醫(yī)學(xué)影像科腎性骨病的頜骨影像學(xué)表現(xiàn)病例分析專題報告

醫(yī)學(xué)影像科腎性骨病的頜骨影像學(xué)表現(xiàn)病例分析專題報告腎性骨病又稱為腎性骨營養(yǎng)不良（renal

osteodystrophy，ROD），是慢性腎功能衰減時由于鈣磷及維生素D代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary

hyperparathyroidism,SHPT），酸堿平衡紊亂等因素引起的骨病理性改變。腎性骨病在臨床上以骨痛、骨折以及骨變形為主要特征，可表現(xiàn)為不同部位骨骼以及軟組織的多樣性改變。累及頜骨的腎性骨病非常罕見，國內(nèi)外報道較少，影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性。我院近期收治1例以“后牙腫痛”為主訴的腎性骨病患者，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對其影像學(xué)特征總結(jié)如下。1.病例報告女，39歲，以“左上后牙腫痛、咬合不適5個月”于我院牙周病科就診。患者于5個月前出現(xiàn)左上頜后牙區(qū)腫脹疼痛，咬合不適，自覺上、下頜骨廣泛性腫痛，多關(guān)節(jié)疼痛?；颊弑淮_診為慢性腎功能衰竭尿毒癥期，維持血液透析7余年。查體：一般情況可，慢性病容，貧血貌，面部豐滿，口腔衛(wèi)生差，全口牙齦增生，質(zhì)韌，色澤蒼白，探診出血陽性（BOP+），全口牙Ⅰ度松動，雙側(cè)后牙電活力測試遲鈍。輔助檢查：甲狀旁腺激素（PTH）307.70pmol/L（參考值1.60～6.90pmol/L），25-羥基維生素D43.87nmol/L（參考值47.7～144nmol/L），堿性磷酸酶1461IU/L（參考值35～100IU/L），血鈣2.25mmol/L（參考值2.1～2.7mmol/L），血清無機磷2.36mmol/L（參考值0.81～1.45mmol/L）。頜骨全景片示上、下頜骨彌漫性骨質(zhì)改變，下頜神經(jīng)管影像消失；全頜骨皮質(zhì)溶解，呈菲薄的細(xì)線樣改變；骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂，似毛絮樣；牙周骨硬板消失，牙似漂浮于頜骨中；36根尖區(qū)局部骨質(zhì)密度增高（圖1）。圖1

全景片示上、下頜骨彌漫性骨質(zhì)改變頭顱正、側(cè)位片顯示，除頜面部骨質(zhì)改變外，整個顱骨呈彌漫性毛玻璃樣改變，“人”字縫消失，顱骨內(nèi)、外板影像模糊，與板障之間分界不清。側(cè)位片還顯示上前牙區(qū)至鼻底、兩側(cè)上頜骨尖牙窩至顴突骨質(zhì)增生膨隆，面中分軟組織影像顯示兩側(cè)鼻唇溝變淺，鼻孔變寬，鼻翼扁平（圖2）。圖2

頭顱正（A）、側(cè)（B）位片顯示顱骨毛玻璃樣改變，板障增厚、模糊頜面部CT平掃顯示頜骨骨小梁正常結(jié)構(gòu)消失，取而代之的是彎曲花紋樣骨結(jié)構(gòu)以及蜿蜒其間的透射隧道影（tunneling），下頜骨唇、頰側(cè)以及整個上頜骨骨皮質(zhì)影像消失，牙周支持組織包括牙周膜間隙、硬骨板影像消失。顱骨內(nèi)、外板影像消失，與板障融合，表現(xiàn)為均一的白色沙礫樣與黑色透射顆粒影夾雜的“椒鹽”（salt

and

pepper）樣影像（圖3）。圖3

螺旋CT平掃顯示頜骨骨質(zhì)膨隆及隧道征改變，顱骨呈特殊的“椒鹽征”2.結(jié)果患者在全麻下行全甲狀旁腺切除加部分旁腺自體移植術(shù)，術(shù)后PTH水平恢復(fù)正常。3.討論腎性骨病發(fā)展較為緩慢，通常發(fā)生在多年控制不良的SHPT患者。隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，透析患者壽命延長，腎性骨病的發(fā)病率越來越高。本例患者慢性腎功能衰竭維持透析達(dá)7年之久，期間未常規(guī)進(jìn)行鈣磷代謝監(jiān)測，頜面部腫痛誤以為是牙病而到口腔醫(yī)院就診。3.1臨床表現(xiàn)及病理變化腎性骨病的病理變化主要是PTH亢進(jìn)刺激破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞活動，引起礦物質(zhì)代謝紊亂，骨吸收加快，繼而被纖維結(jié)締組織所取代。臨床癥狀主要為骨痛、畸形以及病理性骨折等。腎性骨病的X線表現(xiàn)為局限性或彌漫性骨質(zhì)改變，局限性骨破壞區(qū)內(nèi)可液化形成囊腫；彌漫性骨吸收引起骨質(zhì)廣泛脫礦，骨膜下吸收，導(dǎo)致骨皮質(zhì)變薄或消失。3.2頜面部影像學(xué)表現(xiàn)腎性骨病引起的頜面骨質(zhì)改變較為少見，目前為止報道的病例約50例。多數(shù)改變?yōu)閺浡灶M骨腫大，局限性膨大較少。顱頜面部的影像學(xué)特征主要包括：①顱骨內(nèi)、外板影像模糊、板障增寬及“椒鹽樣”改變，主要與骨代謝紊亂導(dǎo)致的硬化與吸收共存相關(guān)。這一特點在本病例的頭顱正、側(cè)位片以及螺旋CT片中均有體現(xiàn)。②骨密度彌漫性降低，表現(xiàn)為毛玻璃樣改變，類似骨纖維異常增殖癥。③骨皮質(zhì)變薄甚至消失。本病例全景片表現(xiàn)尤為明顯，下頜骨下緣骨皮質(zhì)異常菲薄，局部消失。上頜骨由于骨皮質(zhì)較薄，因此破壞更加明顯，而下頜骨僅舌側(cè)骨皮質(zhì)尚連續(xù)。④牙周骨硬板消失，是頜面部改變的特征性表現(xiàn)。全景片可觀察到全口牙根周圍低密度間隙增寬，原有的包繞牙根的骨硬板完全吸收。本病例除以上表現(xiàn)外，CT片上還表現(xiàn)為極其特殊的彎曲花紋樣骨結(jié)構(gòu)以及穿行其間的隧道樣低密度影。這樣的特征性改變類似于Chang等報道的1例患者，提示這種改變多見于尿毒癥獅面人癥，即患者面型由于膨隆的上頜骨而表現(xiàn)為兩側(cè)鼻唇溝變淺，鼻孔變寬，鼻翼扁平，似獅面。本例患者的面型也類似獅面人癥。隧道癥這種特殊骨結(jié)構(gòu)的形成原因尚不清楚，顯微鏡下的骨改變也難以與這種影像特征聯(lián)系起來，骨形成與骨吸收共同的高轉(zhuǎn)化以及骨小梁周纖維變可能與其形成有關(guān)。3.3影像學(xué)鑒別診斷通過病史、臨床檢查、實驗室以及影像學(xué)檢查，腎性骨病的診斷相對容易。如果僅從影像學(xué)檢查和病理檢查判斷，則需要與骨纖維異常增殖以及Paget骨病進(jìn)行鑒別。這3種疾病在影像上可能存在的共同特征有：邊界不清的頜骨磨砂玻璃樣變；牙骨質(zhì)增生，局限性骨硬化；牙周硬骨板消失。腎性骨病累及范圍較廣，骨質(zhì)變化多不均勻，且骨皮質(zhì)與髓