抽動障礙課件

兒童抽動障礙歷史回顧和現(xiàn)狀011825年J.M.G.Itard首先描述1885年GeorgesGillesdelaTourette首先正式報道1963年我國首例報道1970年我國抽動障礙病例首次在國際上報道歷史回顧和現(xiàn)狀01但是我國醫(yī)學(xué)界對此病認(rèn)識仍很混亂,把這些兒童的表現(xiàn)當(dāng)成“壞毛病”、“沙眼”、“結(jié)膜炎”、“咽炎”等現(xiàn)象極為普遍;即使能識別者也常因持有“可自愈性”的觀點而延誤治療。據(jù)調(diào)查,治療延誤或診療混亂者占75%,診斷延誤時間平均為3年。不但延誤了治療,還給兒童心身帶來嚴(yán)重傷害。3抽動障礙的概念02抽動障礙（Ticdisorders,TD）又叫抽動癥，

是一種起病于兒童時期，以抽動（抽搐、眨眼、清喉嚨、大叫等）為主要表現(xiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。4抽動障礙的臨床特征03起病年齡抽動形式抽動變化感覺性抽動共患病臨床特征5抽動障礙的臨床特征033.1起病年齡起病年齡為2～21歲；多見于學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童，以5～10歲最多見；男性明顯多于女性，♂：♀為（3～5）:1；TD患兒的病情通常在10～12歲最嚴(yán)重。6抽動障礙的臨床特征033.2抽動形式抽動：“tic”一詞是從法語“Tique”演變而來，是指身體任何部位肌群出現(xiàn)不自主、無目的、重復(fù)和快速的收縮動作［2］

7抽動特點為不自主的、突然發(fā)生的、快速的、反復(fù)的、刻板的。抽動障礙的臨床特征03抽動癥狀分類根據(jù)抽動部位不同簡單抽動發(fā)聲抽動根據(jù)復(fù)雜程度運動抽動復(fù)雜抽動8抽動障礙的臨床特征

抽動類型

簡單抽動

復(fù)雜抽動運動性抽動眨眼、斜眼、皺眉、揚眉、張口、伸舌、噘嘴、歪嘴、舔嘴唇、皺鼻、點頭、仰頭、搖頭、轉(zhuǎn)頭、斜頸、聳肩、動手指、搓手、握拳、動手腕、舉臂、伸展或內(nèi)旋手臂、動腳趾、伸腿、抖腿、踮腳、蹬足、伸膝、屈膝、伸髖、屈髖、挺胸、收腹、扭腰等擠眉弄眼、扮鬼臉、眼球轉(zhuǎn)動、旋扭手指、甩手、拍手、揮舞上臂、刺戳動作、四肢甩動、用拳擊胸、彎腰動作、下頜觸膝、扭動軀干、跳動、下蹲、跪姿、踢腿、靠膝、跺腳、蹦、跳、扔、敲打、觸摸、嗅、修飾發(fā)鬢、走路轉(zhuǎn)圈、后退動作等發(fā)聲性抽動單音、吸鼻聲、吼叫、哼哼聲、清嗓子、咳嗽聲、吱吱聲、尖叫聲、喊叫聲、咕嚕聲、吐唾沫、吹口哨聲、吸吮聲、犬吠聲、鳥叫聲等單詞、詞組、短語、短句、重復(fù)單詞或短語、重復(fù)語句、模仿言語、穢語等03910抽動障礙的臨床特征033.3抽動變化抽動形式可改變，可從一種形式轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N形式，在疾病過程中不斷有新的抽動形式出現(xiàn)。抽動頻度和強度在病程中呈現(xiàn)出波動性特征，新的抽動癥狀可以代替舊的抽動癥狀，或在原有抽動癥狀基礎(chǔ)上又出現(xiàn)新的抽動癥狀。11抽動障礙的臨床特征033.3抽動變化抽動癥狀往往起伏波動，時好時壞，可以暫時或長期自然緩解，也可因某些誘因而使抽動癥狀加重或減輕：

加重因素：緊張、焦慮、生氣、驚嚇、興奮、疲勞、被人提醒、伴發(fā)感染等

減輕因素：注意力集中、放松、情緒好等12抽動障礙的臨床特征033.4感覺性抽動TD患兒于運動性抽動或發(fā)聲性抽動之前自訴身體局部有不適感，包括壓迫感、癢感、痛感、熱感、冷感或其他異樣不適感，這種于運動性抽動或發(fā)聲性抽動之前出現(xiàn)的身體局部不適感稱為感覺性抽動（sensorytics），被認(rèn)為是先兆癥狀（前驅(qū)癥狀）。13抽動障礙的臨床特征033.4感覺性抽動40%～55%TD患兒于運動性抽動或發(fā)聲性抽動之前表現(xiàn)有感覺性抽動［3］。感覺性抽動的感知是隨年齡增長而增加，通常10歲以后感知比較明顯［4］。143.5共患病TD病例中大約有50%也符合ADHD的標(biāo)準(zhǔn);ADHD兒童中大約有20%的抽動癥;TD也更多伴有強迫的癥狀或障礙（大約50%）TICSOCDBehavioralProblemsADHDTouretteSyndrome15抽動障礙的臨床分型04國際精神疾病分類第十版(ICD－10)、美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版(DSM－Ⅳ)及中國精神疾病分類方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD－3)均將TD分為三個主要類型:①短暫性抽動障礙②持久（慢性）運動或發(fā)聲抽動障礙

③發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙（TS抽動穢語綜合征)16短暫性抽動障礙慢性運動或發(fā)聲TDTS最多見，病情最輕;患病率為5%～7%;是指表現(xiàn)有1種或多種運動性抽動和（或）發(fā)聲性抽動;病程在1年之內(nèi)。指僅表現(xiàn)有運動性抽動或發(fā)聲性抽動;二者不兼有；患病率1%～2%;病程1年以上。病情相對較重;既表現(xiàn)有運動性抽動，也兼有發(fā)聲性抽動，但運動性抽動和發(fā)聲性抽動不一定同時出現(xiàn)；患病率0.3%～1.0%;病程1年以上。三者之間具有連續(xù)性，屬于同一類疾病，只是病情程度和病程長短不同而已。初期很難絕對劃分，一般認(rèn)為3種類型可有連續(xù)性。短暫性TD可能隨著病程的發(fā)展成為慢性運動或發(fā)聲TD，TS中約有半數(shù)患兒首發(fā)癥狀為簡單運動性抽動或簡單發(fā)聲性抽動174.1短暫性抽動障礙大多起病于5～7歲；以簡單運動抽動為主要表現(xiàn)，如:擠眼、聳鼻、張嘴、搖頭、聳肩等；癥狀常常局限于面部及頭頸部；少數(shù)患兒可出現(xiàn)簡單發(fā)聲抽動，如清嗓、哼哼聲等；大多數(shù)患兒癥狀較輕，對日常學(xué)習(xí)和生活無明顯影響；每天發(fā)作多次，持續(xù)至少2周，但不超過1年。184.2慢性運動或發(fā)聲抽動障礙19一種或多種運動性或發(fā)聲性抽動，但一般不會同時存在運動和發(fā)聲抽動。可每天發(fā)作多次，也可斷續(xù)出現(xiàn)，發(fā)作間期不超過2個月，病程往往超過1年。上述癥狀引起明顯的不安，影響社交就業(yè)和其他重要領(lǐng)域的活動。發(fā)病于18歲前。有上述抽動或發(fā)聲,但不符合Tourette綜合征。

4.3Tourette綜合征（抽動-穢語綜合征）該類型患兒抽動運動和發(fā)聲抽動同時存在；高發(fā)年齡為5～8歲，部分患兒癥狀持續(xù)加重，部分患兒癥狀起伏波動，9～11歲抽動癥狀達(dá)高峰，多數(shù)患兒在少年期和少年后期癥狀有所減輕，常常自頭面部簡單抽動開始，如:眨眼、咧嘴，之后逐漸波及頸、肩、上肢、軀干；抽動形式也往往從簡單逐漸變得復(fù)雜，如踢腿、下蹲、彎腰、走路旋轉(zhuǎn)、觸摸物體及他人等；嚴(yán)重者可有自傷行為，如:咬唇、拔牙、戳眼等；并逐漸出現(xiàn)發(fā)聲抽動，可為簡單發(fā)聲抽動或復(fù)雜發(fā)聲抽動；10%～30%的患兒出現(xiàn)穢語。20病因與危險因素05目前有關(guān)兒童TD的病因及發(fā)病機制仍不完全清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病可能是由多種因素，包括遺傳因素、生物因素、心理和環(huán)境因素等在兒童生長發(fā)育過程中相互作用的綜合結(jié)果。21病因與危險因素055.1社會心理因素人格因素情緒狀態(tài)生活事件周圍環(huán)境22TD的診斷066.1診斷方法采用臨床描述性診斷方法，以臨床現(xiàn)象學(xué)診斷為主，依據(jù)抽動癥狀及相關(guān)伴隨精神癥狀表現(xiàn)進(jìn)行診斷：詳細(xì)的病史詢問是正確診斷的前提；體格、神經(jīng)系統(tǒng)、精神檢查和必要輔助檢查也是必須的，這些檢查對于TD本身通常無陽性發(fā)現(xiàn)，檢查目的為排除其他疾病。23病史收集1.運動性抽動或（和）發(fā)聲性抽動；2.伴發(fā)的精神癥狀；3.學(xué)習(xí)、生活及社交影響；4.TD家族史；5.個人史臨床檢查與評估：1.體格、神經(jīng)系統(tǒng)檢查；2.精神檢查：觀察與檢查性交談實驗室和輔助檢查：1.常規(guī)化驗檢查；2.疾病鑒別的輔助檢查；3.心理測驗TD診斷標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性TD可能的病因治療原發(fā)性TD分型：短暫性；慢性運動或發(fā)聲性TD和TSTD治療評價共患病轉(zhuǎn)相應(yīng)專科治療TD治療+共患病治療抽動障礙診斷流程圖246.2診斷標(biāo)準(zhǔn)短暫性TD慢性運動或發(fā)聲TDTS（1）18歲前起?。?）出現(xiàn)運動性抽動或（和）發(fā)聲性抽動（3）病程＜1年（至少持續(xù)2～4周）（4）除外癲癇肌陣攣發(fā)作、肝豆?fàn)詈俗冃?、風(fēng)濕性舞蹈病、心因性抽動、藥源性抽動和其他錐體外系疾病（1）18歲前起?。?）出現(xiàn)運動性抽動或（和）發(fā)聲性抽動，兩者不同時存在；（3）病程≥1年（1年中緩解期不超過2～3個月）；（4）除外癲癇肌陣攣發(fā)作、肝豆?fàn)詈俗冃浴L(fēng)濕性舞蹈病、心因性抽動、藥源性抽動和其他錐體外系疾?。?）18歲前起病；（2）多種運動性抽動和1種或多種發(fā)聲性抽動，兩者同時或先后出現(xiàn)；（3）病程≥1年（1年中緩解期不超過2～3個月）；（4）除外癲癇肌陣攣發(fā)作、肝豆?fàn)詈俗冃?、風(fēng)濕性舞蹈病、心因性抽動、藥源性抽動和其他錐體外系疾病25抽動障礙的鑒別診斷071、抽動障礙與肌陣攣性癲癇抽動障礙：抽動頻率快，用意志可短暫控制，發(fā)作頻度與精神、情緒有一定關(guān)系。智力大都正常，腦電圖無特異性改變，一般用鎮(zhèn)靜藥效果不佳。肌陣攣性癲癇：抽動頻率慢，用意志不能控制，嚴(yán)重者可發(fā)展為癲癇大發(fā)作。發(fā)作越頻繁，智力越受影響。腦電圖異常，可見癲癇波，用硝基安定效果較好。26抽動障礙的鑒別診斷072、抽動障礙與與肝豆?fàn)詈俗冃猿閯诱系K：只是神經(jīng)系統(tǒng)輕微異常，病情相對較輕，易于治療；肝豆?fàn)詈俗冃裕翰∏橹?，預(yù)后差，治療較困難；典型癥狀是手足舞蹈樣不自主動作，語音不清，肌張力亢進(jìn)，面部肌肉僵直，呈現(xiàn)"面具臉"，行為幼稚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查巴氏征多（+）。27抽動障礙的鑒別診斷073、抽動障礙與痙攣性斜頸痙攣性斜頸主要癥狀為扭頸、挺頸，而抽動癥則合并其它部位抽動，且速度快，病程長，可反復(fù)發(fā)作。發(fā)作時頭向一側(cè)傾斜，來回抽動，持續(xù)10分鐘左右，一般發(fā)作2-3天至2周，間歇期無癥狀，數(shù)日或數(shù)周后再重復(fù)發(fā)作。此病主要是胸鎖乳突肌痙攣而致，沒有其它部位的抽動，咽喉也無異常發(fā)音，一般可自愈，無需治療。28抽動障礙的治療08治療要綜合性,既要針對抽動,又要注意伴發(fā)的行為障礙，只有通過心理-生理-社會醫(yī)學(xué)模式才能更好地治療本病；治療強調(diào)心理行為治療與藥物治療相結(jié)合，注重治療的個體化；及時的綜合治療,包括藥物治療、心理治療、飲食調(diào)整和環(huán)境治療。29藥物治療8.1藥物治療指征主觀不適（疼痛損傷）情緒問題（反應(yīng)性抑郁）社交問題（孤立欺凌）功能干擾（學(xué)業(yè)妨礙）TD30藥物治療原則1.輕癥者可不用藥，采取暫時觀望策略；2.中重度應(yīng)考慮藥物治療，特別是當(dāng)抽動影響到生活質(zhì)量時；3.小劑量開始，緩慢加量，以減輕副作用；4.足夠的療程，適宜的劑量，一般觀察至少4-12周再評定療效，不宜過早更換藥物；5.盡量單藥，難治的或者有共患病的，可考慮聯(lián)合；6.維持治療時間要根據(jù)每個患者的具體情況而定，較輕者維持治療6-12個月，重者維持1-2年或更長時間；7.維持治療劑量一般是治療量的1/2-2/3。輕20-30分中30-50分重＞50分31藥物治療8.1常用的治療抽動癥的藥物1.典型的抗精神病藥物：氟哌啶醇、哌迷清2.非典型抗精神病藥物：阿立哌唑、奧氮平、奎硫平、利培酮、齊拉西酮3.苯酰胺類：硫必利、舒必利4.α-腎上腺素受體激動劑:可樂定、胍法辛、托莫西汀5.其他類：丁苯那唑、托吡酯、肌苷等32心理行為治療8.2心理治療是綜合治療的重要環(huán)節(jié),是防止疾病的復(fù)發(fā)和減少合并癥的主要手段。33心理治療8.2醫(yī)生：應(yīng)將該病的有關(guān)知識，交給患兒及其家人、學(xué)校老師、同學(xué)及周圍人等，以消除患兒的緊張、自卑心理，解除家長的思想顧慮；家長：不要反復(fù)責(zé)備或懲罰、過分注意與提醒患兒，合理安排患兒的日常生活；老師和同學(xué)：不要取笑或歧視患兒。34抽動障礙的預(yù)后980%起病于10歲前的TD患兒在青春期癥狀會