一。

15高血壓和腎損害專題知識講座膜增殖性腎炎膜增殖性腎炎患者中，伴有高血壓者腎功能惡化進展指數(shù)較非高血壓者高10倍；在病理損害程度相同的情況下，伴有高血壓的系膜增殖性腎炎的患者的6年或10年腎臟生存率均明顯低于無高血壓的同類患者。

16高血壓和腎損害專題知識講座在血壓相同的情況下，腎性高血壓患者視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率明顯高于原發(fā)性高血壓患者。慢性腎小球疾病中的腎性高血壓不僅與系統(tǒng)性高血壓同樣可導致嚴重后果，即增加患者心血管并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率，而且也會加重慢性腎小球疾病病情進展，是腎功能損害逐步惡化的直接危險因素。17高血壓和腎損害專題知識講座高血壓加重腎功能損害的機制：高血壓可促進小動脈硬化和發(fā)展，腎內(nèi)小動脈硬化可使腎內(nèi)血管床減少，加重腎小球的缺血改變和腎小球硬化。腎小球內(nèi)壓增高是促進腎小球硬化的基本血流動力學因素。

18高血壓和腎損害專題知識講座慢性腎臟疾病時，殘存腎單位腎小球入球小動脈阻力下降，因而對系統(tǒng)性高血壓的自身調(diào)節(jié)反應差，使得異常增高的系統(tǒng)血壓直接導致腎小球內(nèi)壓增高；某些血管活性物質(zhì)(如血管緊張素Ⅱ)、某些藥物（如二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）也可收縮出球小動脈或擴張入球小動脈而增高腎小球內(nèi)壓。

19高血壓和腎損害專題知識講座升高的腎小球內(nèi)壓導致腎小球高灌注、高濾過持續(xù)存在，通過直接的血液動力學因素以及/細胞因子的作用和加重原尿中蛋白的濾過，加強尿蛋白對腎小管細胞的毒性作用等，促進腎小球硬化過程。

慢性腎小球疾病中常與高血壓相伴的高脂血癥、高凝及高代謝狀態(tài)等異常也與腎小球硬化和腎功能惡化進展有關(guān)。

20高血壓和腎損害專題知識講座大多數(shù)慢性腎小球疾病高血壓患者中往往有容量依賴和腎素依賴型兩方面因素并存；高血壓的產(chǎn)生及維持不僅與腎臟對鈉、水的濾過、轉(zhuǎn)輸直接有關(guān)，更取決于影響心排出量的多種因素以及加壓和降壓血管活性物質(zhì)對外周血管阻力的綜合作用，研究還發(fā)現(xiàn)，許多血管活性物質(zhì)不僅調(diào)節(jié)外周血管阻力，也可通過調(diào)節(jié)鈉鹽平衡和細胞外液容量而間接影響心排出量的變化。

21高血壓和腎損害專題知識講座慢性腎小球疾病高血壓的發(fā)生機制可能主要涉及鈉平衡失調(diào)、升壓與降壓血管活性物質(zhì)失衡以及交感神經(jīng)興奮性增高三個方面的病理生理變化，可能是多種因素相互促進或相互調(diào)節(jié)綜合作用的結(jié)果。

22高血壓和腎損害專題知識講座機制---鈉平衡失調(diào)慢性腎小球疾病造成功能性腎單位減少時，腎排鈉功能減低，此時體內(nèi)總可交換鈉增加，伴隨鈉潴留可出現(xiàn)水潴留，細胞外液容量擴張而引起高血壓。

23高血壓和腎損害專題知識講座機制---升壓與降壓的血管活性物質(zhì)平衡失調(diào)

①腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）

由于腎實質(zhì)損傷較重導致腎臟的缺血改變，容量與RAAS之間的關(guān)系失調(diào)，患者的RAAS活性?？捎胁煌潭鹊脑龈?，尤其是腎臟局部產(chǎn)生的腎素和AngⅡ增加，可參與腎性高血壓的發(fā)生與維持。

24高血壓和腎損害專題知識講座腎功能不全患者伴有高血壓的慢性腎小球疾病患者的血漿腎素活性(PRA)水平差別很大，臨床表現(xiàn)以PRA增高、外周血管收縮為主的“腎素依賴型”高血壓患者大約占腎性高血壓的10％；大多數(shù)慢性腎小球疾病高血壓患者的RAA水平與容量改變并存。

25高血壓和腎損害專題知識講座AngⅡ作用AngⅡ可通過對腎小管的直接作用、刺激醛固酮合成以及血管加壓素的釋放，導致鈉的重吸收增加及對水鈉潴留；AngⅡ還可增強交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性使心肌收縮力增強、心排血量增加。AngⅡ可通過增加血管平滑肌細胞內(nèi)的鈣離子濃度、增加去甲腎上腺素的釋放和增加血管對縮血管物質(zhì)的反應性等機制引起血管收縮，對腎小球出球小動脈的收縮作用大于入球小動脈的作用。26高血壓和腎損害專題知識講座AngⅡ作用除使外周血管阻力增加以外，還可提高腎小球毛細血管內(nèi)壓和濾過壓，并可使腎小球系膜細胞收縮，減少腎小球毛細血管襻的濾過面積和超濾系數(shù)，這些作用的異常增高和持續(xù)存在，均可能促進腎功能惡化。

27高血壓和腎損害專題知識講座②其他升壓物質(zhì)的變化：Ⅰ血管加壓素(AVP)，動物試驗結(jié)果提示AVP可通過其V1受體增加血管收縮、或通過其V2受體增加集合管對水的重吸收而參與高血壓的發(fā)生。

28高血壓和腎損害專題知識講座Ⅱ內(nèi)皮素(ET)是一類作用很強的血管收縮物質(zhì)，外源性ET可以增加平均動脈壓、外周血管阻力，增高血漿腎素活性和醛固酮水平，并可使腎血流量、GFR和尿鈉排出減低；應用ET受體拮抗劑可以降低血壓、減少蛋白尿、延緩腎臟病變的進展。慢性腎小球疾病患者血漿ET與尿ET水平均增高，且與患者的平均動脈壓和尿β2－微球蛋白水平呈正相關(guān)，與肌酐清楚率呈負相關(guān)，故認為ET是導致腎性高血壓的致病因素之一。

29高血壓和腎損害專題知識講座③降壓物質(zhì)的變化：Ⅰ前列腺素類物質(zhì)中的PGE2和PGI2均為擴張血管活性物質(zhì)，可以由腎髓質(zhì)乳頭部的間質(zhì)細胞和部分腎小球細胞產(chǎn)生，可通過抑制血管平滑肌張力和間接調(diào)節(jié)腎素分泌、交感神經(jīng)張力以及調(diào)節(jié)尿鈉排出等方式而調(diào)節(jié)腎臟局部血壓。

30高血壓和腎損害專題知識講座Ⅱ激肽激肽具有降壓作用的血管活性物質(zhì)，它是由腎臟遠曲腎小管上皮細胞合成的激肽釋放酶作用于血漿中的激肽原產(chǎn)生的。還可通過一氧化氮（NO）和PGI2的介導由血管內(nèi)皮釋放。腎臟局部產(chǎn)生的激肽對血壓調(diào)節(jié)的作用比循環(huán)激肽更為重要，可能通過擴張腎內(nèi)小動脈、抑制腎素分泌、促進PGE2分泌和抑制腎小管對鈉的重吸收等途徑而降低血壓。

31高血壓和腎損害專題知識講座Ⅲ心房利鈉肽(ANP)具有增加GFR、增加尿鈉排出、直接舒張血管平滑肌以及抑制腎素、醛固酮和AVP等作用，這些作用理論上均有降壓效應，但研究表明，在腎功能受損時，血漿ANP水平并未下降。反而增高，而且在高血壓患者更為明顯，提示ANP可能是機體對高血壓引起的血流動力學改變進行反應性調(diào)節(jié)的主要機制之一。32高血壓和腎損害專題知識講座機制---神經(jīng)因素的失調(diào)

交感神經(jīng)興奮可直接增加心排出量和外周血管阻力，并可通過β－腎上腺素能受體介導對RAAS的刺激作用間接增加血管阻力。腎臟交感神經(jīng)興奮性的增加，還可直接增加腎小管對鈉的重吸收，減少GFR和腎血流量，從而促進腎素分泌。AngⅡ也對中樞和外周交感神經(jīng)興奮性具有增強作用。臨床研究證明，在慢性腎小球疾病伴有輕、中度腎功能不全時，其循環(huán)去甲腎上腺素的水平及血管對外源性去甲腎上腺素的反應明顯增高。

33高血壓和腎損害專題知識講座內(nèi)容高血壓的流行病學調(diào)查高血壓與腎臟——腎臟損害對高血壓的影響——高血壓對腎臟的危害高血壓與腎臟疾病的臨床治療對策——降低血壓對腎臟的保護作用——腎臟疾病的降壓治療34高血壓和腎損害專題知識講座高血壓性腎損害

發(fā)病機理：高血壓早小動脈收縮腎血管阻力（RVR)自身調(diào)節(jié)自身代償腎血流量不變（RBF)小動脈結(jié)構(gòu)改變RVR進一步增加自身調(diào)節(jié)減退、障礙RBF腎單位缺血性變化中后腎單位進一步減少激活腎局部RAS，PGs活化細胞生長因子（TGF-βPDGFIL-1等）腎臟細胞成分改變剩余腎單位擴大ESRD過度修復35高血壓和腎損害專題知識講座高血壓性腎損害：良性高血壓良性腎小動脈硬化癥惡性高血壓惡性腎小動脈硬化癥腎實質(zhì)性高血壓腎臟疾病36高血壓和腎損害專題知識講座良性腎小動脈硬化概念由良性高血壓導致的腎血管及腎實質(zhì)疾?。╞enignarteriolarnephrosclerosis,BANS)發(fā)病率歐美國家的ESRD：約25％為BANS,僅次于DN我國發(fā)病率：逐年增加BANS為組織學診斷，臨床上表現(xiàn)為高血壓腎臟損害37高血壓和腎損害專題知識講座腎臟小動脈病變：高血壓約5－10年－入球小動脈壁玻璃樣變－小葉間動脈及弓狀動脈壁肌內(nèi)膜肥厚管腔狹窄，供血減少腎實質(zhì)病變－腎小球缺血皺縮、硬化＋代償肥大－腎小管變性、萎縮＋代償肥大－腎間質(zhì)纖維化38高血壓和腎損害專題知識講座39高血壓和腎損害專題知識講座40高血壓和腎損害專題知識講座41高血壓和腎損害專題知識講座BANS臨床表現(xiàn)較長期（10～15年）高血壓

腎小管濃縮功能差出現(xiàn)早

（夜尿多，尿滲透壓及比重低）

尿化驗輕度異常

（輕度蛋白尿，少許紅細胞及管型）晚期出現(xiàn)腎小球功能減退（CCr↓，SCr↑)

常伴高血壓視網(wǎng)膜動脈硬化，及高血壓心、腦并發(fā)癥42高血壓和腎損害專題知識講座預防BANS發(fā)生的措施血壓高于正常：開始降壓治療平均動脈壓：降達97mmHg以下收縮壓：降達130mmHg以下易感人群（糖尿病、高脂血癥、肥胖及高尿酸血癥者）：降壓更低43高血壓和腎損害專題知識講座降壓藥—降低血管阻力血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體阻斷劑(AT1RA)鈣離子通道阻斷劑(CCB)、β受體阻斷劑、α受體阻斷劑等44高血壓和腎損害專題知識講座良性腎小動脈硬化預后雖然為良性腎小動脈硬化，但預后并不良性45高血壓和腎損害專題知識講座惡性腎小動脈硬化概念惡性高血壓：血壓急劇升高舒張壓超過130mmHg,眼底呈Ⅲ級（出血、滲出）或Ⅳ級（視神經(jīng)乳頭水腫）伴一個或多個臟器的衰竭.惡性腎小動脈硬化癥:（Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS)由惡性高血壓導致的腎血管及腎實質(zhì)疾病46高血壓和腎損害專題知識講座發(fā)病率多數(shù)惡性高血壓發(fā)生于中、重度良性高血壓基礎上，發(fā)生率約為1％－4％少數(shù)可發(fā)生于正常血壓者約63％－90％的惡性高血壓病人伴有MANS47高血壓和腎損害專題知識講座惡性高血壓是以血壓急劇升高（舒張壓>130mmHg），伴有機體小動脈廣泛性急性損傷為特征的一組臨床綜合癥。常發(fā)生在任何原因所致高血壓的基礎之上并與原有高血壓的嚴重程度有關(guān)，惡性高血壓時腎素血管緊張素被過度激活，血壓急劇升高時小血管部分節(jié)段發(fā)生自動調(diào)節(jié)性痙攣，其他部位被過渡牽拉和擴張，血管內(nèi)皮受損，血漿蛋白和纖維蛋白原在血管壁沉積。

48高血壓和腎損害專題知識講座血管發(fā)生纖維素樣壞死和內(nèi)膜增生，是惡性高血壓的特點。肌內(nèi)膜增生導致腎功能逐漸減退，而纖維素樣壞死會使腎功能迅速惡化。

49高血壓和腎損害專題知識講座惡性高血壓的發(fā)生機制

50高血壓和腎損害專題知識講座總之，MHPT高血壓對血管壁的機械性壓力和RAS系統(tǒng)的活化是MHPT發(fā)生的最關(guān)鍵的兩個因素。某些促發(fā)因素（如壓力性利尿、遺傳因素）可能通過正反饋機制使血壓急劇升高，后者進一步活化一些促使血壓惡化的因素，使血壓進一步升高，形成MHPT。

51高血壓和腎損害專題知識講座惡性腎小動脈硬化病因惡性IgA腎炎腎動脈狹窄溶血尿毒癥綜合癥（HUS)SLE結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN)硬皮?。╬SS)PSV

急性膽固醇栓塞腎小球增生性病變52高血壓和腎損害專題知識講座53高血壓和腎損害專題知識講座54高血壓和腎損害專題知識講座55高血壓和腎損害專題知識講座56高血壓和腎損害專題知識講座MANS的臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)血壓急劇升高，舒張壓＞130mmHg

眼底出血、滲出（Ⅲ期）視神經(jīng)乳頭水腫（Ⅳ期）出現(xiàn)嚴重心、腦、腎損害

腎臟表現(xiàn)

蛋白尿（約1/3病人出現(xiàn)大量蛋白尿）

血尿（約1/5病人呈肉眼血尿）

腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，常呈少尿性急性腎衰腦血管意外為主要死因57高血壓和腎損害專題知識講座

原發(fā)性MHPT與腎實質(zhì)性MHPT鑒別要點

鑒別要點

原發(fā)性MHPT腎實質(zhì)性MHPT尿蛋白定量

較少，平均在1g/d。

常較大，甚至>3.5g/d

高血壓家族史

多數(shù)有

少數(shù)有

腎臟病理

MHPT的典型表現(xiàn)為小動脈纖維素樣壞死和內(nèi)膜的蔥皮樣纖維性增厚

腎實質(zhì)性疾病病理表現(xiàn)伴有小動脈病變管壁出現(xiàn)代償性肥厚及細動脈玻璃變。

58高血壓和腎損害專題知識講座MANS的治療先靜脈給藥，以迅速降低血壓，保護靶器官

血管擴張藥:硝普鈉、氯甲苯噻嗪

α及β受體阻斷劑：柳胺芐心定

β受體阻斷劑：普萘洛爾

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：依拉普利前2～3小時使MAP下降25%，或DBp下降達100～110mmHg，12～36小時內(nèi)DBp逐步下降達90mmHg59高血壓和腎損害專題知識講座后逐步改為口服降壓藥，其中ACEI,ARB及CCB很重要，需多種藥配伍腎臟受損、水鈉潴留時，加利尿劑協(xié)助降壓60高血壓和腎損害專題知識講座腎實質(zhì)性高血壓發(fā)病率約5%～10%的高血壓為腎實質(zhì)性高血壓，在繼發(fā)性高血壓中占首位70%～80%的增生性腎小球腎炎、多囊腎、梗阻性腎病、糖尿病腎病病人，并發(fā)高血壓80%～90%的慢性腎衰竭病人,并發(fā)高血壓61高血壓和腎損害專題知識講座多為輕、中度高血壓；少數(shù)為重度高血壓與原發(fā)性高血壓比較更易發(fā)展成惡性高血壓（約為2倍）

眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更易發(fā)生

不但能引起心、腦并發(fā)癥，而且對腎臟本身有嚴重影響

62高血壓和腎損害專題知識講座腎實質(zhì)性高血壓的治療控制高血壓;有效保護腎臟

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(AT1RA)

鈣通道阻滯劑(CCB)

其它降血壓藥物63高血壓和腎損害專題知識講座缺血性腎臟?。I動脈粥樣硬化）定義：廣義：指腎動脈及其各級分支病變引起的、以腎實質(zhì)組織缺血為主的腎臟疾病

狹義：腎動脈梗阻引起的腎臟灌流下降造成的GFR下降，“血管性腎臟疾病”發(fā)病率：

占繼發(fā)性高血壓病的3％60歲以上人群ESRD的首要病因，約占此年齡組ESRD的37％64高血壓和腎損害專題知識講座病理生理學改變1.動脈纖維肌層病變，青年人多見。2.動脈壁粥樣硬化，老年人多見。3.大動脈炎。共同的病變：腎動脈狹窄和腎臟缺血。65高血壓和腎損害專題知識講座動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄主要依靠輔助檢查.腎動脈狹窄臨床依據(jù)：1.腹主動脈區(qū)域或腰部聞及血管雜音。2.常規(guī)兩聯(lián)或兩聯(lián)以上降壓治療無效。3.腎功能突然惡化。

實驗室檢查:66高血壓和腎損害專題知識講座 敏感性％ 特異性％ 靜脈腎盂造影75 86 同位素檢查68－85 75－85 外周血管腎素活性 50－80 84 開搏通試驗68－9395血管超聲9090－95螺旋CT9095血管MRI90-9595血管減影數(shù)字造影10010067高血壓和腎損害專題知識講座目的：控制高血壓和保護腎功能ACEI：有爭議;ARB和CCB:可應用腎動脈成形術(shù)：最佳治療方法血管再通術(shù)血管內(nèi)支架術(shù)外科手術(shù)68高血壓和腎損害專題知識講座內(nèi)容高血壓的流行病學調(diào)查高血壓與腎臟高血壓與腎臟疾病的臨床治療對策－降低血壓對腎臟的保護作用－腎臟疾病的降壓治療69高血壓和腎損害專題知識講座降壓治療的靶目標不伴腎臟損害的高血壓患者推薦的BP控制值：<130/80mmHg

70高血壓和腎損害專題知識講座Thanks71高血壓和腎損害專題知識講座慢性腎臟病病人推薦的BP控制值：年齡血壓<40125～100/75～6040～59130～100/80～60>60135～105/85～6072高血壓和腎損害專題知識講座慢性腎臟病合并蛋白尿BP控制值:蛋白尿理想BP值（mmHg)MAP(mmHg)>1g/天125/75<920.25～1g/天130/80<9773高血壓和腎損害專題知識講座降壓治療的保護作用降低心、腦血管病的發(fā)病率和死亡率。減少蛋白尿，延緩腎功能衰竭進展。74高血壓和腎損害專題知識講座降壓可減少蛋白尿。蛋白尿減少具有腎臟保護作用。

PARADE報告及長期臨床試驗結(jié)果證實：

——對于腎功能喪失35％以上人群，蛋白尿降低30％以上，可明顯延緩腎臟病的進展速度。

KeaneWF.AmJKidneyDis33:1004-1010,199975高血壓和腎損害專題知識講座如何用藥才能將腎實質(zhì)高血壓降到目標值呢？如何選用降壓藥？在20世紀90年代，學者們高度關(guān)注到血壓降低但未減少死亡率的現(xiàn)象，因此認為保護重要臟器功能成為作為衡量降壓藥品質(zhì)的重要標準，強調(diào)一個降壓藥不但要能夠有效的降低血壓，還應當具有超越血壓控制以外的額外好處，即非血流動力學效應的臟器保護功能。

76高血壓和腎損害專題知識講座有關(guān)降壓治療與腎臟損害的研究：前瞻性HDFP研究（Shulman,1989)1萬例高血壓患者治療5年，Scr1.5～1.7mg/dl者，加強治療組較一般治療組腎功能惡化發(fā)生率：↓50％，Scr>1.7mg/dl者，治療后兩組間無顯著差異。提示：血壓控制程度與GFR下降相關(guān)。77高血壓和腎損害專題知識講座近年的相關(guān)研究：腎臟病飲食調(diào)整試驗（MDRDS1995)英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS1998)Losartan腎臟保護研究（RENAAL2001)HOT試驗的腎臟分課題研究（Ruilope,1999)(HOTKISS-Plendil)——降低血壓具有重要的腎臟保護作用。78高血壓和腎損害專題知識講座降壓的一般治療改善生活方式：1.超重者:減輕體重。2.適度的體育鍛煉。3.戒煙，減少飲酒量。4.限制食鹽攝入（<6g/d)。保證飲食中鉀、鈣、鎂的攝入。減少食物中飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。79高血壓和腎損害專題知識講座降壓的藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)鈣離子拮抗劑（CCB)利尿劑（噻嗪類、袢利尿劑）-受體阻滯劑-受體阻滯劑其它80高血壓和腎損害專題知識講座動力學改變非-動力學改變動力學改變非-動力學改變血管收縮

腎血漿流量

腎小球內(nèi)壓血管擴張

BP

鈉/水重吸收

醛固酮

TGF-

細胞外基質(zhì)

PAI-1M激活腎臟發(fā)育

細胞增殖抗纖維化效應壓力性利鈉

NOPGE2PGF2動力學改變非-動力學改變血管擴張

腎血漿流量

腎小球內(nèi)壓

蛋白尿

ECM降解

M浸潤血管緊張素原血管緊張素III型受體II型受體緩激肽P物質(zhì)腦啡肽無活性片段腎素ACE胰蛋白酶組織蛋白酶旁路系統(tǒng)

ARBACEI與ARB血管緊張素IACEI81高血壓和腎損害專題知識講座ACEI類降壓藥通過三方面效應保護腎臟：

①血壓依賴性腎小球血液動力學效應，該藥能通過降低系統(tǒng)高血壓而間接降低腎小球內(nèi)“三高”（高壓、高灌注及高濾過）保護腎臟；

②血壓非依賴性腎小球血液動力學效應：該類藥物能通過阻斷血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)導致的出球小動脈收縮作用，擴張出球小動脈直接降低腎小球小動脈內(nèi)三高；阻斷醛固酮生成，減少水鈉潴留，故能從減少血管阻力及血容量兩方面降低系統(tǒng)高血壓改善腎小球內(nèi)“三高”；

82高血壓和腎損害專題知識講座③血壓非依賴性非血液動力學效應：該類藥物能抑制AngⅡ生成，就能進一步抑制AngⅡ?qū)δI小球濾過膜作用，改善其選擇通透性；抑制AngⅡ?qū)δI小球細胞的作用，減少細胞外基質(zhì)（ECM）產(chǎn)生并增加其分解，從而減少ECM腎小球內(nèi)蓄積。所以，在腎臟病應用ACEI類藥物除用于降壓外，還用于治療腎小球疾病，通過直、間接腎小球血液動力學效應及對腎小球濾過膜選擇通透性的改變而起到減少尿蛋白排泄，通過其直、間接腎小球血液動力學效應及減少腎小球內(nèi)ECM蓄積作用進而延緩腎損害進展。83高血壓和腎損害專題知識講座ARBs在治療腎實質(zhì)性高血壓上與ACEI相比，ARBs阻斷RASS更加完全徹底，同時副作用更小，安全性更好。ARBs具有與ACEI類藥的療效，還可能比ACEI類藥具有以下優(yōu)點;

①不抑制ACE，無刺激咳嗽副作用；

②療效不受AngⅡ非ACE催化生成的影響；

③療效不受ACE基因多態(tài)性影響。

對腎臟局部作用上，ARBs與ACEI類可能有不同之處：

①擴張出、入球小動脈強度的差異，ARBs不如ACEI明顯，故腎功能不全病人服用ARBs后肌酐升高較少見；

②腎臟儲鉀作用較ACEI輕，發(fā)生高血鉀少。84高血壓和腎損害專題知識講座糖尿病及高血壓：尿白蛋白排泄率增高即應用ACEI蛋白尿較重：降尿蛋白效果更好，可減少30％～50％85高血壓和腎損害專題知識講座ACEI副作用咳嗽血清肌酐增高血鉀升高

其它過敏反應（神經(jīng)血管性水腫、皮疹）血象異常（白細胞減少等）出現(xiàn)時應停用ACEI86高血壓和腎損害專題知識講座咳嗽與激肽酶被抑制相關(guān)血緩激肽及前列腺素濃度增高引發(fā)咳嗽嚴重者應停服ACEI，改用ARB87高血壓和腎損害專題知識講座ACEI副作用:血清肌酐增高1.用藥頭兩個月SCr可輕度上升（升幅<30％），正常反應，勿停藥。2.若用藥過程中SCr上升過高（升幅>30%～50%），則為異常反應，提示腎缺血。應停用ACEI，尋找、解除腎缺血病因。3.若腎缺血能被糾正且SCr恢復至正常，則可再用ACEI；否則不宜再用。

ACEI在腎臟病中正確應用共識專家組。中國醫(yī)學論壇報2002；28（27）88高血壓和腎損害專題知識講座ACEI副作用:血鉀升高1.與醛固酮被抑制相關(guān)，腎功能不全時尤易發(fā)生。2.血鉀過高即應停用ACEI，并按高血鉀處理原則及時治療。89高血壓和腎損害專題知識講座使用ACEI時的注意事項SCr<265umol/L(3mg/dl):首選雙通道排泄藥物SCr265-442umol/L(3-5mg/dl)：ACEI應用存在爭議，臨床可以應用.要警惕高血鉀.Scr>442umol/L(5mg/dl):無臨床醫(yī)學證據(jù).服ACEI期間應監(jiān)測SCr及血鉀變化，用藥前兩個月，宜每1－2周檢測一次雙側(cè)腎動脈狹窄患者慎用ACEI90高血壓和腎損害專題知識講座脫水患者慎用ACEI孕婦不使用ACEI與促紅細胞生成素合用，可影響EPO的療效與NSAIDs合用時，可影響ACEI的降壓療效，并致SCr異常升高91高血壓和腎損害專題知識講座血液透析，需注意所用ACEI/ARB的蛋白結(jié)合率。培哚普利（<30%)、卡托普利、依那普利蛋白結(jié)合率低氯沙坦（>95%)蛋白結(jié)合率高92高血壓和腎損害專題知識講座血肌酐升高<30%電解質(zhì)正常

血壓達目標值2~3W復查血肌酐血清肌酐升高>30%ACES劑量降低50%加其它藥控制血壓至目標值4周后復查，如果穩(wěn)定，按A處理，如仍>30%升高，停用ACEI用其它藥物控制血壓93高血壓和腎損害專題知識講座血肌酐升高<30%電解質(zhì)正常血壓未達目標值繼續(xù)用ACEI加其它藥物控制血壓達桿2~3W復查肌酐和電解質(zhì)肌酐升高<30%血壓得到控制，按A處理肌酐升高<30%血壓未得到控制加其它藥3~4W復查血肌酐血壓得到控制，按A處理，如Cr>30%升高，ACEI減量加其它藥物94高血壓和腎損害專題知識講座ARB和ACEI作用機制的比較

ARB完全阻滯AngⅡ生成阻滯AT1受體，激活AT2受體不阻滯AT2、AT3、AT4受體不影響K-K系統(tǒng)不發(fā)生咳嗽

ACEI只阻滯ACE途徑生成AngⅡ抑制所有AT1、AT2、AT3、AT4受體效應加強K-K系統(tǒng)作用咳嗽相對常見96高血壓和腎損害專題知識講座鈣離子拮抗劑的腎臟保護作用雙氫吡啶類CCB腎臟保護作用的爭論：降低系統(tǒng)高血壓→降低腎小球內(nèi)高壓擴張入球小動脈