保險公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險服務(wù)操作規(guī)范 第3部分：服務(wù)稽核巡查 征求意見稿

T/IACXXXX—XXXX

目次

前言.................................................................................II

引言................................................................................III

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術(shù)語和定義.........................................................................1

4概述...............................................................................1

4.1工作范圍.......................................................................1

4.2稽核巡查方式...................................................................1

4.3資源配置.......................................................................2

4.4稽核巡查對象...................................................................2

5操作流程和內(nèi)容.....................................................................3

5.1操作流程.......................................................................3

5.2操作內(nèi)容.......................................................................3

6操作要求...........................................................................3

6.1任務(wù)分配.......................................................................3

6.2核查準(zhǔn)備.......................................................................3

6.3核查與記錄.....................................................................4

6.4結(jié)果匯總及上報.................................................................4

6.5跟蹤處理.......................................................................5

7檔案管理...........................................................................5

附錄A（資料性）待遇享受人核查要點(diǎn)示例...............................................6

附錄B（資料性）定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)核查要點(diǎn)示例.........................................7

附錄C（資料性）護(hù)理服務(wù)人員核查要點(diǎn)示例.............................................8

I

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前言

T/IACXXXX《保險公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險服務(wù)操作規(guī)范》計劃分為以下幾部分：

——第1部分：待遇申請受理；

——第2部分：評估協(xié)助管理；

——第3部分：服務(wù)稽核巡查；

——第4部分：待遇結(jié)算支付。

本文件為T/IACXXXX的第3部分。

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。

本文件由中國保險行業(yè)協(xié)會提出并歸口。

本文件起草單位：泰康養(yǎng)老保險股份有限公司等。

本文件主要起草人：

保險公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險服務(wù)操作規(guī)范

第3部分：服務(wù)稽核巡查

Operationspecificationsforhandlinglong-termcareinsuranceserviceofinsurance

company——Part3:Auditandpatrollingofservice

II

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引言

本文件中，長期護(hù)理保險是指以互助共濟(jì)方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與之密

切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會保險制度。

《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80

號）指出：長期護(hù)理保險制度以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象，重點(diǎn)解決重度失能人員基本

生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用。2020年，國家醫(yī)保局和財政部在《關(guān)于擴(kuò)大長

期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）又進(jìn)一步明確引入社會力量（具有資質(zhì)的商

業(yè)保險機(jī)構(gòu)）參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)，充實(shí)經(jīng)辦力量，健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程。

為規(guī)范保險公司開展長期護(hù)理保險工作，根據(jù)《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險公司

參與長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)服務(wù)的通知》（銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕65號）的相關(guān)要求，特制定本經(jīng)辦服

務(wù)操作規(guī)范。各長護(hù)項(xiàng)目經(jīng)辦地長護(hù)政策或經(jīng)辦管理部門對保險公司經(jīng)辦服務(wù)工作有相關(guān)要求的，以政

策或要求為準(zhǔn)。

保險公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險服務(wù)操作主要包括待遇申請受理、評估協(xié)助管理、服務(wù)稽核巡查、待遇

結(jié)算支付四個環(huán)節(jié)，以及相關(guān)信息系統(tǒng)的設(shè)計與開發(fā)，其中：

a)待遇申請受理：保險公司接收待遇申請資料后，對待遇申請資料的真實(shí)性、完整性、有效性

進(jìn)行審核后，出具受理結(jié)果；

b)評估協(xié)助管理：保險公司對失能評估工作進(jìn)行任務(wù)分配，組織管理失能評估過程，確認(rèn)失能

評估結(jié)果，公示后送達(dá)失能評估結(jié)論；

c)服務(wù)稽核巡查：保險公司在長期護(hù)理保險經(jīng)辦管理部門委托下對護(hù)理服務(wù)的真實(shí)性、合理性

和有效性，以及待遇享受人員的生存狀況和失能狀態(tài)變化等情況進(jìn)行核查，避免出現(xiàn)欺詐騙

保等行為；

d)待遇結(jié)算支付：保險公司在長期護(hù)理保險經(jīng)辦管理部門委托下對護(hù)理費(fèi)用的真實(shí)性、合理性、

有效性進(jìn)行核實(shí)后，依據(jù)長期護(hù)理保險待遇結(jié)算規(guī)則進(jìn)行待遇審核、理算、復(fù)核無誤后進(jìn)行

支付；

e)信息系統(tǒng)建設(shè)：長期護(hù)理保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)，應(yīng)在充分貼近業(yè)務(wù)經(jīng)辦實(shí)際操作規(guī)程

的基礎(chǔ)上，靈活適配各地長期護(hù)理保險政策的地域特殊性，并依托云計算、區(qū)塊鏈、大數(shù)據(jù)

及人工智能等信息技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)信息化、移動化、智能化。

III

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保險公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險服務(wù)操作規(guī)范

第3部分：服務(wù)稽核巡查

1范圍

本文件規(guī)定了保險公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險服務(wù)操作過程中服務(wù)稽核巡查的概述、操作流程與內(nèi)容和

操作要求。

本文件適用于保險公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險服務(wù)操作過程中服務(wù)稽核巡查工作的開展、監(jiān)督和管理，

以及相關(guān)信息系統(tǒng)的設(shè)計和開發(fā)。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

長期護(hù)理保險參保人theinsuredoflong-termcareinsurance

參保人

按照相關(guān)政策規(guī)定參加了長期護(hù)理保險的個人。

3.2

待遇申請人treatmentapplicant

申請人

按照相關(guān)政策規(guī)定申請享受長期護(hù)理保險待遇的參保人。

3.3

待遇申請代理人treatmentapplicationagent

代理人

受申請人或其直系親屬或法定監(jiān)護(hù)人委托，代為辦理長期護(hù)理保險待遇申請的機(jī)構(gòu)或人員。

3.4

待遇享受人beneficiary

按照相關(guān)政策規(guī)定享受長期護(hù)理保險待遇的人員。

4概述

4.1工作范圍

服務(wù)稽核巡查的工作范圍包括但不限于：

a)對待遇享受人的核查；

b)對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的核查；

c)對護(hù)理服務(wù)人員的核查；

d)核查結(jié)果匯總、整理和上報，對問題處理結(jié)果進(jìn)行追蹤；

e)檔案整理與歸檔。

4.2稽核巡查方式

服務(wù)稽核巡查的方式包括但不限于：

a)現(xiàn)場巡查：對待遇享受人開展實(shí)地巡查；

1

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1)機(jī)構(gòu)巡查：到待遇享受人入住的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)開展實(shí)地巡查；

2)居家巡查：到待遇享受人的居住地開展實(shí)地巡查。；

b)非現(xiàn)場巡查：對待遇享受人開展非實(shí)地巡查；

1)電話回訪：對享受居家護(hù)理服務(wù)的待遇享受人進(jìn)行的電話核查；

2)移動客戶端：通過接收待遇享受人拍攝的視頻進(jìn)行的核查；

3)系統(tǒng)查詢：在業(yè)務(wù)開展地區(qū)的醫(yī)保、民政、衛(wèi)健、公安等部門的相關(guān)信息系統(tǒng)內(nèi)對待遇

享受人與長期護(hù)理保險待遇享受相關(guān)的信息進(jìn)行的查詢。

注：通過醫(yī)保、民政、衛(wèi)健、公安等部門的相關(guān)信息系統(tǒng)，核查待遇享受人生存狀態(tài)、參保狀態(tài)、是否同時享受基

本醫(yī)保、工傷、生育等其他社會保險。

4.3資源配置

4.3.1稽核巡查場所

服務(wù)稽核巡查開展的場所包括但不限于：

a)現(xiàn)場巡查：

1)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)；

2)待遇享受人居住地；

3)其他相關(guān)地點(diǎn)；

示例：待遇享受人居住的社區(qū)、街道、小區(qū)。

b)非現(xiàn)場巡查：

1)保險公司網(wǎng)點(diǎn)；

2)合署辦公網(wǎng)點(diǎn)

3)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

4)其他相關(guān)機(jī)構(gòu)。

示例：民政局、衛(wèi)健委、公安局。

4.3.2工作職責(zé)

保險公司應(yīng)安排經(jīng)辦人員開展稽核巡查工作，其工作職責(zé)包括但不限于：

a)制定稽核巡查計劃（確定對象、準(zhǔn)備工具，規(guī)劃路線等）；

b)開展稽核巡查并記錄稽核巡查全過程；

c)整理和匯總、上報稽核巡查資料，對稽核巡查發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行追蹤和反饋；

d)整理和歸檔檔案。

4.3.3稽核巡查工具

服務(wù)稽核巡查工具包括但不限于：

a)能夠完整記錄聲音、視頻的信息采集設(shè)備；

示例1：錄音筆、執(zhí)法記錄儀、手機(jī)或其他專業(yè)設(shè)備。

b)身體檢查器具；

示例2：叩診錘、聽診器、血壓計。

c)信息記錄工具；

示例3：稽核移動客戶端、簽字筆、稽核巡查表。

d)衛(wèi)生防護(hù)用具；

示例4：醫(yī)用手套、口罩、鞋套、手套、消毒劑。

e)其他需要工具。

示例5：交通工具。

4.4稽核巡查對象

服務(wù)稽核巡查對象包括：

a)待遇享受人；

b)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)；

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c)護(hù)理服務(wù)人員。

5操作流程和內(nèi)容

5.1操作流程

服務(wù)稽核巡查操作流程見圖1。

任務(wù)分配核查準(zhǔn)備核查與記錄

跟蹤處理結(jié)果匯總及報送

圖1服務(wù)稽核巡查操作流程

5.2操作內(nèi)容

5.2.1任務(wù)分配

根據(jù)稽核巡查對象和目的，分配稽核巡查任務(wù)。

5.2.2核查準(zhǔn)備

稽核巡查崗準(zhǔn)備稽核巡查對象的相關(guān)資料、所需工具。

5.2.3核查與記錄

核查待遇享受人的身份信息、參保狀態(tài)、失能狀態(tài)，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或護(hù)理服務(wù)人員的相關(guān)情況，

并對服務(wù)稽核巡查過程進(jìn)行全程拍攝和記錄。

5.2.4結(jié)果匯總及報送

整理和匯總稽核巡查的結(jié)果，向業(yè)務(wù)開展地區(qū)的長期護(hù)理保險經(jīng)辦管理部門報送發(fā)現(xiàn)的問題。

5.2.5跟蹤處理

根據(jù)長期護(hù)理保險經(jīng)辦管理部門對發(fā)現(xiàn)問題的處理意見，協(xié)助其做好對于定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或相關(guān)

人員的后續(xù)問題追蹤及整改工作，并及時反饋及上報處理結(jié)果。

6操作要求

6.1任務(wù)分配

分配稽核巡查任務(wù)，宜組建2人以上（含2人）的稽核巡查小組。

6.2核查準(zhǔn)備

在確認(rèn)稽核巡查對象的資格有效性后，可采用規(guī)則及算法通過系統(tǒng)篩查可能存疑的對象及環(huán)節(jié)，作

為稽核巡查重點(diǎn)，并開展稽核巡查相關(guān)準(zhǔn)備。

服務(wù)稽核巡查的準(zhǔn)備工作包括但不限于：

a)收集并掌握稽核巡查對象的基本信息和相關(guān)資料，且相關(guān)資料可在稽核現(xiàn)場通過在線或離線

預(yù)先存儲的方式進(jìn)行調(diào)閱；

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b)制定實(shí)施方案，明確稽核巡查重點(diǎn)；

c)準(zhǔn)備稽核巡查工具；

d)規(guī)劃稽核巡查的路線。

6.3核查與記錄

6.3.1核查要點(diǎn)

6.3.1.1待遇享受人

針對待遇享受人，核查要點(diǎn)包括但不限于：

a)個人資料信息：核查待遇享受人身份信息、失能評估資料、、既往病情資料等；

b)當(dāng)前生存狀態(tài)：核查待遇享受人的生存狀態(tài)，是否存在待遇享受人死亡后繼續(xù)享受長期護(hù)理

保險待遇的情況；

c)當(dāng)前失能狀態(tài)：核查待遇享受人的失能狀態(tài)，是否存在隱瞞身體狀況，失能程度減輕，不符

合業(yè)務(wù)開展地區(qū)長期護(hù)理保險政策規(guī)定的失能標(biāo)準(zhǔn)；

d)其他不符合待遇享受條件的情況。

示例：某業(yè)務(wù)開展地區(qū)長期護(hù)理保險政策規(guī)定長期護(hù)理保險待遇與基本醫(yī)療保險待遇、傷殘補(bǔ)助津貼等不能同時享

受，因意外或第三方責(zé)任導(dǎo)致的失能不能享受長護(hù)待遇，核查重點(diǎn)為待遇享受人是否存在待遇享受期間住院治療，同時

享受基本醫(yī)療保險待遇或同時享受傷殘補(bǔ)助津貼或由意外或第三方責(zé)任導(dǎo)致的失能等。

針對待遇享受人的核查要點(diǎn)參見附錄A。

6.3.1.2定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)

針對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，核查要點(diǎn)包括但不限于：

a)護(hù)理服務(wù)協(xié)議簽訂：包括護(hù)理服務(wù)計劃（服務(wù)項(xiàng)目、數(shù)量、頻次、時長），護(hù)理服務(wù)價格，

護(hù)理服務(wù)人員等；

b)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)入住情況，核對待遇享受人身份信息，在床信息；

c)護(hù)理服務(wù)執(zhí)行：包括護(hù)理服務(wù)人員真實(shí)性，護(hù)理服務(wù)的真實(shí)性、完整性、一致性，護(hù)理服務(wù)

質(zhì)量等，可面訪待遇享受人直系家屬或法定監(jiān)護(hù)人，核實(shí)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項(xiàng)目

及護(hù)理服務(wù)的價格，可檢查待遇享受人員衛(wèi)生狀況，查看有無壓瘡、床鋪是否整潔等；

d)護(hù)理服務(wù)記錄：記錄是否真實(shí)、完整，且滿足長期護(hù)理保險待遇結(jié)算要求；

e)護(hù)理服務(wù)待遇結(jié)算：定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)是否按時、足額核減由長期護(hù)理保險基金支付的護(hù)理

費(fèi)用，有無將政策范圍外的項(xiàng)目納入長護(hù)基金支付，是否存在向待遇享受人家屬收取額外費(fèi)

用、或變相漲價等情況；

f)是否按規(guī)定懸掛定點(diǎn)機(jī)構(gòu)標(biāo)牌、公布辦理流程，設(shè)置宣傳欄、公開投訴電話；

g)是否將承擔(dān)的業(yè)務(wù)對外承包。

針對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的核查要點(diǎn)參見附錄B。

6.3.1.3護(hù)理服務(wù)人員

針對護(hù)理服務(wù)人員，核查要點(diǎn)包括但不限于：

a)是否具有業(yè)務(wù)開展地區(qū)長期護(hù)理保險政策要求的護(hù)理服務(wù)資質(zhì)；

b)護(hù)理服務(wù)資質(zhì)是否與護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目相匹配；

c)是否按照協(xié)議約定的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、頻次、時間、質(zhì)量要求提供護(hù)理服務(wù)；

d)機(jī)構(gòu)上門護(hù)理服務(wù)人員與護(hù)理服務(wù)協(xié)議簽訂人員是否一致；

針對護(hù)理服務(wù)人員的核查要點(diǎn)參見附錄C。

6.3.2記錄要求

撰寫稽核巡查報告或表單，詳細(xì)記錄稽核巡查過程，由被稽核巡查的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、護(hù)

理服務(wù)人員或代理人簽字確認(rèn)。

6.4結(jié)果匯總及報送

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整理稽核巡查的結(jié)果、問題描述及相關(guān)的記錄材料，并形成報告，報送業(yè)務(wù)開展地區(qū)長期護(hù)理保險

經(jīng)辦管理部門。

6.5跟蹤處理

積極與業(yè)務(wù)開展地區(qū)長期護(hù)理保險經(jīng)辦管理部門溝通，跟進(jìn)長期護(hù)理保險經(jīng)辦管理部門對稽核巡查

中發(fā)現(xiàn)問題處理意見，并將長期護(hù)理保險經(jīng)辦管理部門的處理意見反饋至定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和待遇享受

人，督促定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員做好整改工作。

7檔案管理

根據(jù)業(yè)務(wù)開展地區(qū)長期護(hù)理保險相關(guān)政策要求，在服務(wù)稽核巡查完成后，應(yīng)對服務(wù)稽核巡查檔案進(jìn)

行歸檔。

歸檔資料包括但不限于：

a)紙質(zhì)檔案：

1)稽核巡查記錄；

2)稽核巡查問題報告；

3)長期護(hù)理保險經(jīng)辦管理部門處理意見文件；

b)電子檔案：

1)稽核巡查視頻資料；

2)稽核巡查照片資料。

針對電子檔案，在調(diào)用時應(yīng)根據(jù)實(shí)際用途，采用隱私保護(hù)技術(shù)進(jìn)行處理。

5

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A

A

附錄A

（資料性）

待遇享受人核查要點(diǎn)示例

待遇享受人核查要點(diǎn)示例見表A.1。

表A.1待遇享受人核查要點(diǎn)示例

待遇享受人姓名身份證號碼/社保卡號

聯(lián)系方式家庭住址

核查地點(diǎn)核查日期

受訪人員與待遇享受人關(guān)系

入住定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)

簡要情況

核查內(nèi)容

巡查項(xiàng)目是否進(jìn)一步情況說明

是否本人

是否在床/家

員是否身故

失能狀況是否好轉(zhuǎn)

是否存在醫(yī)保停繳、斷交情況

是否同時享受其他待遇

對護(hù)理服務(wù)是否滿意

其他

其他補(bǔ)充情況：

以上核查情況屬實(shí)：

受訪人員簽字申請人/代理人簽字

日期：年月日

核查結(jié)論：

核查人員簽字：

日期：年月日

6

T/IACXXXX—XXXX

B

B

附錄B

（資料性）

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)核查要點(diǎn)示例

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)核查要點(diǎn)示例見表B.1。

表B.1定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)核查要點(diǎn)示例

待遇享受人姓名身份證號碼/社?？ㄌ?/p>

聯(lián)系方式家庭住址

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)類型□醫(yī)療機(jī)構(gòu)□非醫(yī)療機(jī)構(gòu)

核查地點(diǎn)核查日期

受訪人員與待遇享受人關(guān)系

簡要情況

核查內(nèi)容

巡查項(xiàng)目是否進(jìn)一步情況說明

待遇享受人是否在床

護(hù)理服務(wù)協(xié)議是否簽署

護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目是否齊全

護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)

是否存在變相漲價或不合理收費(fèi)

是否核減長護(hù)基金支付的護(hù)理費(fèi)用

護(hù)理服務(wù)記錄是否完整

護(hù)理服務(wù)行為是否規(guī)范

其他補(bǔ)充情況：

以上核查情況屬實(shí)：

受訪人員簽字申請人/代理人簽字

日期：年月日

核查結(jié)論：

核查人員簽字：

日期：年月日

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C

C

附錄C

（資料性）

護(hù)理服務(wù)人員核查要點(diǎn)示例

護(hù)理服務(wù)人員核查要點(diǎn)示例見表C.1。

表C.1護(hù)理服務(wù)人員核查要點(diǎn)示例

待遇享受人姓名身份證號碼/社?？ㄌ?/p>

聯(lián)系方式家庭住址

核查地點(diǎn)核查日期

受訪人員與待遇享受人關(guān)系

入住定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)

簡要情況

核查內(nèi)容

巡查項(xiàng)目是否進(jìn)一步情況說明

是否具備護(hù)理服務(wù)資質(zhì)

護(hù)理服務(wù)資質(zhì)是否與護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目匹配

是否按照協(xié)議約定的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目提供護(hù)理

服務(wù)

是否按照協(xié)議約定的護(hù)理頻次提供護(hù)理服務(wù)

是否按照協(xié)議約定的護(hù)理數(shù)量提供護(hù)理服務(wù)

是否按照協(xié)議約定的護(hù)理質(zhì)量提供護(hù)理服務(wù)

護(hù)理服務(wù)人員是否與協(xié)議簽署人員一致

護(hù)理服務(wù)人員是否為待遇享受人近親屬

其他補(bǔ)充情況：

以上核查情況屬實(shí)：

受訪人員簽字申請人/代理人簽字

日期：年月日

核查結(jié)論：

核查人員簽字：

日期：年月日

8

ICS03.060

CCSA11

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/IACXXXX—XXXX

保險公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險服務(wù)操作規(guī)范

第3部分：服務(wù)稽核巡查

Operationspecificationsforhandlinglong-termcareinsuranceserviceofinsurance

company——Part3:Auditandpatrollingofservice

（征求意見稿）

T/IACXXXX—XXXX

保險公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險服務(wù)操作規(guī)范

第3部分：服務(wù)稽核巡查

1范圍

本文件規(guī)定了保險公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險服務(wù)操作過程中服務(wù)稽核巡查的概述、操作流程與內(nèi)容和

操作要求。

本文件適用于保險公司經(jīng)辦長期護(hù)理保險服務(wù)操作過程中服務(wù)稽核巡查工作的開展、監(jiān)督和管理，

以及相關(guān)信息系統(tǒng)的設(shè)計和開發(fā)。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

長期護(hù)理保險參保人theinsuredoflong-termcareinsurance

參保人

按照相關(guān)政策規(guī)定參加了長期護(hù)理保險的個人。

3.2

待遇申請人treatmentapplicant

申請人

按照相關(guān)政策規(guī)定申請享受長期護(hù)理保險待遇的參保人。

3.3

待遇申請代理人treatmentapplicationagent

代理人

受申請人或其直系親屬或法定監(jiān)護(hù)人委托，代為辦理長期護(hù)理保險待遇申請的機(jī)構(gòu)或人員。

3.4

待遇享受人beneficiary

按照相關(guān)政策規(guī)定享受長期護(hù)理保險待遇的人員。

4概述

4.1工作范圍

服務(wù)稽核巡查的工作范圍包括但不限于：

a)對待遇享受人的核查；

b)對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的核查；

c)對護(hù)理服務(wù)人員的核查；

d)核查結(jié)果匯總、整理和上報，對問題處理結(jié)果進(jìn)行追蹤；

e)檔案整理與歸檔。

4.2稽核巡查方式

服務(wù)稽核巡查的方式包括但不限于：

a)現(xiàn)場巡查：對待遇享受人開展實(shí)地巡查；

1

T/IACXXXX—XXXX

1)機(jī)構(gòu)巡查：到待遇享受人入住的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)開展實(shí)地巡查；

2)居家巡查：到待遇享受人的居住地開展實(shí)地巡查。；

b)非現(xiàn)場巡查：對待遇享受人開展非實(shí)地巡查；

1)電話回訪：對享受居家護(hù)理服務(wù)的待遇享受人進(jìn)行的電話核查；

2)移動客戶端：通過接收待遇享受人拍攝的視頻進(jìn)行的核查；

3)系統(tǒng)查詢：在業(yè)務(wù)開展地區(qū)的醫(yī)保、民政、衛(wèi)健、公安等部門的相關(guān)信息系統(tǒng)內(nèi)對待遇

享受人與長期護(hù)理保險待遇享受相關(guān)的信息進(jìn)行的查詢。

注：通過醫(yī)保、民政、衛(wèi)健、公安等部門的相關(guān)信息系統(tǒng)，核查待遇享受人生存狀態(tài)、參保狀態(tài)、是否同時享受基

本醫(yī)保、工傷、生育等其他社會保險。

4.3資源配置

4.3.1稽核巡查場所

服務(wù)稽核巡查開展的場所包括但不限于：

a)現(xiàn)場巡查：

1)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)；

2)待遇享受人居住地；

3)其他相關(guān)地點(diǎn)；

示例：待遇享受人居住的社區(qū)、街道、小區(qū)。

b)非現(xiàn)場巡查：

1)保險公司網(wǎng)點(diǎn)；

2)合署辦公網(wǎng)點(diǎn)

3)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

4)其他相關(guān)機(jī)構(gòu)。

示例：民政局、衛(wèi)健委、公安局。

4.3.2工作職責(zé)

保險公司應(yīng)安排經(jīng)辦人員開展稽核巡查工作，其工作職責(zé)包括但不限于：

a)制定稽核巡查計劃（確定對象、準(zhǔn)備工具，規(guī)劃路線等）；

b)開展稽核巡查并記錄稽核巡查全過程；

c)整理和匯總、上報稽核巡查資料，對稽核巡查發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行追蹤和反饋；

d)整理和歸檔檔案。

4.3.3稽核巡查工具

服務(wù)稽核巡查工具包括但不限于：

a)能夠完整記錄聲音、視頻的信息采集設(shè)備；

示例1：錄音筆、執(zhí)法記錄儀、手機(jī)或其他專業(yè)設(shè)備。

b)身體檢查器具；

示例2：叩診錘、聽診器、血壓計。

c)信息記錄工具；

示例3：稽核移動客戶端、簽字筆、稽核巡查表。

d)衛(wèi)生防護(hù)用具；

示例4：醫(yī)用手套、口罩、鞋套、手套、消毒劑。

e)其他需要工具。

示例5：交通工具。

4.4稽核巡查對象

服務(wù)稽核巡查對象包括：

a)待遇享受人；

b)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)；

2

T/IACXXXX—XXXX

c)護(hù)理服務(wù)人員。

5操作流程和內(nèi)容

5.1操作流程

服務(wù)稽核巡查操作流程見圖1。

任務(wù)分配核查準(zhǔn)備核查與記錄

跟蹤處理結(jié)果匯總及報送

圖1服務(wù)稽核巡查操作流程

5.2操作內(nèi)容

5.2.1任務(wù)分配

根據(jù)稽核巡查對象和目的，分配稽核巡查任務(wù)。

5.2.2核查準(zhǔn)備

稽核巡查崗準(zhǔn)備稽核巡查對象的相關(guān)資料、所需工具。

5.2.3核查與記錄

核查待遇享受人的身份信息、參保狀態(tài)、失能狀態(tài)，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或護(hù)理服務(wù)人員的相關(guān)情況，

并對服務(wù)稽核巡查過程進(jìn)行全程拍攝和記錄。

5.2.4結(jié)果匯總及報送

整理和匯總稽核巡查的結(jié)果，向業(yè)務(wù)開展地區(qū)的長期護(hù)理保險經(jīng)辦管理部門報送發(fā)現(xiàn)的問題。

5.2.5跟蹤處理

根據(jù)長期護(hù)理保險經(jīng)辦管理部門對發(fā)現(xiàn)問題的處理意見，協(xié)助其做好對于定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或相關(guān)

人員的后續(xù)問題追蹤及整改工作，并及時反饋及上報處理結(jié)果。

6操作要求

6.1任務(wù)分配

分配稽核巡查任務(wù)，宜組建2人以上（含2人）的稽核巡查小組。

6.2核查準(zhǔn)備

在確認(rèn)稽核巡查對象的資格有效性后，可采用規(guī)則及算法通過系統(tǒng)篩查可能存疑的對象及環(huán)節(jié)，作

為稽核巡查重點(diǎn)，并開展稽核巡查相關(guān)準(zhǔn)備。

服務(wù)稽核巡查的準(zhǔn)備工作包括但不限于：

a)收集并掌握稽核巡查對象的基本信息和相關(guān)資料，且相關(guān)資料可在稽核現(xiàn)場通過在線或離線

預(yù)先存儲的方式進(jìn)行調(diào)閱；