頸椎管狹窄癥的診斷與治療課件

骨外一科

頸椎管狹窄癥的診斷與治療概念

構(gòu)成頸椎管各解剖結(jié)構(gòu)因發(fā)育性或退變因素造成骨性或纖維性退變引起一個或多個平面管腔狹窄，導(dǎo)致脊髓血液循環(huán)障礙、脊髓及神經(jīng)根壓迫癥者為頸椎管狹窄癥。分類椎管狹窄分為先天性和后天性兩類。一、先天性椎管狹窄系患者出生前或生后椎弓發(fā)育障礙造成的椎管狹窄，以僅限于椎弓發(fā)育障礙的發(fā)育性椎管狹窄最常見，亦稱特發(fā)性椎管狹窄。（原發(fā)性）二、后天性椎管狹窄的主要病因是脊柱退行性改變。（繼發(fā)性）

病因分類

根據(jù)病因?qū)㈩i椎管狹窄癥分為四類

1、發(fā)育性頸椎管狹窄;

2、退變性頸椎管狹窄;

3、醫(yī)源性頸椎管狹窄;

4、其他病變和創(chuàng)傷所致的繼發(fā)性頸椎管狹窄。后縱韌帶骨化繼發(fā)椎管狹窄C3-4，4-5，5-6間盤突出壓迫脊髓臨床表現(xiàn)

1、感覺障礙主要表現(xiàn)為四肢麻木，過敏或疼痛，大多數(shù)患者具有上述癥狀，且為始發(fā)癥狀，大多數(shù)患者感覺障礙先從上肢開始，尤以手臂部多發(fā)，軀干部癥狀有第二肋或第四肋以下感覺障礙，胸，腹或骨盆區(qū)發(fā)緊，謂之“束帶感”，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難。

2、運(yùn)動障礙多在感覺障礙之后出現(xiàn)，表現(xiàn)為椎體束征，為四肢無力，僵硬不靈活，大多數(shù)從下肢無力，沉重，腳落地似踩棉花感開始，重者站立行走不穩(wěn)，易跪地，需扶墻或雙拐行走，逐漸加重出現(xiàn)四肢癱瘓。

3、大小便障礙一般出現(xiàn)較晚，早期為大小便無力，以尿頻，尿急及便秘多見，晚期可出現(xiàn)尿潴留，大小便失禁。

4、體征

查體見患者有痙攣步態(tài)，行走緩慢，四肢及軀干感覺減退或消失，肌力減退，肌張力增高，四肢腱反射亢進(jìn)，Hoffmann征陽性，重者出現(xiàn)髕、踝陣攣及Babinski征陽性。

輔助檢查X線平片

目前公認(rèn)的診斷發(fā)育性頸椎管狹窄方法主要有兩種：（1）Murone法，即利用頸椎標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線平片測量椎體后緣中點(diǎn)與椎板、棘突結(jié)合部之間的最小距離即椎管矢狀徑，小于13mm為發(fā)育狹窄（相對狹窄），小于10mm為絕對狹窄。（2）Pavlov比值法，即利用椎管矢狀中徑和相應(yīng)的椎體矢狀中徑之比值，3節(jié)以上的比值均小于0.75者為發(fā)育性頸椎管狹窄。baPavlov比值=b/ab:頸椎管矢狀徑a:頸椎體矢狀徑CT掃描發(fā)育性頸椎管狹窄者椎管各徑線均小于正常，椎管呈扁三角形。CT見硬膜囊及頸脊髓呈新月形，頸脊髓矢狀徑小于4mm（正常人6mm～8mm）。退行性頸椎管狹窄者見椎體后緣有不規(guī)則致密的骨贅，黃韌帶肥厚可達(dá)4～5mm（正常人2.5mm）、內(nèi)褶或鈣化，椎間盤不同程度膨出或突出。頸脊髓受壓移位及變形。CT尚可通過測量椎管與脊髓的截面積來診斷椎管狹窄，正常人頸椎管截面積在200mm以上，而椎管狹窄者最大為185mm2，平均要小72mm，椎管與脊髓面積之比值，正常人為2.24∶1，而椎管狹窄者為1.15∶1。

MRI檢查表現(xiàn)為椎管矢狀徑變窄，頸脊髓呈蜂腰狀或串珠樣改變。T2加權(quán)像上可見象征伴隨著頸椎管狹窄的軟組織水腫或頸脊髓軟化的髓內(nèi)信號強(qiáng)度增強(qiáng)。診斷方法應(yīng)明確：（1）骨性或纖維性增生引起一個或多個平面的管腔狹窄可確定為頸椎管狹窄；（2）只有當(dāng)狹窄的頸椎管腔與其內(nèi)容物不相適應(yīng)、并表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀時，方可診斷為頸椎管狹窄癥；（3）椎間孔狹窄亦屬于椎管狹窄的范疇，臨床表現(xiàn)以根性癥狀為主；（4）頸椎管狹窄和頸椎病并存時，診斷上應(yīng)同時列出。對頸椎管狹窄癥的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、查體和影像學(xué)檢查，通常不難。

鑒別診斷頸脊髓腫瘤表現(xiàn)為脊髓進(jìn)行性受壓，患者癥狀有增無減，從單肢發(fā)展到四肢。小便潴留，臥床不起。感覺障礙及運(yùn)動障礙同時出現(xiàn)。X線平片可見椎間孔擴(kuò)大，椎弓根變薄、距離增寬，椎體或椎弓破壞。如瘤體位于髓外硬膜下，脊髓造影可見杯口樣改變。腦脊液蛋白含量明顯增高。CT或MRI檢查對鑒別診斷有幫助。

脊髓空洞癥好發(fā)于青年人，病程緩慢。痛溫覺與觸覺分離，尤以溫度覺減退或消失更為突出，脊髓造影通暢。MRI檢查可確診，見頸脊髓呈囊性改變、中央管擴(kuò)大。

肌萎縮型脊髓側(cè)索硬化癥系運(yùn)動神經(jīng)元性疾病，癥狀先上肢后下肢，呈進(jìn)行性、強(qiáng)直性癱瘓。無感覺障礙及膀胱癥狀。椎管矢狀徑多正常，脊髓造影通暢。

治療保守治療頸托和其他支具保護(hù)下的頸椎制動，口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物，以及硬膜外激素類藥物注射治療。冷，熱敷及按摩等這些物理治療會讓患者自覺癥狀改善，但已經(jīng)被證實(shí)不會有實(shí)質(zhì)性療效。而牽引，推拿可能造成脊髓的進(jìn)一步壓迫，所以應(yīng)禁止?；颊咴谶M(jìn)行保守治療的過程中應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，一面忽視患者神經(jīng)功能的細(xì)微變化，或誤診為其他合并癥所致。病例分析頸椎管狹窄引起脊髓型頸椎病的5份病例。臨床實(shí)踐保守治療。病例介紹（1）：患者，女，46歲，主訴頸部疼痛和腿部的僵直不靈活，合并雙上肢無力。查體未發(fā)現(xiàn)任何肌力減退及神經(jīng)損害的體征。MRI示椎管狹窄，脊髓沒有形態(tài)學(xué)改變。（圖）該患者進(jìn)行了6個月的頸托制動，口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥。6個月后去除頸托，間斷服用鎮(zhèn)痛藥物。MRI沒有脊髓型頸椎病的表現(xiàn)。隨后3年的隨訪精髓狀況沒有改變。治療原理學(xué)習(xí)要點(diǎn)脊髓型頸椎病的進(jìn)展很難預(yù)料。對于有發(fā)展為脊髓型頸椎病傾向，保守治療有效的患者，應(yīng)嚴(yán)密隨訪