外二科護(hù)理查房課件

左硬膜下血腫開顱術(shù)后

護(hù)理查房

外二科

2013-5-17

外二科護(hù)理查房查房目的:1、通過本次查房了解顱腦外傷的相關(guān)知識2、能運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理患者查房時(shí)間：2013-05-17查房地點(diǎn)：ICU10床參加人員：全體護(hù)理人員及實(shí)習(xí)生外二科護(hù)理查房護(hù)理查房內(nèi)容概要

問題討論護(hù)理護(hù)理診斷及護(hù)理措施相關(guān)知識提升匯報(bào)病史護(hù)理評估護(hù)理查體外二科護(hù)理查房簡要病史患者，男，60歲，患者于2月前因車禍外傷致昏迷，當(dāng)時(shí)由家人立即送往湘雅附三，湘雅附三急診行頭、胸部CT，在急診下行“左硬膜下血腫開顱術(shù)”及“氣管切開術(shù)”，術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助呼吸、脫水、護(hù)腦、營養(yǎng)腦神經(jīng)、化痰抗炎等對癥支持治療，一月后轉(zhuǎn)至航天醫(yī)院繼續(xù)恢復(fù)治療，病情穩(wěn)定于2013年5月6日轉(zhuǎn)入我院，收治我科治療?；颊咦允軅詠硪恢碧幱诨杳援?dāng)中，大小便正常，體重減輕。入院診斷：腦挫裂傷

左硬膜下血腫開顱術(shù)后氣管切開術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血肺部感染外二科護(hù)理查房護(hù)理評估

四史：

●現(xiàn)病史：患者處于開顱術(shù)后、氣管切開術(shù)后2月，呈睜眼狀，神志處于淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為4mm，對光反應(yīng)遲鈍，GCS9分。頸部已做氣管切開，管道通暢，管下局部皮膚壓傷，雙肺可聞及大量濕性啰音，四肢肌力1級，肌張力正常。予護(hù)腦、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)等補(bǔ)液支持治療。

●既往史：否認(rèn)“糖尿病”、“高血壓”、“冠心病”病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)外傷、手術(shù)史；無輸血史無疫水、疫區(qū)接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史。

●過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。

●家族史：否認(rèn)家族有遺傳病史。外二科護(hù)理查房入院體查：T:35.8°C，P：95次/分，R：20次/分BP：133/87mmHg，呈睜眼狀，神志淺昏迷，左側(cè)瞳孔3.5mm，右側(cè)瞳孔3.0mm，對光反應(yīng)稍遲鈍；GCS9分，頸軟，氣管已切開，橡膠管處有膿性痰液分泌物，管道通暢，管下局部皮膚壓傷。胃管通暢。導(dǎo)尿管通暢，引出黃清尿液。胸廓兩側(cè)對稱，呼吸運(yùn)動自如，雙肺可聞及干性濕羅音。四肢肌力1級，肌張力正常。外二科護(hù)理查房格拉斯哥評分GCS肌力分級

運(yùn)動：6--按吩咐動作0級：無肌力

5--對疼痛刺激定位反應(yīng)Ⅰ級：僅有肌肉收縮4--對疼痛刺激屈曲反應(yīng)Ⅱ級：僅可平移3--異常屈曲（去皮層狀態(tài)）Ⅲ級：僅可抬高2--異常伸展（去腦狀態(tài)）Ⅳ級：可對抗外力1--無反應(yīng)Ⅴ級：正常語言：5--正常交談4--言語錯亂3--只能說出（不適當(dāng)）單詞2--只能發(fā)音1--無發(fā)音睜眼：4--自發(fā)睜眼3--語言吩咐睜眼2--疼痛刺激睜眼1--無睜眼外二科護(hù)理查房瞳孔觀察：正常：2—5mm變大：大于5mm變?。盒∮?mm一側(cè)瞳孔散大固定：同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤所致的小腦幕切跡裂孔疝。雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、顱腦外傷及瀕死狀態(tài)。對光反射檢查：1、直接對光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化。2、間接對光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。外二科護(hù)理查房氣管切開套管多久換一次合適？一般來說，如果一次性氣管套管需要長期放置的話2—4周可更換一次，如果因?yàn)樽o(hù)理不當(dāng)造成痰液堵塞，氣囊漏氣等情況需急診更換氣管套管。因?yàn)楦鼡Q氣管套管也是一種認(rèn)為的機(jī)械損傷，次數(shù)越多，損傷越重，所以重點(diǎn)在于氣道管理，保持氣道通暢，避免機(jī)械刺激。外二科護(hù)理查房

氣管套管脫出處理？1、緊密觀察病人呼吸是否平穩(wěn)，血氧飽和度情況。2、如病人已清醒，痰不多，肺部無明顯羅音，可不用回置氣管套管，用蝶形膠布封閉頸部氣管切口。3、如病人仍處于昏迷狀態(tài)，多痰，或肺部羅音多，且憋氣明顯，應(yīng)立即回置氣管套管。外二科護(hù)理查房輔助檢查3月11日頭、胸部CT示：1、左側(cè)額頂部硬膜外血腫，顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷伴血腫形成，蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)出血；額頂部頭皮血腫；2、右側(cè)腦室旁陳舊性病灶；3、雙肺挫傷？炎癥？

5月9日頭、胸部CT示：1、顱腦術(shù)后改變，右額葉腦軟化灶形成，腦萎縮；2、雙側(cè)基底區(qū)多發(fā)腔梗，腦干可疑梗塞灶；3、腦白質(zhì)病變；4、雙肺彌漫性病變，考慮為感染；5、雙側(cè)胸腔少量積液。生化：尿素氮：2.54，肌酐：45.2，尿酸：93，鉀：3.11，總蛋白：55.2，白蛋白：30.4，總膽紅素：21.35,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶68.6。輸血前四項(xiàng)：乙肝項(xiàng):HBsAb(＋)外二科護(hù)理查房問題討論：患者當(dāng)前的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施外二科護(hù)理查房護(hù)理診斷：1、意識障礙：與顱腦損傷有關(guān)2、有窒息的危險(xiǎn)：與意識障礙、痰液黏稠有關(guān)。3、廢用綜合征：與意識障礙、長期臥床有關(guān)4、清理呼吸道無效：與痰液增多、痰液黏稠有關(guān)5、營養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量：與意識障礙不能主動進(jìn)食有關(guān)6、體液不足：與攝入不足、大量出汗丟失過多有關(guān)7、有感染的危險(xiǎn)：與氣管切開、留置尿管、長期臥床有關(guān)8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長期臥床、意識障礙有關(guān)9、潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎10、潛在并發(fā)癥：便秘外二科護(hù)理查房意識障礙措施：1：評估記錄患者意識障礙的程度；2：嚴(yán)密觀察并測量生命體征，遵醫(yī)囑予測BP、P、R、SPO2、神志、瞳孔Q1h，并做好病情動態(tài)變化的記錄，發(fā)現(xiàn)有異常情況立即報(bào)告醫(yī)生；3：設(shè)專人護(hù)理，病床設(shè)床欄；4:加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,評估患者口腔衛(wèi)生情況，遵醫(yī)囑予口腔護(hù)理Bid，保持口腔無異味；每日協(xié)助全身擦浴一次，每周協(xié)助更衣及剪指甲等，告知患者家屬護(hù)理病人的注意事項(xiàng)，如翻身，鼻飼喂食等；外二科護(hù)理查房意識障礙的分類嗜睡：處持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被言語或輕度刺激喚醒，回答正確、簡單、緩慢，刺激去除后又很快睡去。意識模糊：思維和語言不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂?；杷菏焖癄顟B(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖晃身體等強(qiáng)刺激可悲喚醒，醒后答話含糊或答非所問。挺刺激后即進(jìn)入熟睡狀態(tài)?；杳苑譃椋?/p>

淺昏迷：意識大部分喪失，無自主活動，對聲、光刺激無反應(yīng)，但對疼痛刺激（如按壓眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)表情及躲避反應(yīng)，不能被喚醒；瞳孔對光反射正常，淺、深反射存在，可有大小便失禁或尿潴留。

深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，僅維持呼吸與循環(huán)，呼吸不規(guī)則，血壓可下降。外二科護(hù)理查房有窒息的危險(xiǎn)

措施：

1：密切觀察患者呼吸情況，保持室內(nèi)安靜,清潔,空氣新鮮，遵醫(yī)囑予NS20ml+氨溴索30mg經(jīng)氣管套管處滴入氣道Bid以稀釋痰液；

2：保持套管通暢，氣管套管予每日煮沸消毒兩次，及時(shí)更換氣管套管下的紗布墊，并備吸引裝置于床旁隨時(shí)清除及抽吸呼吸道內(nèi)、口腔內(nèi)分泌物；

3：氣管套管處用2至3層濕紗布覆蓋，以防異物進(jìn)入氣管內(nèi)；

外二科護(hù)理查房廢用綜合征措施：1：抬高患者床頭15-30o，經(jīng)常變換體位姿勢，予患者穿布鞋，防止足受壓，保持關(guān)節(jié)功能位，以防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直；2：遵醫(yī)囑予行電針等理療康復(fù)治療，向患者家屬講解功能鍛煉的重要性，并經(jīng)常進(jìn)行肢體按摩和肢體被動活動；外二科護(hù)理查房清理呼吸道無效措施：1：保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥；2：定時(shí)巡視患者，定時(shí)予以翻身、拍背，密切觀察痰液的性狀與量，隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物；3：備吸引器于床旁，及時(shí)吸痰，吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間<15秒，且兩次抽吸的時(shí)間大于3min，防止腦缺氧。遵醫(yī)囑予NS20ml+氨溴索30mg氣管套管內(nèi)滴入Bid以稀釋痰液，吸痰動作要迅速、輕柔，嚴(yán)格無菌操作；

4：遵醫(yī)囑予應(yīng)用祛痰藥物NS100ml+氨溴索90mg靜滴Q8h，NS8ml+氨溴索30mg氧氣霧化吸入Q6h用以稀釋痰液，并予機(jī)械振動排痰Bid以促進(jìn)痰液排出；5：給病人鼻飼流汁飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道。外二科護(hù)理查房氣道濕化滿意的標(biāo)志滿意標(biāo)志：觀察痰液是否容易咳出或吸出，如沒有結(jié)痂、痰液塊咳出，吸痰順利，則表示濕化合適。如痰液過稀，患者頻繁咳嗽，聽診肺內(nèi)痰鳴音多，表示濕化過度，應(yīng)酌量減少濕化量。反之則濕化不夠。外二科護(hù)理查房營養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量措施：1：評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)病情設(shè)計(jì)合理的飲食結(jié)構(gòu)，向患者家屬推薦食物營養(yǎng)成分表，指導(dǎo)其合理飲食；2：妥善固定留置鼻飼管，遵醫(yī)囑予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500mlBid；外二科護(hù)理查房體液不足措施：1：定期抽血化驗(yàn)查電解質(zhì)等，發(fā)現(xiàn)血清鉀、鈉低，即根據(jù)具體情況遵醫(yī)囑予口服補(bǔ)鉀及靜脈滴注補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀；外二科護(hù)理查房有感染的危險(xiǎn)措施：1:保持床單位整潔及患者會陰部清潔干燥，每日更換引流袋，遵醫(yī)囑予會陰抹洗Bid,生理鹽水250ml行膀胱沖洗Bid；2：定期做痰培養(yǎng)和藥敏，聽診肺部呼吸音，發(fā)現(xiàn)肺部有感染即根據(jù)具體情況遵醫(yī)囑予口服米諾環(huán)素1片Q12h；3：妥善固定氣管套管，套管傷口處每日消毒，套管處紗布墊定期更換，一旦發(fā)現(xiàn)污染及時(shí)更換，氣管內(nèi)套管予每日取出清洗煮沸消毒；外二科護(hù)理查房有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)措施：1：保持床單位的平整、清潔、干燥、無碎屑，予患者穿寬松的衣服，采用軸式翻身，側(cè)臥時(shí)雙腿間墊軟枕，避免機(jī)械性損傷及肢體局部受壓；2：遵醫(yī)囑予臥氣墊床；每2小時(shí)翻身拍背并對骨隆突處及受壓部位加以按摩，及時(shí)更換污染的衣物、床單等；3：加強(qiáng)營養(yǎng)以提高機(jī)體抵抗能力；外二科護(hù)理查房枕部壓瘡預(yù)防：用具選擇：海綿枕墊的使用預(yù)防：翻身、減壓、勤觀察、主觀重視程度氣墊床問題：能有效的防治褥瘡，其和緩的波動猶如對患者的按摩，可促進(jìn)臥床患者血液循環(huán)，要注意噴氣面朝上。病人下滑時(shí)，不能連同氣墊床上拉，很容易漏氣。外二科護(hù)理查