缺血性腸病教學(xué)查房培訓(xùn)課件

缺血性腸病教學(xué)查房患者，男，67歲，下腹痛伴大便增多4天入院患者4天前無明顯誘因下出現(xiàn)左下腹部疼痛，伴大便次數(shù)增多，>10次/d,糞便干結(jié)，呈羊糞狀，表面帶有黏液，無膿血。便后腹疼可稍有緩解。自覺體溫升高，但未測量。自服頭孢拉定后癥狀無明顯緩解。門診查血常規(guī)示：WBC10.9*109/L，N76.8%，血糖10.3mmol/L,糞便常規(guī)無明顯異常。既往大便不規(guī)則，有腹瀉與便秘交替史20余年，每1-2月發(fā)作1次，自服黃連素可緩解，近年發(fā)作頻繁，每1-2周發(fā)作1次。病史摘要2缺血性腸病教學(xué)查房尚需補充的病史生活方式包括飲食、運動，尤其是每次發(fā)作前的飲食情況，有無高脂高蛋白飲食，有無吸煙及飲酒等服藥史（利尿劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥）有無高血糖、高血脂病史有無心腦血管疾病史有無家族史有無外傷手術(shù)史3缺血性腸病教學(xué)查房體格檢查查體：T36.6℃,

BP：126/54mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，查體合作。雙側(cè)呼吸運動對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。HR78次/分，律齊，未聞及早搏及雜音。腹平坦，右下腹見手術(shù)疤痕，腹軟，下腹偏左有壓痛，無反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未及，Murphy征（－），移動性濁音（－），腸鳴音3-4次/分，不亢進。雙側(cè)足背動脈搏動可，雙下肢不腫。四肢肌力肌張力正常。雙上肢深，淺感覺減退。雙膝反射（+），雙巴氏征（－）。4缺血性腸病教學(xué)查房補充的體檢內(nèi)容身高、體重有無腸型及蠕動波有無觸及腹塊肛門指檢情況淺表淋巴結(jié)情況5缺血性腸病教學(xué)查房實驗室檢查糞常規(guī)：黃色，軟便，隱血+，轉(zhuǎn)鐵蛋白+血常規(guī)：-尿常規(guī)：隱血±血生化：尿酸458umol/L,余正常凝血功能：FBG4.26g/L,D-二聚體2.91mg/L,FDP5.08mg/LCRP:22.4mg/L,補體C1q245mg/L,C40.43g/L,IgE152.0IU/ml,淀粉樣蛋白166.4mg/L腫瘤標(biāo)記物：CYFRA2113.34ng/ml,余正常6缺血性腸病教學(xué)查房輔助檢查2015.3.6

腸鏡：乙狀結(jié)腸息肉，結(jié)腸多發(fā)性憩室2016.6.12腹部CT:乙狀結(jié)腸遠端多發(fā)性憩室伴炎癥，周圍膿腫形成？腹膜后大血管硬化2016.6.12胸部CT:右肺纖維灶，主動脈瓣鈣化2016.6.16腸鏡：結(jié)腸多發(fā)性憩室，距肛門10-18CM結(jié)場粘膜充血、水腫伴糜爛，界限清晰，無潰瘍及異常隆起，距肛門10CM見0.5*0.6CM息肉2016.6.13肺功能：輕度阻塞性肺通氣功能障礙，小氣道功能障礙2016.6.13血管及腹部彩超：膀胱壁毛糙，前列腺囊腫，前列腺增生伴鈣化，雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜欠光滑。2016.6.13心動超聲：左室舒張功能降低，主動脈瓣鈣化心電圖：竇律，房早，室早，ST-T改變，QIII。2016-6-15

24小時動態(tài)血壓：平均值139/77mmHg，最高187/120mmHg，最低105/48mmHg2016-6-15

HOLTER：基本竇性心律，平均心律64bmp,室早36次，房早81次，ST段未見異常7缺血性腸病教學(xué)查房需要補充的輔助檢查CTA或腸系膜血管造影檢查？腹部血管超聲檢查？腸鏡病理？8缺血性腸病教學(xué)查房9缺血性腸病教學(xué)查房10缺血性腸病教學(xué)查房患者，男，67歲，下腹痛伴大便增多4天入院腹痛的性質(zhì)、誘因、加重或緩解因素、伴隨癥狀？糞便性狀：排便次數(shù)、形狀、有無粘液，膿血等？全身情況：發(fā)熱、營養(yǎng)情況？既往病史：平時糞便情況、心腦血管疾病史，肺部及糖尿病史？手術(shù)外傷史？體檢：陽性體征，陰性體征？實驗室及輔助檢查？病史特點：11缺血性腸病教學(xué)查房診斷1.缺血性腸??？

2.結(jié)腸多發(fā)憩室伴炎癥？

3.直腸息肉

4.動脈粥樣硬化癥5.甲狀腺結(jié)節(jié)6.前列腺囊腫，前列腺增生伴鈣化7.膽囊結(jié)石：

8.肝囊腫，腎囊腫9.闌尾切除術(shù)后12缺血性腸病教學(xué)查房什么是缺血性腸病？是一組因小腸、結(jié)腸血液供應(yīng)不足導(dǎo)致的不同程度的腸壁局部組織壞死和一系列癥狀的疾病。分三類：急性腸系膜缺血（acutemesentericischemia，AMI）慢性腸系膜缺血(chronicmesentericischemia，CMI)缺血性結(jié)腸炎(ischemiccolitis，IC)凡全身循環(huán)動力異常，腸系膜血管病變及其他全身性疾病或局部疾病引起進入腸管的血流量減少，均可發(fā)生本??；常在一些疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，最多見于心腦血管疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、房顫。13缺血性腸病教學(xué)查房缺血性腸病病因血管阻塞性缺血非血管阻塞性腸缺血腸腔細菌感染性缺血動脈粥樣硬化腸系膜動脈栓塞和血栓形成腸系膜靜脈血栓形成缺血性腸病病因有哪些？14缺血性腸病教學(xué)查房缺血性腸病病因——血管阻塞性缺血動脈粥樣硬化：最常見病因，病變動脈的橫徑縮小至正常的2/3以下，就會出現(xiàn)缺血；多發(fā)生于大血管，如腸系膜上動脈腹主動脈開口的2cm以內(nèi)；腸系膜下動脈易發(fā)生粥樣硬化閉塞，但側(cè)枝血供豐富，較少出現(xiàn)癥狀。腸系膜上動脈栓塞及血栓形成：管腔較粗，從腹主動脈斜行發(fā)出，栓子極易出現(xiàn)栓塞，如房顫、急性心肌梗死后栓子、細菌性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜置換術(shù)或搭橋術(shù)后腸系膜上靜脈血栓形成靜脈內(nèi)血流緩慢、高凝，如肝硬化門靜脈高壓患者、口服避孕藥、雌激素、真性紅細胞增多癥。15缺血性腸病教學(xué)查房缺血性腸病病因——非血管阻塞性缺血約占缺血性腸病的50%;發(fā)生與腸壁的血流急劇減少有關(guān)，多由于體循環(huán)紊亂引起，如心力衰竭、心肌梗死、休克、大出血、敗血癥、重癥胰腺炎、嚴重脫水、心律失常，血管收縮藥或強心劑過量；休克時內(nèi)臟血管床關(guān)閉20%,保證重要臟器供血交感神經(jīng)及兒茶酚胺可使內(nèi)臟小動脈括約肌收縮腸道血管痙攣腸道血流量減少，誘發(fā)腸壁缺血16缺血性腸病教學(xué)查房缺血性腸病病因——腸腔細菌感染性缺血腸道內(nèi)有致病菌存在；腸道缺血時使腸粘膜通透性增加，防御能力下降；上述原因從而使細菌侵入腸壁，形成急性炎癥，導(dǎo)致局部血管痙攣，腸壁缺血，甚至壞死、穿孔。實驗研究也證明在血管阻塞性缺血后，同時加用抗生素管理，動物可不產(chǎn)生休克或避免不可逆的休克。17缺血性腸病教學(xué)查房缺血性腸病好發(fā)部位？缺血性結(jié)腸炎發(fā)病部位（Marcuson報道）降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸45.2％結(jié)腸脾區(qū)43.8％橫結(jié)腸31.5％升結(jié)腸16.4％直腸11.0％病變可局限一處或節(jié)段分布在數(shù)處腸道損傷的長度與缺血的病因有關(guān)，動脈硬化斑塊栓子引起的損傷的長度較短，而非阻塞性缺血導(dǎo)致較長的結(jié)腸病變18缺血性腸病教學(xué)查房結(jié)腸血管供應(yīng)模式圖邊緣動脈示意圖Griffith點Sudek點19缺血性腸病教學(xué)查房急性腸系膜缺血的臨床表現(xiàn)？多見于60歲以上的老年人，男性為主；常見于心血管基礎(chǔ)疾?。喝鐒用}粥樣硬化、風(fēng)心病、血管造影后粥樣硬化斑塊脫落。三聯(lián)癥：劇烈上腹痛或臍周痛而無相應(yīng)的體征，器質(zhì)性心臟病合并心房顫動，胃腸道排空障礙；以突發(fā)劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉為主要癥狀。約75％患者大便潛血陽性，15％患者可伴有血便；可表現(xiàn)為腸梗阻，腸穿孔；發(fā)病早期癥狀無特異性，進展迅速，死亡率高，可進展為休克、急性腹膜炎。20缺血性腸病教學(xué)查房慢性腸系膜缺血的臨床表現(xiàn)？典型癥狀為餐后腹痛、厭食和體重減輕。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的與進食有關(guān)的腹痛，腹痛可為持續(xù)性鈍痛。程度不一，定位不明確．以臍周或左下腹多見(與缺血的腸段有關(guān))；多發(fā)生于餐后15～30min，1～2h達高峰，隨后腹痛逐漸減輕；蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解。查體：消瘦、營養(yǎng)不良、腹部體征和癥狀不相符。多數(shù)患者有心腦血管疾病或周圍動脈粥樣硬化的體征。21缺血性腸病教學(xué)查房缺血性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)？典型癥狀為腹痛，多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛．輕重不一，進食后加重。腹痛時多伴有便意；部分患者可在24h內(nèi)排出與糞便相混合的鮮紅色或暗紅色血便；其他癥狀有厭食、惡心、嘔吐、低熱等；體檢可發(fā)現(xiàn)腹部輕中度壓痛、低熱、心率加快；發(fā)生腸梗死時可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸嗚音逐漸減弱甚至消失等腹膜炎的體征。22缺血性腸病教學(xué)查房缺血性腸病必要的輔助檢查？實驗室檢查X線檢查腹部血管超聲腹部CT及CTA；腸系膜血管造影內(nèi)鏡檢查MRI23缺血性腸病教學(xué)查房缺血性腸病---實驗室檢查血常規(guī)：外周血白細胞增高，常>10×109／L。大便潛血：陽性。血生化：血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高，但血清酶和生化指標(biāo)的測定對AMI診斷缺乏特異性。腹水淀粉酶增高；代謝性酸中毒；D-二聚體升高對本病診斷有一定意義。24缺血性腸病教學(xué)查房缺血性腸病腹部X線檢查25%患者無特殊表現(xiàn)；X線檢查可除外腸梗阻、腸穿孔；鋇灌腸檢查：可見受累腸段痙攣、激惹；病變發(fā)展后期，可由于黏膜下水腫、皺襞增厚等原因致使腸管僵硬似柵欄樣；同時腸腔內(nèi)鋇劑充盈形成扇形邊緣。潰瘍形成后，可見黏膜粗糙，呈齒狀缺損。鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，腹膜刺激征陽性患者禁忌鋇劑檢查。25缺血性腸病教學(xué)查房缺血性腸病腹部超聲檢查為無創(chuàng)性影像學(xué)檢查，操作簡便、迅速而有效。B型超聲能顯示腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞；脈沖多普勒超聲能測定血流速度，對血管狹窄有較高的診斷價值。超聲檢查其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣。26缺血性腸病教學(xué)查房缺血性腸病腹部CT及CTA可觀察腸系膜動脈主干及其二級分支的解剖情況，但對觀察三級以下分支不可靠。AMI直接征象為腸系膜上動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損、平掃可為高密度(亞急性血栓)；AMI間接征象有腸系膜上動脈鈣化，腸腔擴張、積氣、積液；門靜脈-腸系膜靜脈內(nèi)積氣、腸系膜水腫、腸壁增厚，腸壁積氣、腹水等則提示腸管壞死。CMI直接征象為動脈狹窄、動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損等CMI間接征象有血管壁鈣化、側(cè)枝形成、腸腔擴張、腸系膜水腫、腸壁增厚。27缺血性腸病教學(xué)查房AMI影像學(xué)檢查——腹部CT及CTA-直接征象a:軸面動脈期增強掃描，示腸系膜上動脈管腔內(nèi)低密度充盈缺損b:MIP(最大平面投影)示腸系膜上動脈管腔內(nèi)低密度充盈缺損c:VR示腸系膜上動脈栓塞，中遠端未成像28缺血性腸病教學(xué)查房AMI影像學(xué)檢查——腹部CT及CTA-直接征象2.腸系膜上動脈狹窄。MIP示腹主動脈及腸系膜上動脈可見多發(fā)鈣化，腸系膜上動脈起始部鈣化，管腔顯著狹窄。3.腸系膜上動脈夾層動脈瘤a:MIP圖示腸系膜上動脈上段夾層動脈瘤b:VR示腸系膜上動脈上段夾層動脈瘤形成29缺血性腸病教學(xué)查房AMI影像學(xué)檢查---腹部CT及CTA-間接征象5：腸系膜上動脈栓塞：腸管擴張，腸壁薄紙樣改變；6：腸系膜上靜脈栓塞。軸面靜脈期增強示腸壁增厚，呈“面包圈征”。30缺血性腸病教學(xué)查房AMI影像學(xué)檢查——腹部CT及CTA-間接征象7：腸系膜上靜脈栓塞。軸面靜脈期增強掃描，示腸系膜血管增粗，周圍脂肪密度增高，呈“纜繩征”。8：腸系膜上靜脈栓塞。軸面動脈期增強掃描示腸壁內(nèi)積氣，表現(xiàn)為腸壁內(nèi)環(huán)形氣體影。31缺血性腸病教學(xué)查房缺血性腸病——腹部MRI檢查一般不作為急診檢查方法；可顯示腸系膜動、靜脈主干及主要分支的解剖，但對判斷狹窄程度有一定假陽性率。MRI對判斷血栓的新舊、鑒別可逆性和不可逆性腸缺血有很高價值。32缺血性腸病教學(xué)查房缺血性腸病——血管造影檢查是AMI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并可在診斷的同時直接進行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。DSA的陽性征象包括動脈血管的彌漫性或其分支節(jié)段性痙攣，并可見腸系膜血管的栓子或血栓形成等。對于選擇性血管造影正常者，不能除外非閉塞性血管缺血。33缺血性腸病教學(xué)查房缺血性腸病影像學(xué)檢查--AMI血管造影EmbolusinthemaintrunkoftheSMAEmbolusclearedafterrepeatedaspirations.Residualembolicocclusivefragmentsareleftintheproximalpartofafewarterialbranchestotheileum(arrows)withgoodperipheralcollateralflowinthemesentericarterialarcade34缺血性腸病教學(xué)查房缺血性腸病---結(jié)腸鏡檢查缺血性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：腸黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成。病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其癥狀消失快，病變恢復(fù)快?！c其他腸炎鑒別的關(guān)鍵病理組織學(xué)：黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細胞?！静√卣鰽MI如果累及結(jié)腸，鏡下表現(xiàn)與IC類似；CMI結(jié)腸鏡檢查無確切意義，但可排除其他疾病。如出現(xiàn)腹膜刺激征，持續(xù)腹痛、便血及休克等為腸鏡檢查禁忌證。35缺血性腸病教學(xué)查房缺血性腸病---結(jié)腸鏡下表現(xiàn)A：直乙狀結(jié)腸交界處節(jié)段分布的黏膜水腫；B：降結(jié)腸沿長軸分布的線性潰瘍；C：降結(jié)腸局部黏膜發(fā)白伴黏膜充血D：乙狀結(jié)腸黏膜發(fā)紫：E:降結(jié)腸黏膜假膜形成；F：降結(jié)腸假息肉形成；G：降結(jié)腸黏膜水腫、假瘤形成H：黏膜充血、水腫伴藍色結(jié)節(jié)樣隆起I：腸管狹窄伴黏膜粗糙呈顆粒樣36缺血性腸病教學(xué)查房缺血性腸病診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)差異大，無特異性，對于疾病早期或輕癥患者早期診斷較困難；對凡是具有易患因素的患者，如冠心病、動脈粥樣硬化、房顫等,一旦腹痛持續(xù)大于2小時，尤其是癥狀與體征不相符時，即應(yīng)考慮本?。粚梢苫颊哌x擇血清酶學(xué)、CT、血管造影、B超等檢查；如出現(xiàn)便血、劇烈腹痛、急腹癥或休克時應(yīng)警惕腸壞死、穿孔可能。37缺血性腸病教學(xué)查房缺血性腸病診斷和鑒別診斷AMI需與其他急腹癥鑒別：膽石癥消化道穿孔急性胰腺炎急性細菌性腸炎

CMI、IC需與以下疾病檢查：炎癥性腸病

憩室炎

慢性胰腺炎胰腺癌結(jié)腸癌腸型白塞氏病腸結(jié)核

38缺血性腸病教學(xué)查房缺血性腸病——一般治療原則對懷疑腸系膜缺血的患者應(yīng)立即禁食，必要時胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持。應(yīng)密切監(jiān)測血壓、脈搏、每小時尿量，必要時測中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓。積極治療原發(fā)病。糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。早期使用廣譜抗生素預(yù)防菌血癥?？鼓?、溶栓、擴血管介入、外科治療40缺血性腸病教學(xué)查房AMI的藥物治療初期處理：復(fù)蘇，包括減輕急性充血性心力衰竭；糾正低血壓、低血容量和心律失常；早期應(yīng)用廣譜抗生素：應(yīng)用抗生素以防腸缺血癥狀加重、誘發(fā)或加速腸管壞死；抗菌譜應(yīng)該覆蓋需氧及厭氧菌，尤其抗革蘭陰性菌抗生素，常用喹諾酮類和甲硝唑，嚴重感染者可用三代頭孢菌素；慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素，以免壞死毒素擴散；應(yīng)用血管擴張劑：AMI一經(jīng)診斷應(yīng)立即用罌粟堿30mg肌肉注射，繼以30mg／h的速率經(jīng)泵靜脈輸注，每日1～2次。療程3～7d，少數(shù)患者可用至2周。41缺血性腸病教學(xué)查房AMI的藥物治療抗栓治療：急性期抗血小板治療，可用阿司匹林200～300mg／d或氯吡格雷150～300mg／d，應(yīng)密切觀察，防治出血；抗凝及溶栓治療，主要適用于腸系膜靜脈血栓形成，確診后盡早使用尿激酶50萬U，靜脈滴注，1次／d，溶栓治療；并給予低分子肝素20mg，靜脈滴注，1次／6h，抗凝治療，療程2周；抗凝治療不能溶解已形成的血栓。但能抑制血栓蔓延。配合機體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓。對于急性腸系膜動脈血栓，一旦診斷，對有適應(yīng)證者應(yīng)盡早進行介入治療。42缺血性腸病教學(xué)查房CMI的藥物治療輕癥患者，應(yīng)重新調(diào)整飲食，少食多餐。避免進食過多或進食不易消化的食物；餐后腹痛癥狀明顯的患者，亦可禁食，給予腸外營養(yǎng)；應(yīng)用血管擴張劑，如丹參30～60ml加入250～500ml葡萄糖注射液中，靜脈滴注，1～2次／d，可減輕癥狀，或低分子右旋糖酐500ml，靜脈滴注1次／6～8h，促進側(cè)支循環(huán)的形成。43缺血性腸病教學(xué)查房IC的藥物治療禁食；靜脈營養(yǎng)；應(yīng)用廣譜抗生素；積極治療心血管系統(tǒng)原發(fā)病。停用血管收縮藥(腎上腺素、多巴胺等)；應(yīng)用肛管排氣緩解結(jié)腸擴張；應(yīng)用血管擴張藥物：如罌粟堿30mg，肌肉注射，1次／8h，必要時可靜脈滴注；前列地爾10ug，靜脈滴注，2次／d；或丹參30～60ml加入250～500ml葡萄糖注射液，靜脈滴注，1～2次／d。療程3～7d，少數(shù)患者需2周；持續(xù)進行血常規(guī)和血生化監(jiān)測，直到病情穩(wěn)定；若患者腹部觸痛加重，出現(xiàn)肌緊張、反跳痛、體溫升高及腸麻痹，表明有腸梗死。需立即行手術(shù)治療。44缺血性腸病教學(xué)查房AMI的介入治療適應(yīng)癥腸系膜上動脈主干阻塞、無明確腸管壞死證據(jù)、血管造影能夠找見腸系膜上動脈開口者，可考慮首先采用介入技術(shù)開通阻塞；存在外科治療的高風(fēng)險因素(如心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、動脈夾層等)、確診時無腸壞死證據(jù)?？梢赃x擇介入治療。外科治療后再發(fā)血栓、無再次手術(shù)機會者。禁忌癥就診時已有腸壞死的臨床表現(xiàn)；導(dǎo)管不能找見腸系膜上動脈開口者；存在不利血管解剖因素，如嚴重動脈迂曲、合并腹主動脈瘤一腸系膜上動脈瘤，預(yù)期操作難度大、風(fēng)險高、技術(shù)成功率低；存在腎功能不全45缺血性腸病教學(xué)查房AMI的介入治療溶栓治療：可經(jīng)導(dǎo)管選擇性注入尿激酶20萬U、罌粟堿30～120mg。同時配合全身抗凝及擴張血管藥物的應(yīng)用；機械性清除栓子：可用導(dǎo)管抽吸栓子和血栓，或者用器械清除栓子和血栓；其他：術(shù)中給予解痙荊、用血管內(nèi)保護器、置入支架等。46缺血性腸病教學(xué)查房CMI的介入治療---適應(yīng)癥目的：解除腹痛、改善營養(yǎng)不良、預(yù)防突發(fā)腸梗死。適應(yīng)癥：腹腔動脈或腸系膜上動脈狹窄>70％，且有癥狀者；兩支及兩支以上系膜動脈(腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈)病變,狹窄程度>50％者；腸系膜動脈狹窄或阻塞，外科治療后發(fā)生再狹窄；無癥狀的腹腔動脈或腸系膜上動脈狹窄，存在胰十二指腸動脈瘤或瘤樣擴張者；腸系膜上動脈主干夾層造成管腔狹窄，具有血流動力學(xué)意義，無外科治療指征者；主動脈夾層內(nèi)膜片或假腔累及腸系膜動脈開口