骨骼系統(tǒng)影像學診斷培訓課件

骨骼系統(tǒng)影像學診斷互勉語

書山有路勤為徑學海無崖苦作舟2骨骼系統(tǒng)影像學診斷第一節(jié)常用檢查技術(shù)一、X線檢查骨骼因含大量鈣鹽，密度高，同周圍組織有鮮明的對比性；其自身的骨皮質(zhì)、松質(zhì)及骨髓密度亦不同。易于在X線上顯示。特點：能顯示病變的范圍和程度，可能做定性診斷。但部分疾病X線表現(xiàn)與病理表現(xiàn)有分離現(xiàn)象。注意：①任何部位，一般應包括正側(cè)位攝影位置，某些部位攝特殊位置。②包括周圍軟組織及鄰近關(guān)節(jié)。3骨骼系統(tǒng)影像學診斷脊柱攝片時，如攝腰椎應包括下胸椎以便計數(shù)。③攝對稱骨關(guān)節(jié)以便對照。血管造影良惡性腫瘤的鑒別透視。4骨骼系統(tǒng)影像學診斷二、CT檢查X線不能明確時行CT進一步檢查，可詳細了解復雜的解剖部位及軟組織病變。密度分辨率高，易于檢出小病變。平掃檢查時盡量病變部分和對側(cè)部位同時掃描，以便對照觀察。層厚一般為5或10mm，低窗位、窄窗寬看軟組織，高窗位、大窗寬看骨組織。增強了解強化程度，明確病變范圍和性質(zhì)。5骨骼系統(tǒng)影像學診斷MRI檢查一個檢查骨骼及軟組織的重要手段?？煞直婕∪?、脂肪、韌帶、軟骨、骨髓等。顯示腫塊、壞死、出血、水腫等病變。要以平片為診斷基礎(chǔ)。6骨骼系統(tǒng)影像學診斷第二節(jié)normalX-rayfeatures肩關(guān)節(jié)7骨骼系統(tǒng)影像學診斷肘關(guān)節(jié)正側(cè)位8骨骼系統(tǒng)影像學診斷腕關(guān)節(jié)正側(cè)位9骨骼系統(tǒng)影像學診斷頸椎正位10骨骼系統(tǒng)影像學診斷張口位、側(cè)位11骨骼系統(tǒng)影像學診斷斜位12骨骼系統(tǒng)影像學診斷脊柱13骨骼系統(tǒng)影像學診斷發(fā)育特點骨結(jié)構(gòu)：

密質(zhì)骨由哈氏系統(tǒng)（哈氏管、環(huán)行骨板）組成，X-ray高密度。

松質(zhì)骨骨小梁組成。骨小梁自皮質(zhì)向髓腔內(nèi)延伸，呈海綿狀。血供豐富，為病變好發(fā)部位。X-ray低密度。14骨骼系統(tǒng)影像學診斷發(fā)育：骨化與生長。膜化骨——間充質(zhì)細胞變?yōu)槌衫w維細胞，化骨、形成骨化中心。如顱蓋骨、面骨。軟骨內(nèi)化骨——間充質(zhì)細胞變?yōu)檐浌?，形成原始骨化中心。如軀干、四肢、顱底、篩骨。成骨細胞、破骨細胞、鈣磷代謝作用。骨干、干骺端、骺板/線/盤(骨發(fā)育完成后消失)、骺軟骨。骨齡骺線完全消失的年齡。15骨骼系統(tǒng)影像學診斷第三節(jié)基本病變X-ray表現(xiàn)骨質(zhì)疏松(osteoporosis)正常鈣化的骨組織減少，有機成分、無機成分等比例減少。X-ray：骨密度減低、皮質(zhì)變薄/分離、骨密度減低、椎體內(nèi)結(jié)構(gòu)消失、椎體變扁、椎間隙增寬/楔形變；骨折。Reasons：年齡、絕經(jīng)、malnutrition、代謝障礙等、骨折、感染、腫瘤。①骨細胞活動減低或成骨刺激不足（成骨不全癥、制動、失重）；②造骨原料不足（營養(yǎng)不良、甲亢、糖尿病）③原因不明骨質(zhì)軟化(osteomalacia)僅鈣鹽減低。骨密度減低，以腰椎、骨盆為著，小梁、皮質(zhì)邊緣模糊。X-ray：假骨折線——1-2mm寬，透亮，垂直皮質(zhì)。16骨骼系統(tǒng)影像學診斷17骨骼系統(tǒng)影像學診斷骨質(zhì)軟化X線片18骨骼系統(tǒng)影像學診斷骨骼變形Reasons:Vit缺乏、腸吸收功能減退、腎功能障礙、佝僂病。骨質(zhì)破壞病理組織替代正常骨組織。X-ray：骨密度局限性減低，骨缺損，蟲蝕狀/篩孔狀。骨質(zhì)增生硬化骨膜增生/反應骨膜內(nèi)層成骨活動增加所致。見于炎癥、腫瘤、外傷、骨膜下出血等。19骨骼系統(tǒng)影像學診斷鈣化見于腫瘤/退行性變/骨梗死等。骨質(zhì)壞死bonenecrosis骨代謝的停止。死骨形成，早期X-ray無著變，后期為高密度。為表面新骨形成/肉芽包饒之故。礦物質(zhì)沉積骨質(zhì)硬化單位體積內(nèi)骨量的增多，多因病變影響成骨細胞活動所造成，屬于機體代償性反應；亦可是病變自身成骨，如成骨型骨肉瘤。骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增多，骨骼增大變形，骨髓腔變窄或消失軟組織改變20骨骼系統(tǒng)影像學診斷骨質(zhì)破壞X線片21骨骼系統(tǒng)影像學診斷22骨骼系統(tǒng)影像學診斷第四節(jié)常見病表現(xiàn)骨折骨的連續(xù)性或完整性中斷。表現(xiàn)：疼痛腫脹+功能障礙+/畸形分類：

①完全性、不完全性

②線形、橫形、斜形、螺旋、粉碎、嵌插等。

③開放型、閉和型

④兒童骨折：骺離骨折——X不顯影，骺線變寬。青枝骨折。23骨骼系統(tǒng)影像學診斷愈合：肉芽形成、纖維骨痂、骨性骨痂、改建塑型。治療：復位+固定+功能鍛煉。復位=對位+對線并發(fā)癥

三維重建能顯示微小骨折24骨骼系統(tǒng)影像學診斷常見骨折肱骨外科頸骨折（外展型）。鎖骨骨折。鎖骨骨干中段橫斷骨折。斷端向上移位，形成凸向上之成角畸形。25骨骼系統(tǒng)影像學診斷胸椎椎體骨折。椎體呈楔形，其上緣及前緣骨皮質(zhì)折斷交錯而凹陷，椎體上部骨小梁密集而紊亂。胸骨體骨折26骨骼系統(tǒng)影像學診斷髕骨橫行骨折脛骨平臺骨折27骨骼系統(tǒng)影像學診斷股骨頸骨折、粗隆間骨折

28骨骼系統(tǒng)影像學診斷嵌入型股骨頸骨折29骨骼系統(tǒng)影像學診斷肩關(guān)節(jié)前脫位、肘關(guān)節(jié)后脫位30骨骼系統(tǒng)影像學診斷髖關(guān)節(jié)脫位31骨骼系統(tǒng)影像學診斷急性化膿性骨髓炎多由于金黃色葡萄球菌入骨髓腔感染所致。好發(fā)于兒童、青少年。途徑：①血道②鄰近組織/關(guān)節(jié)直接蔓延③開放性骨折、外傷。病理：感染充血、水腫膿腫竇道形成病灶外延骨髓腔高壓力膿液流出，疼痛緩解淤積致慢性炎32骨骼系統(tǒng)影像學診斷根據(jù)病理改變情況骨髓炎可以分為骨膜下膿腫前期、骨膜下膿腫期和骨膜破壞期，通常把在發(fā)病10d內(nèi)X線表現(xiàn)尚未出現(xiàn)骨質(zhì)破壞前定為早期。X線平片簡單、價廉、空間分辨率高、應用范圍廣，仍然是診斷骨髓炎的主要方法，但對慢性骨髓炎急性發(fā)作不能作出準確診斷，通常需借助于其它影像診斷手段33骨骼系統(tǒng)影像學診斷X-ray表現(xiàn)早期無明顯表現(xiàn)，與臨床不平行。有時可見軟組織改變：肌間隙模糊/消失，腫脹。2w后骨骼改變：局限性骨質(zhì)疏松、破壞，骨膜反應、骨髓腔密度升高、死骨形成。34骨骼系統(tǒng)影像學診斷肱骨下段急性炎、骨膜下膿腫T2像35骨骼系統(tǒng)影像學診斷兒童的骨骺軟骨板對化膿性感染具有阻力，缺乏血供，所以感染一般不直接穿過骨能進入關(guān)節(jié)。在成人中由于缺乏這種阻力，故可直接侵入關(guān)節(jié)引起化膿性關(guān)節(jié)炎。蔓延途徑有二：1.骨膿腫向外擴展，突破干骺端皮質(zhì)，掀起骨膜，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)哈佛氏管侵入髓腔。骨膜下膿腫可擴展至整個骨干。

2．感染直接向髓腔蔓延，又經(jīng)哈佛氏管向外蔓延，形成骨膜下膿腫。36骨骼系統(tǒng)影像學診斷慢性化膿性骨髓炎若治療不及時或不徹底，即轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。其特征為排膿屢管經(jīng)久不愈，或時愈時發(fā)。阻礙瘺管愈合的主要原因是膿腔或死骨的存在。骨膿腔可單發(fā)或多發(fā)，其形狀、大小不一，一般與瘺管相通。死骨多為一大塊，亦可為多個小塊，小的可由瘺管排出。37骨骼系統(tǒng)影像學診斷在慢性期，骨的修復作用占優(yōu)勢，患骨明顯增生硬化，通常見于膿腔周圍。此外，骨膜因新骨形成而明顯增厚，并與骨皮質(zhì)融合。同時骨內(nèi)膜也增生。這些改變使患骨增粗，密度明顯增加。骨內(nèi)膜及髓腔的骨質(zhì)增生硬化可使髓腔變小，廣泛的骨硬化可使髓腔閉塞。愈合表現(xiàn)為無死骨片，破壞區(qū)消失。38骨骼系統(tǒng)影像學診斷肱骨、脛骨慢性炎，死骨形成。39骨骼系統(tǒng)影像學診斷化膿性關(guān)節(jié)炎最常引起化膿性關(guān)節(jié)炎的細菌為金黃色葡萄球菌，發(fā)病誘因常繼發(fā)于機體其他部位的化膿感染灶，病菌通過血流而累及關(guān)節(jié)，也可由鄰近軟組織或骨髓感染波及關(guān)節(jié)。外傷是發(fā)病的主要誘因。病理改變主要有3個方面：關(guān)節(jié)軟骨的破壞、關(guān)節(jié)周圍軟組織的破壞和晚期的增生修復。40骨骼系統(tǒng)影像學診斷在發(fā)病的2-3天內(nèi)，主要是關(guān)節(jié)滑膜的急性炎癥反應，滑膜明顯充血水腫及炎性滲出形成膿性關(guān)節(jié)積液，在病變發(fā)展的中期（發(fā)病兩周左右），關(guān)節(jié)軟骨可嚴重破壞，并累及軟骨下骨性關(guān)節(jié)面，引起骨骺或骨端的骨質(zhì)壞死。晚期，病理改變以滑膜、纖維組織的增生為主，造成關(guān)節(jié)的粘連和纖維愈合，最終關(guān)節(jié)纖維強直或骨性融合。41骨骼系統(tǒng)影像學診斷X線表現(xiàn)：早期：關(guān)節(jié)囊腫脹、密度增高、邊界不清、關(guān)節(jié)間隙增寬及鄰近軟組織肌肉影像模糊，皮下組織出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等。進展期：。X線見軟組織腫脹更為廣泛和突出，膿腫所在部位出現(xiàn)局限膨隆，干骺或骨端可有骨膜反應。骨性關(guān)節(jié)面模糊、中斷、凹凸不平甚至消失和出現(xiàn)骨端缺損，42骨骼系統(tǒng)影像學診斷修復期：X線見關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織腫脹減輕、層次和輪廓變?yōu)榍宄?，病情重和病程長者還可見到膿腫造成的大片不規(guī)則鈣化斑，關(guān)節(jié)軟組織攣縮和肌肉萎縮。關(guān)節(jié)間隙變窄可引起纖維強直和骨性融合43骨骼系統(tǒng)影像學診斷化膿性膝關(guān)節(jié)炎44骨骼系統(tǒng)影像學診斷45骨骼系統(tǒng)影像學診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核Tuberculosis以骨質(zhì)破壞、疏松為主的慢性疾病。青年、兒童多見，常常繼發(fā)于肺結(jié)核。血行感染。分型：滲出性、增殖性、干酪壞死性。46骨骼系統(tǒng)影像學診斷骨骺、干骺端結(jié)核X線征象遲于臨床表現(xiàn)，一般以月計。在四肢長骨中，結(jié)核最好發(fā)于骨骼及干骺端，大都偏于一側(cè)，并靠近骺軟骨板。病灶通常顯示為一個局限的、邊緣較清楚的錐形或類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)47骨骼系統(tǒng)影像學診斷骨干結(jié)核一般好發(fā)于短管狀骨，常見于5歲以下兒童的掌骨、跖骨、指或趾骨，是兒童骨結(jié)核中相當常見的類型。此時期短管狀骨富于松質(zhì)骨，利于結(jié)核病灶的產(chǎn)生。此類型結(jié)核常為多發(fā)，也可單發(fā)。長骨骨干結(jié)核則很少見。48骨骼系統(tǒng)影像學診斷早期X線表現(xiàn)是海綿骨的骨質(zhì)稀疏，繼而吸收消失，在骨內(nèi)形成囊樣改變，由內(nèi)向皮質(zhì)侵蝕，因幼兒骨膜再生能力強，故使骨干呈膨脹現(xiàn)象，稱為“骨氣臌”。有時在其周圍可產(chǎn)生相當廣泛的平行層狀骨膜反應，使病骨更為增粗，形如紡錘，同時病骨周圍的軟組織亦有明顯腫脹。49骨骼系統(tǒng)影像學診斷膝關(guān)節(jié)結(jié)核，滑膜型髖關(guān)節(jié)結(jié)核50骨骼系統(tǒng)影像學診斷骨腫瘤良、惡性腫瘤。好發(fā)于干骺端。青少年多見。51骨骼系統(tǒng)影像學診斷52骨骼系統(tǒng)影像學診斷骨軟骨瘤是最常見的良性腫瘤，系由骨質(zhì)組成的基底和瘤體、透明軟骨組成的帽蓋和纖維組織組成的包膜三種不同組織所構(gòu)成，僅發(fā)生于軟骨化骨的骨骼，大都附著于長骨干骺端的表面，故又稱外生骨疣。以股骨遠端和脛骨近端最常見，約占50％，其次為肱骨近端、橈骨遠端和腓骨兩端。腫瘤可單發(fā)或多發(fā)，生長緩慢，至成年時可停止生長。53骨骼系統(tǒng)影像學診斷表現(xiàn)：類圓形或長圓形骨質(zhì)形，以蒂狀或?qū)捇着c骨相連。由松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨構(gòu)成的蒂或基底部各與干骺端相應骨質(zhì)相連?？沙拭芏炔粍颉纪共黄交虿嘶钚螒B(tài)。腫瘤中如見到密度減低區(qū)，或環(huán)狀、半環(huán)狀、斑點狀鈣化時，則代表軟骨組織。

54骨骼系統(tǒng)影像學診斷骨軟骨瘤55骨骼系統(tǒng)影像學診斷軟骨瘤為一常見的良性骨腫瘤。好發(fā)于四肢短骨。多數(shù)認為與胚胎性組織殘留或異位有關(guān)。大多為內(nèi)生性，亦可為外生性或為皮質(zhì)旁型。腫瘤呈分葉狀，有纖維包膜，主要成分為透明軟骨，其次為軟骨退化所形成的膠狀假囊腫和鈣化或骨化之軟骨。56骨骼系統(tǒng)影像學診斷內(nèi)生性軟骨瘤：常為單側(cè)性，常見于短骨，邊緣整齊、呈橢圓型透亮區(qū)。腫瘤一般為中心性生長，鄰近的骨皮質(zhì)呈梭形膨脹、變薄，周圍有一薄層骨質(zhì)增生硬化現(xiàn)象，瘤內(nèi)可有多數(shù)間隔及散在的沙粒樣鈣化點。。外生性軟骨瘤：較少見，多單發(fā)。腫瘤常開始于干骺端一側(cè)的骨皮質(zhì)部分，逐漸隨著骨骼生長向骨干方向移位。骨皮質(zhì)向一側(cè)膨脹、變薄，或呈凹陷狀常比較局限，邊緣無或僅有輕微骨硬化現(xiàn)象。57骨骼系統(tǒng)影像學診斷皮質(zhì)旁型軟骨瘤：較罕見，多單發(fā)。X線表現(xiàn)變化很多，有時在皮質(zhì)旁呈模糊的軟組織陰影，壓迫其下方骨皮質(zhì)形成表淺缺損，缺損邊緣常有增生硬化現(xiàn)象；有時缺損區(qū)域較深，但仍有一薄層致密的骨質(zhì)與腫瘤相間隔，缺損區(qū)域附近可見鈣化斑。58骨骼系統(tǒng)影像學診斷軟骨瘤59骨骼系統(tǒng)影像學診斷骨巨細胞瘤巨細胞瘤分為良性、生長活躍和惡性。病理上約15%為惡性，又分原發(fā)性或繼發(fā)性。巨細胞瘤是一種常見的骨腫瘤。起源于骨骼的非成骨性結(jié)締組織，腫瘤的主要組成成分類似破骨細胞。腫瘤呈一與正常骨分界明顯的密度減低區(qū)，其中可見類似多房間隔的殘留骨小梁，明顯時可呈“肥皂泡樣”改變。晚期，腫瘤過度膨脹可使骨皮質(zhì)破裂，且可侵入附近軟組織中。

60骨骼系統(tǒng)影像學診斷骨巨細胞瘤61骨骼系統(tǒng)影像學診斷骨樣骨瘤由成骨性結(jié)締組織及其形成的骨樣組織所構(gòu)成。腫瘤由兩部分組成：一為由肉芽組織構(gòu)成的瘤巢，一為周圍骨質(zhì)硬化區(qū)。腫瘤成熟后，一般不再生長。疼痛為主要癥狀，由間歇性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，夜間較重，服水楊酸鈉類藥物可以緩解?；疾柯∑穑嘤袎和?，偶有紅、腫、熱感，與一般炎癥類似。62骨骼系統(tǒng)影像學診斷表現(xiàn)：腫瘤多有圓形或卵圓形透亮區(qū)即為瘤巢，直徑一般不超過1-2cm。位于骨松質(zhì)時，其直徑可達4-5cm。多數(shù)為一個巢，也可有兩個或兩個以上聚集一起的瘤巢。有時在巢中可見不規(guī)則鈣化陰影或似鳥蛋狀外觀。周圍骨質(zhì)硬化范圍與病變部位有關(guān)，位于骨松質(zhì)時，瘤巢可以較大，而周圍骨質(zhì)硬化則輕微或缺如。位于骨皮質(zhì)時，周圍骨質(zhì)硬化明顯，往往超過瘤巢本身較多。63骨骼系統(tǒng)影像學診斷64骨骼系統(tǒng)影像學診斷骨肉瘤原發(fā)惡性骨腫瘤中最常見，主要見于15～25少年，男多于女約一倍。腫瘤部位多在長骨干骺端，以股骨遠端、脛骨近端及肱骨近端最常見。腫瘤主要組成成分為腫瘤性成骨細胞、腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨。疼痛和腫脹為常見的臨床表現(xiàn)。開始時常呈間歇性隱痛，迅速轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛。65骨骼系統(tǒng)影像學診斷穿破骨膜侵入周圍軟組織中，形成軟組織腫塊，于其中產(chǎn)生不同程度的腫瘤性新骨。此時，腫瘤上、下邊界附近的殘留骨膜反應呈三角形，稱Codman三角。一般不侵犯關(guān)節(jié)，在骨骺板未愈合前，肉瘤為軟骨所阻，不侵及骨骺。

67骨骼系統(tǒng)影像學診斷骨肉瘤成骨型、溶骨型68骨骼系統(tǒng)影像學診斷Codman三角69骨骼系統(tǒng)影像學診斷70骨骼系統(tǒng)影像學診斷尤文肉瘤多數(shù)學者認為是原發(fā)