重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范樣本

《重大疾病保險(xiǎn)疾病定義使用規(guī)范》全文

前言

為以便消費(fèi)者比較和選取重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，結(jié)合國內(nèi)重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展及當(dāng)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展?fàn)顩r，并借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，中華人民共和國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中華人民共和國醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定重大疾病保險(xiǎn)疾病定義（如下簡(jiǎn)稱“疾病定義”）。

為指引保險(xiǎn)公司使用疾病定義，中華人民共和國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)特制定《重大疾病保險(xiǎn)疾病定義使用規(guī)范》（如下簡(jiǎn)稱“規(guī)范”）。

依照重大疾病保險(xiǎn)來源、發(fā)展和特點(diǎn)，本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險(xiǎn)合同商定疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。

1合用范疇

本規(guī)范中疾病定義在參照國內(nèi)外成年人重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r并結(jié)合當(dāng)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展?fàn)顩r基本上制定，因而，本規(guī)范合用于保險(xiǎn)期間重要為成年人（十八周歲以上）階段重大疾病保險(xiǎn)。

2使用原則

2.1保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險(xiǎn)，且保險(xiǎn)期間重要為成年人（十八周歲以上）階段，該產(chǎn)品保障疾病范疇?wèi)?yīng)當(dāng)涉及本規(guī)范內(nèi)惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；除此六種疾病外，對(duì)于本規(guī)范疾病范疇以內(nèi)其他疾病種類，保險(xiǎn)公司可以選取使用；同步，上述疾病應(yīng)當(dāng)使用本規(guī)范疾病名稱和疾病定義。

2.2依照市場(chǎng)需求和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，各保險(xiǎn)公司可以在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增長(zhǎng)本規(guī)范疾病范疇以外其他疾病種類，并自行制定有關(guān)定義。

2.3重大疾病保險(xiǎn)條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定疾病種類應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范3.1所列順序排列，并置于各保險(xiǎn)公司自行增長(zhǎng)疾病種類之前；同步，應(yīng)當(dāng)對(duì)兩者予以區(qū)別闡明。

2.4保險(xiǎn)公司設(shè)定重大疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任時(shí)，對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任情形不能超過本規(guī)范3.2規(guī)定范疇。

3重大疾病保險(xiǎn)條款有關(guān)規(guī)定

重大疾病保險(xiǎn)條款中疾病名稱、疾病定義、除外責(zé)任和術(shù)語釋義應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范詳細(xì)規(guī)定。

3.1重大疾病保險(xiǎn)疾病名稱及疾病定義

被保險(xiǎn)人發(fā)生符合如下疾病定義所述條件疾病，應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)生明確診斷。

3.1.1惡性腫瘤

指惡性細(xì)胞不受控制進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周邊正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查成果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和關(guān)于健康問題國際記錄分類》（ICD-10）惡性腫瘤范疇。

下列疾病不在保障范疇內(nèi)：

（1）原位癌；

（2）相稱于Binet分期方案A期限度慢性淋巴細(xì)胞白血??；

（3）相稱于AnnArbor分期方案I期限度何杰金氏??；

（4）皮膚癌（不涉及惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移皮膚癌）；

（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期前列腺癌（注）；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

注：如果為女性重大疾病保險(xiǎn)，則不涉及此項(xiàng)。

3.1.2急性心肌梗塞

指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域供血局限性導(dǎo)致某些心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件：

（1）典型臨床體現(xiàn)，例如急性胸痛等；

（2）新近心電圖變化提示急性心肌梗塞；

（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義升高，或呈符合急性心肌梗塞動(dòng)態(tài)性變化；

（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證明左心室功能減少，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50％。

3.1.3腦中風(fēng)后遺癥

指因腦血管突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

3.1.4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)

重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)行了腎臟、肝臟、心臟或肺臟異體移植手術(shù)。

造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)行了造血干細(xì)胞（涉及骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）異體移植手術(shù)。

3.1.5冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）

指為治療嚴(yán)重冠心病，實(shí)際實(shí)行了開胸進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管旁路移植手術(shù)。

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其他非開胸介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范疇內(nèi)。

3.1.6終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天規(guī)律性透析治療或?qū)嵭辛四I臟移植手術(shù)。

3.1.7各種肢體缺失

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（接近軀干端）以上完全性斷離。

3.1.8急性或亞急性重癥肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證明，并須滿足下列所有條件：

（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；

（2）肝性腦??；

（3）B超或其他影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；

（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。

3.1.9良性腦腫瘤

指腦良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床體現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證明，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

（1）實(shí)際實(shí)行了開顱進(jìn)行腦腫瘤完全切除或某些切除手術(shù)；

（2）實(shí)際實(shí)行了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范疇內(nèi)。

3.1.10慢性肝功能衰竭失代償期

指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列所有條件：

（1）持續(xù)性黃疸；

（2）腹水；

（3）肝性腦?。?/p>

（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。

因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致肝功能衰竭不在保障范疇內(nèi)。

3.1.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

3.1.12深度昏迷

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無反映，昏迷限度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgowcomascale）成果為5分或5分如下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。

因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致深度昏迷不在保障范疇內(nèi)。

3.1.13雙耳失聰

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和赫茲語音頻率下，平均聽閾不不大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)等證明。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。

3.1.14雙目失明

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矯正視力低于0.02（采用國際原則視力表，如果使用其他視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；

（3）視野半徑不大于5度。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。

3.1.15癱瘓

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中兩大關(guān)節(jié)依然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。

3.1.16心臟瓣膜手術(shù)

指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)行了開胸進(jìn)行心臟瓣膜置換或修復(fù)手術(shù)。

3.1.17嚴(yán)重阿爾茨海默病

指因大腦進(jìn)行性、不可逆性變化導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床體現(xiàn)為明顯認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其尋常生活必要持續(xù)受到她人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證明，且自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范疇內(nèi)。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。

3.1.18嚴(yán)重腦損傷

指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證明。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

3.1.19嚴(yán)重帕金森病

是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床體現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列所有條件：

（1）藥物治療無法控制病情；

（2）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范疇內(nèi)。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。

3.1.20嚴(yán)重Ⅲ度燒傷

指燒傷限度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷面積達(dá)到全身體表面積20％或20％以上。體表面積依照《中華人民共和國新九分法》計(jì)算。

3.1.21嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

指不明因素肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致慢性疾病，已經(jīng)導(dǎo)致永久不可逆性體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過30mmHg。

3.1.22嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行性變性疾病，涉及進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上條件。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。

3.1.23語言能力喪失

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語言能力，通過積極治療至少12個(gè)月（聲帶完全切除不受此時(shí)間限制），仍無法通過既有醫(yī)療手段恢復(fù)。

精神心理因素所致語言能力喪失不在保障范疇內(nèi)。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。

3.1.24重型再生障礙性貧血

指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列所有條件：

（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢成果支持診斷；

（2）外周血象須具備如下三項(xiàng)條件：

①中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L；

②網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1％；

③血小板絕對(duì)值≤20×109/L。

3.1.25積極脈手術(shù)

指為治療積極脈疾病，實(shí)際實(shí)行了開胸或開腹進(jìn)行切除、置換、修補(bǔ)病損積極脈血管手術(shù)。積極脈指胸積極脈和腹積極脈，不涉及胸積極脈和腹積極脈分支血管。

動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范疇內(nèi)。

3.2重大疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任

因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：

3.2.1投保人、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人故意殺害、故意傷害；

3.2.2被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或拒捕；

3.2.3被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品；

3.2.4被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證機(jī)動(dòng)車；

3.2.5被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋?。?/p>

3.2.6戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴動(dòng)或武裝叛亂；

3.2.7核爆炸、核輻射或核污染；

3.2.8遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

3.3術(shù)語釋義

3.3.1六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)

六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)是指：（1）穿衣：自己可以穿衣及脫衣；（2）移動(dòng)：自己從一種房間到另一種房間；（3）行動(dòng)：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便；（5）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。

3.3.2肢體機(jī)能完全喪失

指肢體三大關(guān)節(jié)中兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。肢體是指涉及肩關(guān)節(jié)整個(gè)上肢或涉及髖關(guān)節(jié)整個(gè)下肢。

3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失

語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音（涉及口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中任何三種、或聲帶所有切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。

咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外因素導(dǎo)致器質(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽狀態(tài)。

3.3.4永久不可逆

指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，通過積極治療180天后，仍無法通過既有醫(yī)療手段恢復(fù)。

3.3.5?？漆t(yī)生

?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同步滿足如下四項(xiàng)資格條件：（1）具備有效中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具備有效中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到有關(guān)部門登記注冊(cè)；（3）具備有效中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱《醫(yī)師職稱證書》；（4）在二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。

3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。

在人體血液或其他樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有浮現(xiàn)臨床癥狀或體征，為感染艾滋病病毒；如果同步浮現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征，為患艾滋病。

3.3.7遺傳性疾病

指生殖細(xì)胞或受精卵遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起疾病，普通具備由親代傳至后裔垂直傳遞特性。

3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常

指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具備畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和關(guān)于健康問題國際記錄分類》（ICD-10）擬定。

4重大疾病保險(xiǎn)宣傳材料有關(guān)規(guī)定

在重大疾病保險(xiǎn)宣傳材料中，如果保障疾病名稱單獨(dú)浮現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)采用如下主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合形式。

4.1惡性腫瘤——不涉及某些初期惡性腫瘤

4.2急性心肌梗塞

4.3腦中風(fēng)后遺癥——永久性功能障礙

4.4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)——須異體移植手術(shù)

4.5冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）——須開胸手術(shù)

4.6終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術(shù)

4.7各種肢體缺失——完全性斷離

4.8急性或亞急性重癥肝炎

4.9良性腦腫瘤——須開顱手術(shù)或放射治療

4.10慢性肝功能衰竭失代償期——不涉及酗酒或藥物濫用所致

4.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥——永久性功能障礙

4.12深度昏迷——不涉及酗酒或藥物濫用所致

4.13雙耳失聰——永久不可逆

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.14雙目失明——永久不可逆

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.15癱瘓——永久完全

4.16心臟瓣膜手術(shù)——須開胸手術(shù)

4.17嚴(yán)重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.18嚴(yán)重腦損傷——永久性功能障礙

4.19嚴(yán)重帕金森病——自主生活能力完全喪失

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.20嚴(yán)重Ⅲ度燒傷——至少達(dá)體表面積20％

4.21嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓——有心力衰竭體現(xiàn)

4.22嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病——自主生活能力完全喪失

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.23語言能力喪失——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)月

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明

4.24重型再生障礙性貧血

4.25積極脈手術(shù)——須開胸或開腹手術(shù)

5附則

5.1中華人民共和國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)建立常設(shè)機(jī)構(gòu)，研究重大疾病保險(xiǎn)有關(guān)疾病醫(yī)療實(shí)踐進(jìn)展?fàn)顩r，并組織人員定期對(duì)疾病定義及規(guī)范進(jìn)行修訂。

5.2本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。8月1日后，保險(xiǎn)公司訂立保險(xiǎn)期間重要為成年人（十八周歲以上）階段重大疾病保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范。對(duì)本規(guī)范施行前已經(jīng)訂立重大疾病保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司要做好有關(guān)服務(wù)工作。

5.3本規(guī)范由中華人民共和國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

來源：中華人民共和國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)為以便消費(fèi)者比較和選取重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，結(jié)合國內(nèi)重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展及當(dāng)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展?fàn)顩r，并借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，中華人民共和國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中華人民共和國醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定重大疾病保險(xiǎn)疾病定義(如下簡(jiǎn)稱“疾病定義”)。中華人民共和國金融大典為指引保險(xiǎn)公司使用疾病定義，中華人民共和國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)特制定《重大疾病保險(xiǎn)疾病定義使用規(guī)范》(如下簡(jiǎn)稱“規(guī)范”)。依照重大疾病保險(xiǎn)來源、發(fā)展和特點(diǎn)，本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險(xiǎn)合同商定疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。1合用范疇本規(guī)范中疾病定義在參照國內(nèi)外成年人重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r并結(jié)合當(dāng)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展?fàn)顩r基本上制定，因而，本規(guī)范合用于保險(xiǎn)期間重要為成年人(十八周歲以上)階段重大疾病保險(xiǎn)。2使用原則2.1保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險(xiǎn)，且保險(xiǎn)期間重要為成年人(十八周歲以上)階段，該產(chǎn)品保障疾病范疇?wèi)?yīng)當(dāng)涉及本規(guī)范內(nèi)惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)；除此六種疾病外，對(duì)于本規(guī)范疾病范疇以內(nèi)其他疾病種類，保險(xiǎn)公司可以選取使用；同步，上述疾病應(yīng)當(dāng)使用本規(guī)范疾病名稱和疾病定義。2.2依照市場(chǎng)需求和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，各保險(xiǎn)公司可以在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增長(zhǎng)本規(guī)范疾病范疇以外其他疾病種類，并自行制定有關(guān)定義。2.3重大疾病保險(xiǎn)條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定疾病種類應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范3.1所列順序排列，并置于各保險(xiǎn)公司自行增長(zhǎng)疾病種類之前；同步，應(yīng)當(dāng)對(duì)兩者予以區(qū)別闡明。2.4保險(xiǎn)公司設(shè)定重大疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任時(shí)，對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任情形不能超過本規(guī)范3.2規(guī)定范疇。3重大疾病保險(xiǎn)條款有關(guān)規(guī)定重大疾病保險(xiǎn)條款中疾病名稱、疾病定義、除外責(zé)任和術(shù)語釋義應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范詳細(xì)規(guī)定。3.1重大疾病保險(xiǎn)疾病名稱及疾病定義被保險(xiǎn)人發(fā)生符合如下疾病定義所述條件疾病，應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)生明確診斷。3.1.1惡性腫瘤指惡性細(xì)胞不受控制進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周邊正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查成果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和關(guān)于健康問題國際記錄分類》(ICD-10)惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范疇內(nèi)：(1)原位癌；(2)相稱于Binet分期方案A期限度慢性淋巴細(xì)胞白血??；(3)相稱于AnnArbor分期方案I期限度何杰金氏病；(4)皮膚癌(不涉及惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移皮膚癌)；(5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期前列腺癌(注)；(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。注：如果為女性重大疾病保險(xiǎn)，則不涉及此項(xiàng)。3.1.2急性心肌梗塞指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域供血局限性導(dǎo)致某些心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件：(1)典型臨床體現(xiàn)，例如急性胸痛等；(2)新近心電圖變化提示急性心肌梗塞；(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義升高，或呈符合急性心肌梗塞動(dòng)態(tài)性變化；(4)發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證明左心室功能減少，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。3.1.3腦中風(fēng)后遺癥指因腦血管突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；(3)自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。3.1.4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)行了腎臟、肝臟、心臟或肺臟異體移植手術(shù)。造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)行了造血干細(xì)胞(涉及骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞)異體移植手術(shù)。3.1.5冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))指為治療嚴(yán)重冠心病，實(shí)際實(shí)行了開胸進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管旁路移植手術(shù)。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其他非開胸介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范疇內(nèi)。3.1.6終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天規(guī)律性透析治療或?qū)嵭辛四I臟移植手術(shù)。3.1.7各種肢體缺失指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(接近軀干端)以上完全性斷離。3.1.8急性或亞急性重癥肝炎指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證明，并須滿足下列所有條件：(1)重度黃疸或黃疸迅速加重；(2)肝性腦病；(3)B超或其他影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；(4)肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。3.1.9良性腦腫瘤指腦良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床體現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證明，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：(1)實(shí)際實(shí)行了開顱進(jìn)行腦腫瘤完全切除或某些切除手術(shù)；(2)實(shí)際實(shí)行了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行放射治療。腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范疇內(nèi)。3.1.10慢性肝功能衰竭失代償期指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列所有條件：(1)持續(xù)性黃疸；(2)腹水；(3)肝性腦??；(4)充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致肝功能衰竭不在保障范疇內(nèi)。3.1.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；(3)自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。3.1.12深度昏迷指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無反映，昏迷限度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)(Glasgowcomascale)成果為5分或5分如下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致深度昏迷不在保障范疇內(nèi)。3.1.13雙耳失聰指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和赫茲語音頻率下，平均聽閾不不大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)等證明。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.14雙目失明指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：(1)眼球缺失或摘除；(2)矯正視力低于0.02(采用國際原則視力表，如果使用其他視力表應(yīng)進(jìn)行換算)；(3)視野半徑不大于5度。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.15癱瘓指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中兩大關(guān)節(jié)依然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。3.1.16心臟瓣膜手術(shù)指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)行了開胸進(jìn)行心臟瓣膜置換或修復(fù)手術(shù)。3.1.17嚴(yán)重阿爾茨海默病指因大腦進(jìn)行性、不可逆性變化導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床體現(xiàn)為明顯認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其尋常生活必要持續(xù)受到她人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證明，且自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范疇內(nèi)。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.18嚴(yán)重腦損傷指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證明。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；(3)自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。3.1.19嚴(yán)重帕金森病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床體現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列所有條件：(1)藥物治療無法控制病情；(2)自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范疇內(nèi)。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.20嚴(yán)重Ⅲ度燒傷指燒傷限度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷面積達(dá)到全身體表面積20%或20%以上。體表面積依照《中華人民共和國新九分法》計(jì)算。3.1.21嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓指不明因素肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致慢性疾病，已經(jīng)導(dǎo)致永久不可逆性體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過30mmHg。3.1.22嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行性變性疾病，涉及進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上條件。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.23語言能力喪失指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語言能力，通過積極治療至少12個(gè)月(聲帶完全切除不受此時(shí)間限制)，仍無法通過既有醫(yī)療手段恢復(fù)。精神心理因素所致語言能力喪失不在保障范疇內(nèi)。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.24重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列所有條件：(1)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢成果支持診斷；(2)外周血象須具備如下三項(xiàng)條件：①中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L；②網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%；③血小板絕對(duì)值≤20×109/L。3.1.25積極脈手術(shù)指為治療積極脈疾病，實(shí)際實(shí)行了開胸或開腹進(jìn)行切除、置換、修補(bǔ)病損積極脈血管手術(shù)。積極脈指胸積極脈和腹積極脈，不涉及胸積極脈和腹積極脈分支血管。動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范疇內(nèi)。3.2重大疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：3.2.1投保人、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人故意殺害、故意傷害；3.2.2被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或拒捕；3.2.3被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品；3.2.4被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證機(jī)動(dòng)車；3.2.5被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋?。?.2.6戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴動(dòng)或武裝叛亂；3.2.7核爆炸、核輻射或核污染；3.2.8遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。3.3術(shù)語釋義3.3.1六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)是指：(1)穿衣：自己可以穿衣及脫衣；(2)移動(dòng)：自己從一種房間到另一種房間；(3)行動(dòng)：自己上下床或上下輪椅；(4)如廁：自己控制進(jìn)行大小便；(5)進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好碗或碟中取食物放入口中；(6)洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。3.3.2肢體機(jī)能完全喪失指肢體三大關(guān)節(jié)中兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。肢體是指涉及肩關(guān)節(jié)整個(gè)上肢或涉及髖關(guān)節(jié)整個(gè)下肢。3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音(涉及口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音)中任何三種、或聲帶所有切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外因素導(dǎo)致器質(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽狀態(tài)。3.3.4永久不可逆指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，通過積極治療180天后，仍無法通過既有醫(yī)療手段恢復(fù)。3.3.5?？漆t(yī)生專科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)同步滿足如下四項(xiàng)資格條件：(1)具備有效中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；(2)具備有效中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到有關(guān)部門登記注冊(cè)；(3)具備有效中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱《醫(yī)師職稱證書》；(4)在二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。在人體血液或其他樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有浮現(xiàn)臨床癥狀或體征，為感染艾滋病病毒；如果同步浮現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征，為患艾滋病。3.3.7遺傳性疾病指生殖細(xì)胞或受精卵遺傳物質(zhì)(染色體和基因)發(fā)生突變或畸變所引起疾病，普通具備由親代傳至后裔垂直傳遞特性。3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具備畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和關(guān)于健康問題國際記錄分類》(ICD-10)擬定。4重大疾病保險(xiǎn)宣傳材料有關(guān)規(guī)定在重大疾病保險(xiǎn)宣傳材料中，如果保障疾病名稱單獨(dú)浮現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)采用如下主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合形式。4.1惡性腫瘤——不涉及某些初期惡性腫瘤4.2急性心肌梗塞4.3腦中風(fēng)后遺癥——永久性功能障礙4.4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)——須異體移植手術(shù)4.5冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))——須開胸手術(shù)4.6終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)——須透析治療或腎臟移植手術(shù)4.7各種肢體缺失——完全性斷離4.8急性或亞急性重癥肝炎4.9良性腦腫瘤——須開顱手術(shù)或放射治療4.10慢性肝功能衰竭失代償期——不涉及酗酒或藥物濫用所致4.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥——永久性功能障礙4.12深度昏迷——不涉及酗酒或藥物濫用所致4.13雙耳失聰——永久不可逆注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。4.14雙目失明——永久不可逆注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。4.15癱瘓——永久完全4.16心臟瓣膜手術(shù)——須開胸手術(shù)4.17嚴(yán)重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。4.18嚴(yán)重腦損傷——永久性功能障礙4.19嚴(yán)重帕金森病——自主生活能力完全喪失注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。4.20嚴(yán)重Ⅲ度燒傷——至少達(dá)體表面積20%4.21嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓——有心力衰竭體現(xiàn)4.22嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病——自主生活能力完全喪失注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。4.23語言能力喪失——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)月注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明4.24重型再生障礙性貧血4.25積極脈手術(shù)——須開胸或開腹手術(shù)5附則5.1中華人民共和國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)建立常設(shè)機(jī)構(gòu)，研究重大疾病保險(xiǎn)有關(guān)疾病醫(yī)療實(shí)踐進(jìn)展?fàn)顩r，并組織人員定期對(duì)疾病定義及規(guī)范進(jìn)行修訂。5.2本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。8月1日后，保險(xiǎn)公司訂立保險(xiǎn)期間重要為成年人(十八周歲以上)階段重大疾病保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范。對(duì)本規(guī)范施行前已經(jīng)訂立重大疾病保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司要做好有關(guān)服務(wù)工作。5.3本規(guī)范由中華人民共和國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)解釋。國內(nèi)"重大疾病保險(xiǎn)疾病定義使用規(guī)范"正式啟用中華人民共和國網(wǎng)|時(shí)間：-04-04

|文章來源：保監(jiān)會(huì)4月3日，中華人民共和國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中華人民共和國醫(yī)師協(xié)會(huì)召開重大疾病保險(xiǎn)疾病定義及《使用規(guī)范》新聞通氣會(huì)，會(huì)上，中華人民共和國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)王憲章會(huì)長(zhǎng)宣布保險(xiǎn)行業(yè)于即日起開始使用統(tǒng)一重大疾病保險(xiǎn)疾病定義及《重大疾病保險(xiǎn)疾病定義使用規(guī)范》。通過一年努力工作，中華人民共和國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中華人民共和國醫(yī)師協(xié)會(huì)合伙完畢了國內(nèi)首個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)一重大疾病保險(xiǎn)疾病定義（如下簡(jiǎn)稱“重疾定義”）制定工作，推出了國內(nèi)第一種重大疾病保險(xiǎn)行業(yè)規(guī)范性操作指南——《重大疾病保險(xiǎn)疾病定義使用規(guī)范》（如下簡(jiǎn)稱“《使用規(guī)范》”）。3月20日，中華人民共和國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)召開重大疾病保險(xiǎn)工作會(huì)議，各有關(guān)保險(xiǎn)公司在會(huì)議上一致批準(zhǔn)，自《使用規(guī)范》發(fā)布之日起開始使用行業(yè)統(tǒng)一重疾定義，按照《使用規(guī)范》有關(guān)規(guī)定開發(fā)和管理重大疾病保險(xiǎn)（如下簡(jiǎn)稱“重疾險(xiǎn)”）產(chǎn)品，并于8月1日前完畢使用行業(yè)統(tǒng)一定義各項(xiàng)工作。為保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，本次制定《使用規(guī)范》具備如下六個(gè)特點(diǎn)：第一，在重疾險(xiǎn)中，保險(xiǎn)期間包括成年人階段重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)量最大，因而，在本次工作中，依照成年人重疾險(xiǎn)特點(diǎn)，對(duì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中最常用25種疾病表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范。第二，明確規(guī)定保險(xiǎn)行業(yè)使用統(tǒng)一重疾定義后，保險(xiǎn)期間重要為成年人階段保險(xiǎn)產(chǎn)品，若以“重大疾病保險(xiǎn)”命名，其保障范疇必要涉及25種疾病中發(fā)生率最高6種疾病。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，重疾險(xiǎn)所保障各種疾病中，發(fā)生率和理賠率最高疾病有三至六種，這些疾病對(duì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格影響最大，因而，《使用規(guī)范》規(guī)定重疾險(xiǎn)須涉及6種重要疾?。海?）惡性腫瘤—不涉及某些初期惡性腫瘤；（2）急性心肌梗塞；（3）腦中風(fēng)后遺癥—永久性功能障礙；（4）重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)—須異體移植手術(shù)；（5）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）—須開胸手術(shù)；（6）終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）—須透析治療或腎臟移植手術(shù)。當(dāng)前，國內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)上已經(jīng)售出大多數(shù)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品包括這些疾病保障責(zé)任。第三，對(duì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品涉及到保險(xiǎn)術(shù)語制定了行業(yè)原則。第四，對(duì)重疾險(xiǎn)有關(guān)除外責(zé)任進(jìn)行了規(guī)范。第五，對(duì)重疾險(xiǎn)條款和配套宣傳材料中所列疾病排列順序提出規(guī)范性規(guī)定。第六，借鑒4月由英國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布最新版《重大疾病保險(xiǎn)最佳操作指引》經(jīng)驗(yàn)，對(duì)重疾險(xiǎn)宣傳材料中疾病名稱進(jìn)行規(guī)范。國內(nèi)是繼英國之后第二個(gè)對(duì)此進(jìn)行規(guī)范國家。國內(nèi)是繼英國、新加坡、馬來西亞之后第四個(gè)制定并使用行業(yè)統(tǒng)一重疾定義國家。在進(jìn)行這項(xiàng)工作中，國內(nèi)率先采用了保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療行業(yè)共同制定工作方式。知名醫(yī)學(xué)專家以嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)工作態(tài)度參加重疾定義制定工作。結(jié)合當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究成果和臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，重疾定義表述更加清晰、嚴(yán)謹(jǐn)、精確。使用行業(yè)統(tǒng)一重疾定義及《使用規(guī)范》，一方面，有助于消費(fèi)者比較和選購重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益；另一方面，有助于國內(nèi)自行積累重疾險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，著手解決長(zhǎng)期困擾國內(nèi)健康保險(xiǎn)發(fā)展數(shù)據(jù)難題，增進(jìn)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品自主創(chuàng)新。重疾險(xiǎn)于1983年在南非問世，1995年引入國內(nèi)內(nèi)地，通過了十近年發(fā)展，現(xiàn)已成為人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上重要保障型產(chǎn)品。隨著經(jīng)營主體不斷增多，保險(xiǎn)公司獨(dú)自制定重疾定義存在差別，客觀上，給消費(fèi)者比較和選購產(chǎn)品帶來不便，也容易產(chǎn)生理賠糾紛。該問題引起了中華人民共和國保監(jiān)會(huì)高度注重。為保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，年終，中華人民共和國保監(jiān)會(huì)規(guī)定中華人民共和國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)將制定行業(yè)統(tǒng)一重疾定義列為行業(yè)協(xié)會(huì)重點(diǎn)工作。在中華人民共和國保監(jiān)會(huì)指引下，4月，中華人民共和國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)成立了重疾定義制定辦公室，隨后，與中華人民共和國醫(yī)師協(xié)會(huì)展開跨行業(yè)合伙。兩協(xié)會(huì)在充分研究國內(nèi)重疾險(xiǎn)自身發(fā)展特點(diǎn)及醫(yī)療行業(yè)實(shí)際狀況，借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)基本上，共同制定了適合國內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)、有中華人民共和國特色重疾定義及《使用規(guī)范》。此外，為進(jìn)一步宣傳和普及重疾險(xiǎn)知識(shí)，便于消費(fèi)者理解重疾險(xiǎn)，并結(jié)合自身需求選取適當(dāng)保險(xiǎn)產(chǎn)品，在本次重疾定義制定過程中編寫了《重大疾病保險(xiǎn)知識(shí)問答》。重大疾病保險(xiǎn)疾病定義使用規(guī)范（一）前言

為以便消費(fèi)者比較和選取重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，結(jié)合國內(nèi)重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展及當(dāng)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展?fàn)顩r，并借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，中華人民共和國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中華人民共和國醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定重大疾病保險(xiǎn)疾病定義（如下簡(jiǎn)稱“疾病定義”）。

為指引保險(xiǎn)公司使用疾病定義，中華人民共和國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)特制定《重大疾病保險(xiǎn)疾病定義使用規(guī)范》（如下簡(jiǎn)稱“規(guī)范”）。

依照重大疾病保險(xiǎn)來源、發(fā)展和特點(diǎn)，本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險(xiǎn)合同商定疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。

1合用范疇

本規(guī)范中疾病定義在參照國內(nèi)外成年人重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r并結(jié)合當(dāng)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展?fàn)顩r基本上制定，因而，本規(guī)范合用于保險(xiǎn)期間重要為成年人（十八周歲以上）階段重大疾病保險(xiǎn)。

2使用原則

2.1保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險(xiǎn)，且保險(xiǎn)期間重要為成年人（十八周歲以上）階段，該產(chǎn)品保障疾病范疇?wèi)?yīng)當(dāng)涉及本規(guī)范內(nèi)惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；除此六種疾病外，對(duì)于本規(guī)范疾病范疇以內(nèi)其他疾病種類，保險(xiǎn)公司可以選取使用；同步，上述疾病應(yīng)當(dāng)使用本規(guī)范疾病名稱和疾病定義。

2.2依照市場(chǎng)需求和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，各保險(xiǎn)公司可以在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增長(zhǎng)本規(guī)范疾病范疇以外其他疾病種類，并自行制定有關(guān)定義。

2.3重大疾病保險(xiǎn)條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定疾病種類應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范3.1所列順序排列，并置于各保險(xiǎn)公司自行增長(zhǎng)疾病種類之前；同步，應(yīng)當(dāng)對(duì)兩者予以區(qū)別闡明。

2.4保險(xiǎn)公司設(shè)定重大疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任時(shí)，對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任情形不能超過本規(guī)范3.2規(guī)定范疇。

重大疾病保險(xiǎn)疾病定義使用規(guī)范（二）

3重大疾病保險(xiǎn)條款有關(guān)規(guī)定

重大疾病保險(xiǎn)條款中疾病名稱、疾病定義、除外責(zé)任和術(shù)語釋義應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范詳細(xì)規(guī)定。

3.1重大疾病保險(xiǎn)疾病名稱及疾病定義

被保險(xiǎn)人發(fā)生符合如下疾病定義所述條件疾病，應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)生明確診斷。

3.1.1惡性腫瘤

指惡性細(xì)胞不受控制進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周邊正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查成果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和關(guān)于健康問題國際記錄分類》（ICD-10）惡性腫瘤范疇。

下列疾病不在保障范疇內(nèi)：

（1）原位癌；

（2）相稱于Binet分期方案A期限度慢性淋巴細(xì)胞白血?。?/p>

（3）相稱于AnnArbor分期方案I期限度何杰金氏??；

（4）皮膚癌（不涉及惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移皮膚癌）；

（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期前列腺癌（注）；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

注：如果為女性重大疾病保險(xiǎn)，則不涉及此項(xiàng)。

3.1.2急性心肌梗塞

指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域供血局限性導(dǎo)致某些心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件：

（1）典型臨床體現(xiàn)，例如急性胸痛等；

（2）新近心電圖變化提示急性心肌梗塞；

（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義升高，或呈符合急性心肌梗塞動(dòng)態(tài)性變化；

（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證明左心室功能減少，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50％。3.1.3腦中風(fēng)后遺癥

指因腦血管突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

3.1.4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)

重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)行了腎臟、肝臟、心臟或肺臟異體移植手術(shù)。

造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)行了造血干細(xì)胞（涉及骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）異體移植手術(shù)。

3.1.5冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）

指為治療嚴(yán)重冠心病，實(shí)際實(shí)行了開胸進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管旁路移植手術(shù)。

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其他非開胸介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范疇內(nèi)。

重大疾病保險(xiǎn)疾病定義使用規(guī)范（三）3.1.6終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天規(guī)律性透析治療或?qū)嵭辛四I臟移植手術(shù)。

3.1.7各種肢體缺失

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（接近軀干端）以上完全性斷離。

3.1.8急性或亞急性重癥肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證明，并須滿足下列所有條件：

（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；

（2）肝性腦??；

（3）B超或其他影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；

（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。

3.1.9良性腦腫瘤

指腦良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床體現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證明，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

（1）實(shí)際實(shí)行了開顱進(jìn)行腦腫瘤完全切除或某些切除手術(shù)；

（2）實(shí)際實(shí)行了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范疇內(nèi)。

3.1.10慢性肝功能衰竭失代償期

指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列所有條件：

（1）持續(xù)性黃疸；

（2）腹水；

（3）肝性腦??；

（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。

重大疾病保險(xiǎn)疾病定義使用規(guī)范（四）3.1.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

3.1.12深度昏迷指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無反映，昏迷限度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgowcomascale）成果為5分或5分如下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致深度昏迷不在保障范疇內(nèi)。3.1.13雙耳失聰指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和赫茲語音頻率下，平均聽閾不不大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)等證明。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.14雙目失明指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矯正視力低于0.02（采用國際原則視力表，如果使用其他視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；（3）視野半徑不大于5度。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.15癱瘓指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中兩大關(guān)節(jié)依然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。3.1.16心臟瓣膜手術(shù)指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)行了開胸進(jìn)行心臟瓣膜置換或修復(fù)手術(shù)。3.1.17嚴(yán)重阿爾茨海默病指因大腦進(jìn)行性、不可逆性變化導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床體現(xiàn)為明顯認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其尋常生活必要持續(xù)受到她人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證明，且自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范疇內(nèi)。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.18嚴(yán)重腦損傷指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證明。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。3.1.19嚴(yán)重帕金森病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床體現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列所有條件：（1）藥物治療無法控制病情；（2）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范疇內(nèi)。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.20嚴(yán)重Ⅲ度燒傷指燒傷限度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷面積達(dá)到全身體表面積20％或20％以上。體表面積依照《中華人民共和國新九分法》計(jì)算。

3.1.21嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓指不明因素肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致慢性疾病，已經(jīng)導(dǎo)致永久不可逆性體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過30mmHg。3.1.22嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行性變性疾病，涉及進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上條件。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.23語言能力喪失指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語言能力，通過積極治療至少12個(gè)月（聲帶完全切除不受此時(shí)間限制），仍無法通過既有醫(yī)療手段恢復(fù)。精神心理因素所致語言能力喪失不在保障范疇內(nèi)。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。

3.1.24重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列所有條件：（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢成果支持診斷；（2）外周血象須具備如下三項(xiàng)條件：①中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L；②網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1％；③血小板絕對(duì)值≤20×109/L。3.1.25積極脈手術(shù)指為治療積極脈疾病，實(shí)際實(shí)行了開胸或開腹進(jìn)行切除、置換、修補(bǔ)病損積極脈血管手術(shù)。積極脈指胸積極脈和腹積極脈，不涉及胸積極脈和腹積極脈分支血管。動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范疇內(nèi)。3.2重大疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：3.2.1投保人、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人故意殺害、故意傷害；3.2.2被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或拒捕；3.2.3被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品；3.2.4被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證機(jī)動(dòng)車；3.2.5被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋?。?.2.6戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴動(dòng)或武裝叛亂；3.2.7核爆炸、核輻射或核污染；3.2.8遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。3.3術(shù)語釋義3.3.1六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)是指：（1）穿衣：自己可以穿衣及脫衣；（2）移動(dòng)：自己從一種房間到另一種房間；（3）行動(dòng)：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便；（5）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。3.3.2肢體機(jī)能完全喪失指肢體三大關(guān)節(jié)中兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。肢體是指涉及肩關(guān)節(jié)整個(gè)上肢或涉及髖關(guān)節(jié)整個(gè)下肢。3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音（涉及口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中任何三種、或聲帶所有切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外因素導(dǎo)致器質(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽狀態(tài)。3.3.4永久不可逆指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，通過積極治療180天后，仍無法通過既有醫(yī)療手段恢復(fù)。3.3.5?？漆t(yī)生?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同步滿足如下四項(xiàng)資格條件：（1）具備有效中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具備有效中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到有關(guān)部門登記注冊(cè)；（3）具備有效中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱《醫(yī)師職稱證書》；（4）在二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。在人體血液或其他樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有浮現(xiàn)臨床癥狀或體征，為感染艾滋病病毒；如果同步浮現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征，為患艾滋病。3.3.7遺傳性疾病指生殖細(xì)胞或受精卵遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起疾病，普通具備由親代傳至后裔垂直傳遞特性。3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具備畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和關(guān)于健康問題國際記錄分類》（ICD-10）擬定。重大疾病保險(xiǎn)疾病定義使用規(guī)范（四）3.1.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

3.1.12深度昏迷指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無反映，昏迷限度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgowcomascale）成果為5分或5分如下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致深度昏迷不在保障范疇內(nèi)。3.1.13雙耳失聰指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和赫茲語音頻率下，平均聽閾不不大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)等證明。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.14雙目失明指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矯正視力低于0.02（采用國際原則視力表，如果使用其他視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；（3）視野半徑不大于5度。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.15癱瘓指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中兩大關(guān)節(jié)依然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。3.1.16心臟瓣膜手術(shù)指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)行了開胸進(jìn)行心臟瓣膜置換或修復(fù)手術(shù)。3.1.17嚴(yán)重阿爾茨海默病指因大腦進(jìn)行性、不可逆性變化導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床體現(xiàn)為明顯認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其尋常生活必要持續(xù)受到她人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證明，且自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范疇內(nèi)。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.18嚴(yán)重腦損傷指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證明。神經(jīng)系統(tǒng)永久性功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。3.1.19嚴(yán)重帕金森病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床體現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列所有條件：（1）藥物治療無法控制病情；（2）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范疇內(nèi)。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.20嚴(yán)重Ⅲ度燒傷指燒傷限度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷面積達(dá)到全身體表面積20％或20％以上。體表面積依照《中華人民共和國新九分法》計(jì)算。

3.1.21嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓指不明因素肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致慢性疾病，已經(jīng)導(dǎo)致永久不可逆性體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過30mmHg。3.1.22嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行性變性疾病，涉及進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完畢六項(xiàng)基本尋常生活活動(dòng)中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上條件。注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前保障責(zé)任，須在疾病定義中特別闡明。3.1.23語言能力喪失指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語言能力，通過積極治療至少12個(gè)月（聲帶完全切除不受此時(shí)間限制），仍無法通過既有醫(yī)療手段恢復(fù)。精神心理因素所致語言能力喪失不在保障范疇內(nèi)。注