醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量肯定產(chǎn)生良好社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為確保我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不停發(fā)展，特此制訂全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)施全方面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包含門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動全程質(zhì)量控制步驟和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并和科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，確保質(zhì)控方法落實(shí)。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不停修訂完善。（三）、強(qiáng)化多種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大程度地引導(dǎo)到正確診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多原因影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制訂全方面干預(yù)方法。二、管理體系（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立質(zhì)量控制小組。是醫(yī)療質(zhì)量管理工作第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述以下：1、質(zhì)量控制小組職責(zé)（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)思想，改善醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識，確保醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面規(guī)章制度，并制訂各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）、掌握各科室診療、診療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．立即制訂方法，不停提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行判定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在問題，提出整改要求。（5）、對院內(nèi)相關(guān)醫(yī)療管理體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)修定進(jìn)行討論，提出提議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接收主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）、定時(shí)組織會議搜集科室主任和質(zhì)控小組反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院步驟質(zhì)量，提出干預(yù)方法并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報(bào)。（4）搜集門診和病案質(zhì)控組反饋各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確定后，通報(bào)對應(yīng)科室人員并提出整改意見。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制訂及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥品使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（2）、定時(shí)組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。（3）參與醫(yī)療質(zhì)控辦公室會議，反應(yīng)問題。搜集和本科室相關(guān)問題，提出整改方法。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人行為含有較大獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定關(guān)鍵原因，是質(zhì)量控制基礎(chǔ)點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，尤其要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員要求分述以下：1．門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格實(shí)施首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）問詢病史具體、物理檢驗(yàn)認(rèn)真，要有初步診療。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、正確。（4）合理檢驗(yàn)，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥品使用方法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）按?？剖罩尾∪?。（9）按病情需要，注明特殊入院方法：車送或陪護(hù)。2．病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢驗(yàn)并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師匯報(bào)。（3）按要求時(shí)間完成病歷書寫（一般病人二十四小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程統(tǒng)計(jì)當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）二十四小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并依據(jù)病情立即完成肝、腎功效、胸透和其它所需?？茩z驗(yàn)。（6）按專科診療常規(guī)制訂初步診療方案。（7）對所管病人，天天最少上、下午各巡診一次。（8）按要求時(shí)間及要求完成病程統(tǒng)計(jì)（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊診療、病人家眷談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有具體統(tǒng)計(jì)）。（9）對所管病人病情改變應(yīng)立即向上級醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離要求，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，立即填表匯報(bào)。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師同意，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3．病房主治醫(yī)師（1）立即對下級醫(yī)師開出醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師操作進(jìn)行必需指導(dǎo)。（2）新入院一般病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診療及診療依據(jù)；②必需判別診療；③診療標(biāo)準(zhǔn)；④診治中注意事項(xiàng)。（3）新入院急、危、重病人隨時(shí)檢驗(yàn)、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）立即檢驗(yàn)、修改下級醫(yī)師書寫病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁署名。（5）負(fù)責(zé)治愈患者出院審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。4．病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制訂本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢驗(yàn)下級醫(yī)師實(shí)施各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對新入院一般病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人最少每日查房1次；病人病情改變應(yīng)隨時(shí)查房；每七天組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體補(bǔ)充外，一般病人應(yīng)有：①診療及其診療依據(jù)；②判別診療；③診療標(biāo)準(zhǔn)；④相關(guān)方面新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①判別診療；②明確診療思緒和方法；③確定對應(yīng)診療方法。危重病人應(yīng)有：①目前關(guān)鍵問題；②處理關(guān)鍵問題方法。（5）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后繼續(xù)診療。（6）審簽主治醫(yī)師審查轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、考評內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量控制包含門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個(gè)組成部分。其考評內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室：根據(jù)專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。分診護(hù)士：①對通常病人應(yīng)測量血壓，發(fā)燒患者應(yīng)測量體溫。②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③依據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)覺傳染病患者要立即隔離，并指導(dǎo)就診。④復(fù)查再分診，確保患者?？茖Ｖ巍?、首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、問詢病史具體，物理檢驗(yàn)認(rèn)真，確定初步診療，做出合適處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。b．提議?？崎T診就診。c．收住院。（2）、第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.提議?？凭驮\；b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診診療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者拒絕住院應(yīng)推行簽字手續(xù)。（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方法：車送或陪護(hù)。（二）、病房醫(yī)療：l、二十四小時(shí)內(nèi)（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必需時(shí)由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）、急、危、重病人隨時(shí)請上級醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）、未確診者，做深入檢驗(yàn)，必需時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后1周未確診者，必需進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)實(shí)施）。4、診療方法（1）藥品診療①藥品選擇：a制訂專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格實(shí)施；b.加強(qiáng)抗生素合理使用；②用藥后注意觀察療效；③依據(jù)病情、療效立即更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥品不良作用，注意藥品間相互作用，注意藥品對其它臟器及其它疾病影響。（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)實(shí)施。5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需推行簽字手續(xù)。（4）、死亡——二十四小時(shí)內(nèi)完成死亡統(tǒng)