痛風(fēng)病中醫(yī)診療方案樣本

痛風(fēng)病（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)診斷方案一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷原則：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)原則《中醫(yī)病證診斷療效原則》（ZY/T001.1-94）（1）多以各種趾指關(guān)節(jié)，卒然紅腫疼痛，逐漸疼痛劇如虎咬，晝輕夜甚，重復(fù)發(fā)作?？砂榘l(fā)熱，頭痛等癥。（2）多見于中年老年男子，可有痛風(fēng)家族史。常因勞累，暴飲暴食，吃高嘌呤食品，飲酒及外感風(fēng)寒等誘發(fā)。（3）初起可單關(guān)節(jié)發(fā)病，以第一跖趾關(guān)節(jié)多見。繼則足踝、跟、手指和其她小關(guān)節(jié)，浮現(xiàn)紅腫熱痛，甚則關(guān)節(jié)腔可有滲液。重復(fù)發(fā)作后，可伴關(guān)于節(jié)四周及耳廓、耳輪及趾、指骨間浮現(xiàn)“塊瘰”（痛風(fēng)石）。（4）血尿酸、尿尿酸增高。發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)可增高。（5）必要時(shí)作腎B超探測(cè)，尿常規(guī)，腎功能等檢查，以理解痛風(fēng)后腎病變狀況。X線攝片檢查：可示軟骨緣鄰近關(guān)節(jié)骨質(zhì)有不整潔穿鑿樣圓形缺損。2、西醫(yī)診斷原則：參照1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）分類原則（1）關(guān)節(jié)液中有特異尿酸鹽結(jié)晶體。（2）有痛風(fēng)石，用化學(xué)辦法（murexide實(shí)驗(yàn)）或偏振光顯微鏡觀測(cè)證明具有尿酸鹽結(jié)晶。（3）具備下列臨床、實(shí)驗(yàn)室和X線征象等12條中6條者：A、1次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作B、炎癥體當(dāng)前１日內(nèi)達(dá)到高峰C、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作D、觀測(cè)到關(guān)節(jié)發(fā)紅E、第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹F、單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)G、單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)H、可疑痛風(fēng)石I、高尿酸血癥J、關(guān)節(jié)內(nèi)非對(duì)稱性腫脹（X線片）。K、不伴骨質(zhì)腐蝕骨皮質(zhì)下囊腫（X線片）。L、關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。上述（1）（2）（3）項(xiàng)中，具備任何一項(xiàng)即可診斷。（二）證候診斷1、濕熱蘊(yùn)結(jié)證：局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)病急驟，病及一種或各種關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安或頭痛汗出，小便短黃，舌紅苔黃，或黃膩，脈弦滑數(shù)。2、脾虛濕阻證：無癥狀期，或僅有稍微關(guān)節(jié)癥狀，或高尿酸血癥，或見身困乏怠，頭昏頭暈，腰膝酸痛，納食減少，脘腹脹悶，舌質(zhì)淡胖或舌尖紅，苔白或黃厚膩，脈細(xì)或弦滑等。3、寒濕痹阻證：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹不甚，局部不熱，痛有定處，屈伸不利，或見皮下結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石，肌膚麻痹不仁，舌苔薄白或白膩，脈弦或濡緩。4、痰瘀痹阻證：關(guān)節(jié)疼痛重復(fù)發(fā)作，日久不愈，時(shí)輕時(shí)重，或呈刺痛，固定不移，關(guān)節(jié)腫大，甚至強(qiáng)直畸形，屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)，或皮色紫暗，脈弦或沉澀。5、肝腎陰虛：病久屢發(fā)，關(guān)節(jié)痛如被杖，局部關(guān)節(jié)變形，晝輕夜重，肌膚麻木不仁，步履艱難，筋脈拘急，屈伸不利，頭暈耳鳴，顴紅口干。舌紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。二、治療方案（一）基本治療1、急性發(fā)作期要臥床休息，抬高患肢，留意保護(hù)受累關(guān)節(jié)。2、低嘌呤飲食，禁酒限煙。3、飲足夠水，每日ml以上。（二）針灸治療治則：泄化濁瘀、清熱利濕、化痰通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎主穴：阿是穴、足三里、陰陵泉、筑賓、支溝、內(nèi)庭、陷谷、三陰交配穴：肘關(guān)節(jié)腫痛者加曲池、合谷；腕關(guān)節(jié)腫痛者加合谷、陽池、外關(guān)；膝關(guān)節(jié)腫痛者加血海、膝眼、陽陵泉；踝關(guān)節(jié)腫痛者加昆侖、解溪；第1足跖趾關(guān)節(jié)腫痛者加太沖。操作：受累關(guān)節(jié)局部皮膚常規(guī)消毒后，用長(zhǎng)度適當(dāng)毫針對(duì)局部病變處（阿是穴）行圍刺法，別的主穴和配穴等穴位常規(guī)消毒后取長(zhǎng)度適當(dāng)毫針直刺，采用小幅度捻轉(zhuǎn)提插瀉法，留針30min并隔10min加強(qiáng)手法1次，每日1次，1周為1療程，可酌情應(yīng)用1-2療程。（三）辨證選取口服中藥湯劑、中成藥1.濕熱痹阻證治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛推薦方藥：四妙散加減。炒蒼術(shù)，川黃柏，川牛膝，薏苡仁，茵陳，虎杖，土茯苓，萆薢，秦皮，金錢草，車前草。中成藥：濕熱痹片、痛風(fēng)定膠囊、通滯蘇潤(rùn)江膠囊等。2.脾虛濕阻證治法：健脾利濕，益氣通絡(luò)推薦方藥：四君子湯加減。黨參，蒼術(shù)，茯苓，砂仁，半夏，陳皮，苡仁，土茯苓，萆薢，車前草，金錢草，甘草。中成藥：補(bǔ)中益氣丸、香砂六君丸等。3.痰瘀痹阻證治法：活血化瘀，化痰散結(jié)推薦方藥：二陳湯合桂枝茯苓丸加減。陳皮，法半夏，茯苓，甘草，桂枝，丹皮，桃仁，炒白芥子，土茯苓，萆薢，車前草，金錢草。中成藥：三七止痛片、血塞通膠囊等。4．肝腎陰虛證治法：補(bǔ)益肝腎、舒經(jīng)通絡(luò)推薦方藥：知柏地黃丸加減。知母，黃柏，熟地，山茱萸，山藥，茯苓，澤瀉，丹皮，補(bǔ)骨脂，骨碎補(bǔ)，穿山龍，土茯苓，川萆薢，白芍。中成藥：知柏地黃丸、益腎蠲痹丸等（四）辨證選取靜脈滴注中藥注射液燈盞細(xì)辛注射液、燈盞花注射液、丹參注射液、脈絡(luò)寧注射液、疏血通注射液和血栓通注射液等。（五）外治法1.中藥外敷選用金黃散合新癀片調(diào)勻外敷，每隔6-12小時(shí)換藥1次。2.中藥熏藥或熏洗辨證選用中藥熏藥或熏洗治法，濕熱痹阻證，酌情選用清熱利濕，通絡(luò)止痛藥物；脾虛濕阻證，酌情選用健脾利濕，益氣通絡(luò)藥物；痰瘀痹阻證，酌情選用活血化瘀，化痰散結(jié)藥物。（六）刺絡(luò)放血法三棱針刺絡(luò)放血:有活血祛瘀、通絡(luò)止痛功能，多在痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)采用。取阿是穴，放血1～2ml，每周2～3次。（七）其她療法中頻脈沖電治療：中藥離子導(dǎo)入，每日1次。熱證者不適當(dāng)。三、護(hù)理1.飲食護(hù)理保持抱負(fù)體重，恰當(dāng)限制脂肪，限制食鹽攝入，禁酒限煙，低嘌呤飲食，通過健康教誨使病人理解常用食物酸堿性及嘌呤含量，使之可以合理地安排尋常飲食。2．飲水護(hù)理規(guī)定病人多飲水，以增長(zhǎng)尿量，增進(jìn)尿酸排泄。恰當(dāng)飲水還可減少血液粘稠度。（1）飲水習(xí)慣：堅(jiān)持每日飲一定量水，不可平時(shí)不飲，暫時(shí)暴飲。（2）飲水時(shí)間：不適當(dāng)飯前半小時(shí)內(nèi)和飽餐后及時(shí)飲大量水，飲水最佳時(shí)間是兩餐之間及晚間和清晨。（3）飲水與口渴：痛風(fēng)病人應(yīng)采用積極飲水積極態(tài)度，不能等有口渴感時(shí)才飲水，由于口渴明顯時(shí)體內(nèi)已處在缺水狀態(tài)，這是才飲水對(duì)增進(jìn)尿酸排泄效果較差。（4）飲茶：痛風(fēng)病人可用飲茶代替白開水，但茶具有鞣酸，易和食物中鐵相結(jié)合，形成不溶性沉淀物影響鐵吸取。此外，茶中鞣酸尚可與某些蛋白質(zhì)相結(jié)合，形成難以吸取鞣酸蛋白，因此餐后及時(shí)飲茶會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸取和易導(dǎo)致缺鐵性貧血等，較好辦法是餐后1h開始飲茶，且以淡茶為宜。3.中醫(yī)辨證施護(hù)對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)患者，應(yīng)力戒煙酒，避免進(jìn)食辛辣刺激食物，局部配合如意金黃散、芙黃膏等外敷；對(duì)寒濕痹阻型患者，在季節(jié)變化時(shí)注意調(diào)節(jié)飲食起居，避免風(fēng)寒濕邪外侵，發(fā)作時(shí)可局部熱敷或中藥熏蒸；急性發(fā)作期，須嚴(yán)格臥床休息，并恰當(dāng)抬高患肢，以利血液回流，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重。直至疼痛緩和72h后開始恰當(dāng)輕微活動(dòng)，增進(jìn)新陳代謝和改進(jìn)血液循環(huán)；間歇期，病人應(yīng)注意鞋子選取，盡量穿柔軟舒服鞋子，避免足部磨損導(dǎo)致感染。冬天避免受涼，室溫保持在20-22℃，對(duì)年老體弱者應(yīng)注意保暖。4．心理護(hù)理由于重復(fù)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，常導(dǎo)致患者情緒焦急不安，護(hù)理人員要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理安慰，解釋病情，協(xié)助其理解痛風(fēng)病因及防治對(duì)策，增長(zhǎng)配合治療信心。5．健康教誨（1）節(jié)制飲食，控制高嘌呤食物，不食或少食。多飲水，避免暴飲暴食。節(jié)制煙酒、不適當(dāng)喝大量濃茶或咖啡。（2）積極減肥，減輕體重。避免饑餓療法，堅(jiān)持恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)量。（3）生活有規(guī)律，準(zhǔn)時(shí)起居。注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累、緊張與激動(dòng)，保持心情舒暢，情緒平和。注意保暖和避寒，鞋襪寬松。（4）在醫(yī)師指引下堅(jiān)持服藥，以控制痛風(fēng)急性及重復(fù)發(fā)作，維持血尿酸在正常范疇。不適當(dāng)使用抑制尿酸排出藥物：雙氫克尿噻、速尿。（5）定期檢測(cè)血尿酸值，1-3個(gè)月檢測(cè)1次，以便調(diào)節(jié)用藥和防治心、腎尿酸性結(jié)石。（6）繼發(fā)性痛風(fēng)防止重要是積極治療多發(fā)性骨髓瘤、慢性腎病等原發(fā)病。四、本科室臨床實(shí)際與特色痛風(fēng)病治療核心是控制血尿酸水平，而控制血尿酸辦法有其二：一是控制血尿酸形成，二是增長(zhǎng)血尿酸排泄。依照本科室近年臨床研究，創(chuàng)立了雙向結(jié)合“一體三位”痛風(fēng)中醫(yī)綜合療法，所謂“一體”是指中藥湯劑為主治療辦法；所謂“三位”是指中藥外敷（本院自制劑金黃膏合新癀片研末外敷）、放血療法、針刺療法，急性期普通中藥內(nèi)服和外敷相結(jié)合，如果疼痛激烈者，結(jié)合針刺，如果紅腫發(fā)熱明顯者，結(jié)合放血療法；慢性緩和期，普通是中藥湯劑和針刺療法向結(jié)合。五、難點(diǎn)分析1、治療難點(diǎn)一：痛風(fēng)是一種復(fù)發(fā)性代謝性疾病，患者病情往往重復(fù)發(fā)作，遷延難愈。由于發(fā)病時(shí)還常伴代謝綜合征一系列體現(xiàn)，如高血壓、高血脂、高血糖等，臨床癥候多變，臨床治療較復(fù)雜。解決思路與辦法：痛風(fēng)治療辨證得當(dāng)，恰當(dāng)選藥，臨床科收到滿意療效。痛風(fēng)在藥物治療基本上，還應(yīng)當(dāng)注重調(diào)養(yǎng)，以達(dá)到防止發(fā)作，控制其復(fù)發(fā)。同步，還要防治痛風(fēng)有關(guān)疾病危害。痛風(fēng)患者常多伴有高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、肥胖癥等有關(guān)疾病。因而，在治療痛風(fēng)同步，還應(yīng)積極防止及治療有關(guān)疾病，以防止痛風(fēng)和有關(guān)疾病互相影響，加重病情，形成惡性循環(huán)。2、治療難點(diǎn)二：急性期控制病情后，患者關(guān)節(jié)基本不痛，癥狀消失，從而進(jìn)入間歇期。此期患者常自覺得疾病已痊愈，遂停止治療。或勞累，或飲食不節(jié)，或遇寒濕等外邪，導(dǎo)致痛風(fēng)再次發(fā)作。解決思路與辦法：雖然關(guān)節(jié)疼痛已消除，但是體內(nèi)仍有余邪，故間歇期也應(yīng)治療。此期應(yīng)緩則治其本，以防止痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎再發(fā)作，減少血尿酸，治以健脾除濕，活血通絡(luò)，慣用藥物：黨參、白術(shù)、薏苡仁、黃柏、茯苓、熟大黃、川牛膝、王不留行、兩頭尖、紅花、水蛭、白芥子、土鱉蟲、土茯苓、蒼術(shù)等。3、治療難點(diǎn)三：痛風(fēng)病初期控制不抱負(fù)，病情進(jìn)入慢性遷延期，重復(fù)發(fā)作，癥狀時(shí)輕時(shí)重，日久不愈。解決思路與辦法：此期應(yīng)健脾益腎，滌痰化瘀，慣用藥物：獨(dú)活、桑寄生、秦艽、黨參、茯苓、桃仁、紅花、川芎、淫羊藿、牛膝、陳皮、土茯苓、澤瀉等。六、療效評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)原則參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)原則《中醫(yī)病證診斷療效原則》（ZY/T001.1-94），1994年《中藥新藥臨床研究指引原則》痛風(fēng)有關(guān)療效評(píng)價(jià)原則進(jìn)行療效評(píng)估。評(píng)價(jià)辦法（略）1、癥狀積分分級(jí)量化指標(biāo)（1）11點(diǎn)疼痛限度數(shù)字級(jí)別量表（NRS-11）：0分無疼痛，10分表達(dá)可以想象到最嚴(yán)重疼痛；1-3分表達(dá)輕度疼痛，但仍可從事正?；顒?dòng)；4-6分表達(dá)中度疼痛，影響工作，但能生活自理；7-9分表達(dá)比較嚴(yán)重疼痛，生活不能自理；10分表達(dá)激烈疼痛，無法忍受。（2）關(guān)節(jié)腫脹：0分關(guān)節(jié)無腫脹或腫脹消失；1分關(guān)節(jié)腫脹、皮色紅；2分關(guān)節(jié)明顯腫脹、皮色發(fā)紅；3分關(guān)節(jié)高度腫脹、皮色暗紅。（3）活動(dòng)受限：0分關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；1分關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；2分關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限；3