圍手術(shù)期用藥課件

圍術(shù)期預(yù)防用藥的選擇

圍手術(shù)期用藥外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌素是預(yù)防什么感染？★怎樣選擇抗菌素？★什么時候開始用藥？★抗菌素要用多長時間？圍手術(shù)期用藥★手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)是指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%

約占外科病人醫(yī)院感染的35%

40%圍手術(shù)期用藥SSI的定義切口淺部感染：術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生，僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：切口淺層有膿性分泌物切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，腫脹、紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染圍手術(shù)期用藥SSI的定義切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生，累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者；從切口深部流出膿液切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：體溫>38oC;局部疼痛或壓痛臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)深部有膿腫外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染圍手術(shù)期用藥SSI的定義器官和腔隙的感染：術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)），發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備下述情況之一者：放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染圍手術(shù)期用藥SSI危險指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已有≥3種危險因素★污染或污穢的手術(shù)切口★手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）（或一般手術(shù)>2h)圍手術(shù)期用藥★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)圍手術(shù)期用藥

一、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則圍手術(shù)期用藥圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循的原則適用于所有經(jīng)臨床實踐證實能降低手術(shù)部位感染的手術(shù)使用安全價廉、能殺滅常見致病菌的抗菌藥物首次劑量應(yīng)用后,切開部位能達到殺菌濃度做到在整個手術(shù)過程與皮膚縫合后若干小時內(nèi)血清中能保持有效的殺菌濃度圍手術(shù)期用藥預(yù)防性應(yīng)用

為什么這樣給藥？術(shù)前用藥安排的目的是使在手術(shù)切口暴露時，局部組織中已達到足以殺滅入侵菌的藥物濃度術(shù)中追加第二劑是使藥物有效覆蓋整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h若為污染手術(shù),視具體情況而定。理由是已超過預(yù)防的范圍而屬于治療的范疇圍手術(shù)期用藥影響手術(shù)部位感染的危險因素病人方面：年齡、營養(yǎng)狀況、糖尿病、抽煙、肥胖、身體遠處有感染灶、免疫狀況以及手術(shù)前住院日數(shù)，等手術(shù)方面：刷手時間長短、手術(shù)前剃毛與皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)時間長短、手術(shù)技巧(止血效果不佳、死腔形成等)、手術(shù)部位有無異物植入、有無引流管、預(yù)防性使用抗菌藥物是否規(guī)范、器械滅菌質(zhì)量，等圍手術(shù)期用藥抗生素手術(shù)預(yù)防的STAR星級方案START 開始預(yù)防 TIMING 應(yīng)用時間ANTIBIOTIC 選用抗生素ROUTE 給藥途徑圍手術(shù)期用藥外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘內(nèi)給藥(靜脈)，使局部組織在手術(shù)開始至術(shù)后4h(污染菌生長繁殖所需時間)均保持有效藥濃度，手術(shù)時間>3-4h者再用一劑一般應(yīng)短程使用，預(yù)防用藥通常不超過24h。圍手術(shù)期用藥Classen的研究結(jié)果病例數(shù)用藥時間病例數(shù)術(shù)后感染率(%)2847術(shù)前2－24h3693.8術(shù)前2h17080.6術(shù)前2h內(nèi)2821.4切口后3－24h4883.3總計28461.5術(shù)前2h及2h內(nèi)預(yù)防用藥，術(shù)后感染率最低圍手術(shù)期用藥SSI發(fā)生過程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除★定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體★感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥圍手術(shù)期用藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥24h用藥48

72h用藥數(shù)小時從數(shù)小時到十?dāng)?shù)小時圍手術(shù)期用藥預(yù)防用藥時機★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★應(yīng)在手術(shù)開始前20

30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥圍手術(shù)期用藥短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點★減少毒副作用★不易產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起微生態(tài)紊亂★減輕病人負(fù)擔(dān)★可以選用單價較高但效果較好的抗生素★減少護理工作量圍手術(shù)期用藥清潔手術(shù)通常不需用抗菌藥，僅下列情況考慮預(yù)防用藥手術(shù)范圍大，時間長，污染機會增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)－如人工心辦植入，人工關(guān)節(jié)置換、永久性心臟起搏器放置等高危人群手術(shù)－高齡或免疫缺陷等患者重點是預(yù)防術(shù)后切口感染，常用頭孢唑啉，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢圍手術(shù)期用藥清潔－污染手術(shù)包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，經(jīng)直腸前列腺術(shù)、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用藥。圍手術(shù)期用藥污染手術(shù)由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出，或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。手術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，腹腔臟穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。圍手術(shù)期用藥預(yù)防用藥的選擇原則安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少易于給藥，價格低清潔手術(shù)預(yù)防切口感染選用對葡萄球菌有效者，頭孢唑啉常用，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢清潔－污染手術(shù)及污染手術(shù)，根據(jù)患者情況、手術(shù)部位及可能的病原菌而定如手術(shù)前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用藥時間需較長，已不屬預(yù)防用藥范圍圍手術(shù)期用藥選擇適當(dāng)時間停止

一般只需一次單劑量給藥即停除非下列幾種情況：

-手術(shù)時間過長，如4小時以上，則需補充一次劑量

-術(shù)間發(fā)現(xiàn)污染或已經(jīng)有感染圍手術(shù)期用藥選擇合適的抗生素手術(shù)部位病人免疫力狀況抗生素的藥理學(xué)特性(抗菌譜,血濃度,半衰期,組織的滲透性，耐藥性)圍手術(shù)期用藥手術(shù)部位常見的細(xì)菌種類

心血管手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)骨科手術(shù)及整形手術(shù)腹部手術(shù)葡萄球菌,腸桿菌,G-桿菌葡萄球菌

葡萄球菌腸桿菌,厭氧菌--選擇一種必須覆蓋可能接觸的細(xì)菌圍手術(shù)期用藥SSI與圍手術(shù)期用藥-<中華外科雜志〉心血管、頭頸、胸腹壁、四肢、軟組織和矯形手術(shù)—葡萄球菌—第一代頭孢菌素進入腹、盆腔臟腔的手術(shù)—G-桿菌—第二、三代頭孢菌素下消化道手術(shù)、某些婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸手術(shù)—厭氧菌+腸道桿菌——第二、三代頭孢菌素+甲硝唑或單用哌拉西林肝膽手術(shù)—組織濃度高的頭孢曲松/頭孢哌酮萬古一般不作預(yù)防用藥；喹諾酮一般不宜作預(yù)防用藥圍手術(shù)期用藥SSI與圍手術(shù)期用藥-<中華外科雜志>給藥方法：應(yīng)靜脈給藥，20-30分鐘內(nèi)滴完，不宜放在大瓶內(nèi)慢慢滴入，否則達不到有效濃度給藥時機及療程：接受清潔手術(shù)者，應(yīng)在手術(shù)開始前20-30分鐘（麻醉誘導(dǎo)時）開始給藥，以保證發(fā)生污染前血清及組織的藥物濃度已達到有效濃度；當(dāng)手術(shù)延長到3-4小時，應(yīng)補充一個劑量，必要時可用第3次，抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總預(yù)防時間不超過24小時，個別可延長至48小時。圍手術(shù)期用藥SSI與圍手術(shù)期用藥-<中華外科雜志>一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)術(shù)后不必再用。若有感染的高危因素或植入物，可再用一次或數(shù)次，但繼續(xù)用數(shù)天甚至至拆線是沒有必要的，并不能進一步降低SSI的發(fā)生率圍手術(shù)期用藥

Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗菌藥物可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）

手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響圍手術(shù)期用藥加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中關(guān)于預(yù)防用藥指導(dǎo)原則的有關(guān)規(guī)定，糾正當(dāng)前過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的常見手術(shù)，要參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》。圍手術(shù)期用藥常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù) 第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術(shù) 第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù) 第一代頭孢菌素乳房手術(shù) 第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) 第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換) 第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù) 第二代頭孢菌素膽道手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù) 第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑圍手術(shù)期用藥應(yīng)用抗感染藥物預(yù)防外科感染的治療指南**中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會危重病與感染學(xué)組2003圍手術(shù)期用藥應(yīng)用抗感染藥物預(yù)防外科感染的治療指南**中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會危重病與感染學(xué)組2003圍手術(shù)期用藥頭孢菌素類抗生素體外抗菌活性圍手術(shù)期用藥第一代

G＋

注射頭孢唑林(先鋒Ⅴ)頭孢拉定(先鋒Ⅵ)

頭孢硫咪(仙力素)第二代

G＋

G－

注射頭孢孟多頭孢呋辛(西力欣)

頭孢美唑、頭孢西丁 第三代G－注射頭孢噻肟(凱福隆)頭孢曲松(羅氏芬)

頭孢哌酮(先鋒鉍)頭孢他啶(復(fù)達欣)第四代

G＋

G－

注射頭孢吡肟(馬斯平)頭孢甲肟頭孢克定β內(nèi)酰胺類抗生素－－頭孢菌素類抗假單胞類三代頭孢菌素如耐PG/大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌對三代頭孢耐藥而對其敏感：產(chǎn)氣腸桿、陰溝腸桿、沙雷菌屬圍手術(shù)期用藥第一代

頭孢唑林；頭孢拉定；頭孢羥氨芐對革蘭氏陽性球菌活性最強，對需氧革蘭陰性桿菌如大腸桿菌，肺炎桿菌和奇異變形桿菌有一定作用腸球菌耐藥頭孢硫脒圍手術(shù)期用藥第二代

頭孢呋辛組頭霉素組頭孢呋辛、頭孢尼西、頭孢克洛、卡巴噻吩、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯對革蘭陽性球菌的作用與一代頭孢菌素相仿，對大腸桿菌、肺炎桿菌和奇異變形桿菌的活性更強對產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的流感桿菌、卡他莫拉菌及低度耐藥的肺炎球菌(MIC<2μg/ml)具有抗菌作用頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦對革蘭陽性厭氧菌的作用不如第一代頭孢菌素，對脆弱類桿菌活性強抗菌譜=二代頭孢＋抗厭氧菌對大多數(shù)超廣譜B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定圍手術(shù)期用藥第三代

頭孢噻肟；頭孢唑肟；頭孢曲松；頭孢克肟；頭孢布烯；拉氧頭孢；對革蘭陽性球菌的作用不如一代頭孢菌素對大腸桿菌、克雷白桿菌和變形桿菌的活性最強對沙雷菌屬、腸桿菌、不動桿菌和假單胞菌屬的作用不穩(wěn)定對厭氧菌有一定作用，其中頭孢克肟最強頭孢他啶；頭孢哌酮對需氧革蘭陽性球菌的作用不如一代頭孢菌素對需氧革蘭陰性桿菌的作用與其他三代頭孢菌素相似對假單胞菌活性最強對需氧革蘭陰性桿菌活性增強對假單胞菌作用增強圍手術(shù)期用藥氧頭孢烯類抗生素：1、拉氧頭孢moxalactam,latamoxef噻嗎靈：第一個引入臨床的氧頭孢烯類抗生素2、氟氧頭孢：對需氧、厭氧均敏感敏感：=三代頭孢菌素＋厭氧菌耐藥：腸球菌圍手術(shù)期用藥第四代頭孢菌素的特征:抗菌譜更廣（與第三代頭孢比較）對G+球菌（葡萄球菌，鏈球菌，耐青霉素肺炎鏈球菌）殺菌活性增強對ESBLG-桿菌作用增強（大腸桿菌、克雷伯氏菌）對綠膿桿菌作用類似頭孢他定劣勢厭氧菌嗜麥芽假單孢MRSA少數(shù)大腸桿菌和克雷伯氏桿菌（含SHV系譜ESBL）

圍手術(shù)期用藥單環(huán)β內(nèi)酰胺類：

氨曲南、卡蘆莫南：對G－需氧菌作用強：大腸桿、克雷伯、沙雷、奇異變形桿、綠膿及其它假單胞菌屬對需氧G＋菌和厭氧菌無抗菌活性體內(nèi)分布廣：膿液、心包液、胸水、膽汁、肺、腎耐一般的內(nèi)酰胺酶，但可被ESBL水解免疫原性弱，交叉過敏少，費用低圍手術(shù)期用藥首選I代頭孢的手術(shù)

引自《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》頭頸外科手術(shù)經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)（注：需加甲硝唑）心臟手術(shù)血管外科手術(shù)乳房手術(shù)腹外疝手術(shù)應(yīng)用植入物或假體手術(shù)胸外科手術(shù)（食管、肺）圍手術(shù)期用藥選擇“頭孢唑啉”或“頭孢拉定”的理由？頭孢唑啉引用最廣泛，被認(rèn)為是清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用的首選。它對金葡菌（包括對青霉素敏感及耐藥株）、表葡菌均有較好的抗菌活性。頭孢菌素類中的頭孢唑啉是研究最透徹的，預(yù)防效果肯定。圍手術(shù)期用藥頭孢唑啉與頭孢拉定的比較抗菌譜相似，主要作用陽性球菌。抗菌活性：前者比后者稍強，后者對質(zhì)粒介導(dǎo)的

-內(nèi)酰胺酶卻較前者穩(wěn)定。半衰期：前者的消除半衰期為1.8-2.0h，后者的消除半衰期為0.8-1.0h。圍手術(shù)期用藥首選“II代頭孢”的手術(shù)

引自《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》1.胃十二指腸手術(shù)2.膽道手術(shù)3.闌尾手術(shù)4.結(jié)、直腸手術(shù)5.泌尿外科手術(shù)6.婦產(chǎn)科手術(shù)圍手術(shù)期用藥膽道系統(tǒng)感染的細(xì)菌學(xué)腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等)：60%～80%腸球菌：14%厭氧類桿菌：10%梭狀芽胞桿菌：7%葡萄球菌和鏈球菌圍手術(shù)期用藥肝膽系統(tǒng)感染時抗生素的選擇原則致病菌敏感膽汁中濃度高毒副作用小經(jīng)濟實惠

圍手術(shù)期用藥經(jīng)驗性用藥選擇種類 常見病原菌可選藥物肝膽系感染

腸道桿菌頭孢類(哌酮，曲松，他啶，拉氧頭孢)青霉素類(氨芐，哌拉西林)氨曲南，氨基糖苷類圍手術(shù)期用藥關(guān)于骨科手術(shù)預(yù)防用藥的說明骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板置入和金屬人工關(guān)節(jié)置換），首選頭孢拉定或頭孢唑啉。理由：頭孢拉定在骨組織中的濃度可達血濃度的20%，頭孢唑啉在骨組織中的濃度低于頭孢拉定。圍手術(shù)期用藥神經(jīng)外科抗菌藥物治療選擇原則藥物能透過血腦屏障進入腦脊液藥物應(yīng)該對所懷疑或已證實的細(xì)菌感染有良好的殺菌活性所用藥物在腦脊液中的濃