醫(yī)院感染的控制

醫(yī)院感染的控制醫(yī)院感染的概念

患者在入院時(shí)既不存在，也不處于潛伏期，而在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染，包括在醫(yī)院獲得而于出院后發(fā)病的感染。醫(yī)院感染發(fā)生的基本條件易感人群感染源傳播途徑感染鏈

1·感染源：—病原微生物自然生存、繁殖并排出的場(chǎng)所或宿主（人或動(dòng)物）來自有感染的病人或帶菌者：發(fā)生交叉感染來自病人自身：發(fā)生內(nèi)源性感染來自環(huán)境（環(huán)境儲(chǔ)源）：即環(huán)境感染

2．傳播方式接觸傳播：直接接觸和間接接觸。其中間接接觸是主要傳播方式空氣飛沫、塵埃、氣溶膠傳播。醫(yī)源性傳播：主要是侵入性診療行為，直接帶入病原體，或?yàn)椴≡w進(jìn)入打開“方便之門”。內(nèi)窺鏡、輸入受肝炎病毒、艾滋病毒污染的血液或血制品。其他：經(jīng)食物、藥物與飲水的傳播，經(jīng)媒介昆蟲的傳播手的作用

3．易感人群及高危因素(1)年齡：新生兒與老年人。(2)基礎(chǔ)?。涸斐擅庖呷睋p。(3)藥物：影響免疫的抗腫瘤藥物影響正常菌群的抗微生物藥當(dāng)前，不合理使用抗生素相當(dāng)嚴(yán)重！危險(xiǎn)因素、易感因素危險(xiǎn)因素：泌尿道及動(dòng)靜脈插管、內(nèi)鏡操作、氣管切開或插管、使用呼吸機(jī)、透析療法、腦室引流等。

易感因素：使用免疫抑制劑或廣譜抗生素、化療、放療、輸血、惡性腫瘤、慢性病、肝硬化、血液病、糖尿病、昏迷、尿毒癥、老年人及新生兒等。

醫(yī)院感染的暴發(fā)概念：指在同一時(shí)間內(nèi)或較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)三例或三例以上的同一病原體并同源于醫(yī)院的感染。隔離措施：將病人分類隔離于不同室間，并采取相應(yīng)的措施控制感染的進(jìn)一步暴發(fā)。醫(yī)院感染的類型按病原體的來源分：外源性感染（交叉感染）內(nèi)源性感染（自身感染）按感染預(yù)防的程度分:可預(yù)防性感染難預(yù)防性感染引起外源性感染的途徑病人/帶菌者/污染的環(huán)境→病人病人/帶菌者/污染的環(huán)境→醫(yī)院工作人員→病人污染的物品→病人污染的物品→醫(yī)院工作人員

→病人外源性感染的預(yù)防加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，提高各項(xiàng)操作技術(shù)的熟練、精確度嚴(yán)格消毒、滅菌、隔離做好無菌操作引起內(nèi)源性感染的原因正常菌群寄居部位的改變宿主的局部或全身免疫功能下降菌群失調(diào)二重感染內(nèi)源性感染的預(yù)防原則避免擾亂或破壞病人的正常防御機(jī)制。合理使用抗生素。仔細(xì)檢查，明確診斷，及時(shí)治療。對(duì)感染危險(xiǎn)指數(shù)高的病人，采取保護(hù)性隔離和選擇性去污染措施，控制內(nèi)源性感染的發(fā)生條件。醫(yī)院感染的診斷依據(jù)臨床資料實(shí)驗(yàn)結(jié)果其他檢驗(yàn)一、呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

(一)、上呼吸道感染

臨床診斷：鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)，發(fā)熱38.5℃超過2天，并排除普通感冒和非感染性病因如過敏等。

病原學(xué)診斷：分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。

呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)二、下呼吸道感染

1、出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，并有下列情況之一者：

(1）發(fā)熱（2）肺部羅音（3）白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例增高（4）X線肺部炎性浸潤(rùn)，排除非感染性原因。

2、處于穩(wěn)定期的慢性氣道疾患（慢性支氣管炎）出現(xiàn)急性惡化，咳嗽及痰量明顯增加或變膿性，X線與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變，排除非感染。

呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染病原學(xué)診斷：

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列情況之一者痰液涂片WBC>25個(gè)/LP；連續(xù)兩次分離相同病原體。痰定量培養(yǎng)分類到病原菌計(jì)數(shù)106cfu/ml。血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。

呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染病原學(xué)診斷：

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列情況之一者支纖鏡采集的下呼吸道分泌物分離到菌濃度>105cfu/ml的病原菌。

或分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌。2.免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷依據(jù)。

二、泌尿系統(tǒng)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷：尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列之一者：

1、尿檢WBC男性5個(gè)/HP，女性10個(gè)/HP，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。

2、臨床醫(yī)師診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。

泌尿系統(tǒng)醫(yī)院感染病原學(xué)診斷：

臨床診斷基礎(chǔ)上，并符合下列情況之一者清潔中段尿或?qū)蚺囵B(yǎng)G+球菌濃度104cfu/ml，G-桿菌濃度105cfu/ml。膀胱穿刺取尿液培養(yǎng)細(xì)菌濃度>103cfu/ml新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心，在30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)G+球菌濃度104cfu/ml，G-桿菌濃度105cfu/ml，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。

三、抗生素相關(guān)性腹瀉臨床診斷：近期曾用或正在應(yīng)用抗菌藥，出現(xiàn)腹瀉（3次/天），水樣便、血便、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜、排除慢性腸炎急發(fā)或急性胃腸感染及非感染性原因，具有下列情況之一者：發(fā)熱38.5℃

。腹痛或腹部壓痛、反跳痛。血白細(xì)胞升高。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列之一者：大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢(shì)菌纖維結(jié)腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血，或見到2mm-20mm灰黃（白）色斑塊偽膜。四、病毒性肝炎

臨床診斷：有輸血或血制品史、不潔食物史、肝炎接觸史，出現(xiàn)下列癥狀或體征中的任何兩項(xiàng)并有肝功能異常，而無其它原因可解釋者

1、發(fā)熱。2、厭食、乏力。3、惡心、嘔吐。4、肝區(qū)疼痛。5、黃疸。

病原學(xué)診斷：在臨床診斷基礎(chǔ)上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚任何一種病毒肝炎活動(dòng)性標(biāo)志陽(yáng)性。五、腹水感染臨床診斷：腹水原為漏出液，出現(xiàn)下列一項(xiàng)者：

腹水性質(zhì)為滲出液。腹水不易消除，出現(xiàn)腹痛、腹部壓痛或反跳痛腹水常規(guī)檢查WBC>200×106/L，中性粒細(xì)胞>25%。

病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。下列情況屬于醫(yī)院感染無明顯潛伏期的感染，48小時(shí)后發(fā)生的為醫(yī)院感染；有明確潛伏期者以入院時(shí)起超過該平均潛伏期的感染。本次感染直接與上次住院有關(guān)。原巳有感染，又出現(xiàn)新部位感染，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。新生兒經(jīng)產(chǎn)道時(shí)獲得的感染。由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。二、下列情況不屬于醫(yī)院感染皮膚粘膜開放性傷口只要細(xì)菌定植而無癥狀和體征。由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)。新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)?。┑母腥?，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。監(jiān)測(cè)報(bào)表按臨床診斷統(tǒng)計(jì)報(bào)告，力求做出病原學(xué)診斷。醫(yī)院感染根據(jù)感染部位的

特點(diǎn)分為以下十二大類下呼吸道感染傷口感染泌尿道感染胃腸道感染血液感染皮膚和軟組織感染骨骼和關(guān)節(jié)感染生殖道感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染心血管系統(tǒng)感染眼、耳、鼻、喉、咽和口腔感染全身感染二、監(jiān)測(cè)與控制醫(yī)院感染的必要性（一）我國(guó)醫(yī)院感染的現(xiàn)狀醫(yī)院感染發(fā)生率在9%以上，平均為9.72%。（二）醫(yī)院內(nèi)感染的損失與危害：醫(yī)療方面—臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診治不易，死亡率高，危害性大。病人方面—住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加不必要的痛苦。經(jīng)濟(jì)方面—病人治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)增加。

(三)當(dāng)前的困難：

管理干部、醫(yī)務(wù)人員中尚有部分人員對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，有關(guān)知識(shí)亦不能滿足實(shí)際工作的需要。三、病原學(xué)特點(diǎn)1·

細(xì)菌（占90%以上）既有傳統(tǒng)的致病菌，更主要是條件致病菌，G－較多，G＋次之。另外，在抗菌藥物等治療的影響下正常菌群失調(diào)，部分菌種受抑制，某些菌種過度生長(zhǎng)成優(yōu)勢(shì)菌而致病，甚至表現(xiàn)為復(fù)數(shù)菌、多部位與動(dòng)態(tài)變化。特征：1·

條件致病菌檢出后，其診斷價(jià)值不易評(píng)價(jià)。2·

它們往往有高耐藥率與多重耐藥現(xiàn)象。3·

大約10～30%為混合感染。2·

真菌、病毒與原蟲四、診斷(一)病原診斷對(duì)重癥感染需要了解：

（1）病原菌的種類與其特點(diǎn)；（2）病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性；

（3）病原菌分離出的部位：原發(fā)或繼發(fā)；

（4）多種菌：主要菌，次要菌；（5）動(dòng)態(tài)變化與菌群失調(diào)。(二)病情診斷

需要了解：感染部位：原發(fā)灶、毒血癥、敗血癥、遷徙性炎癥的部位；老年人、嬰幼兒或新生兒；基礎(chǔ)疾病種類、程度、治療與現(xiàn)況；診治措施及其影響：

侵入性診療措施，手術(shù)治療的部位、引流、療效與現(xiàn)狀，免疫抑制治療如化療與放療情況，抗菌藥物治療的詳情如種類、劑量、用法、療程、變動(dòng)情況，療效與副作用以及菌群失調(diào)的優(yōu)勢(shì)病原菌。

五、治療抗菌藥物的合理應(yīng)用要求有效、安全與節(jié)約。對(duì)癥治療清潔、消毒、滅菌六、關(guān)于醫(yī)院感染的預(yù)防效果的區(qū)別清潔：去除和減少微生物而不能殺死微生物。消毒：消除或殺滅芽胞以外的所有病原微生物。滅菌：殺滅全部微生物，包括致病和非致病微生物以及細(xì)菌芽胞。消毒按殺菌效能分為高效消毒中效消毒低效消毒殺菌功能比較方法殺滅微生物的種類滅菌一切微生物高效消毒一切致病微生物中效消毒除芽胞以外的各種致病微生物低效消毒細(xì)菌繁殖體、親脂病毒根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇

消毒/滅菌的方法應(yīng)考慮:1.須保護(hù)消毒物品不受損害

2.消毒方法須易于發(fā)揮作用消毒/滅菌方法耐高溫、耐濕物品

壓力蒸汽滅菌

/干熱滅菌怕熱、忌濕和貴重物品甲醛/環(huán)氧乙烷氣體消毒、滅菌在配制和使用

消毒溶液時(shí)應(yīng)注意“五要”配制時(shí)，消毒劑和水的分量要精確。盛放消毒液的容器應(yīng)洗凈并事先消毒。物品應(yīng)除去臟污垢再進(jìn)行消毒。配制的消毒液最好當(dāng)天使用。充分了解消毒劑性質(zhì)，因?yàn)橄緞┻x用不當(dāng)，反而可能促進(jìn)微生物生長(zhǎng)和污染擴(kuò)散。在配制和使用

消毒溶液時(shí)應(yīng)注意“七不要”不要把化學(xué)消毒劑溶液用滅菌處理。不要把器械貯存在消毒溶液中。容器內(nèi)的消毒液不要裝得太滿。不要使用配制較久的消毒液。不要隨便把兩種消毒液混合使用。不要隨意把不合適的洗滌劑加到消毒劑中，以防止消毒劑失效。不要認(rèn)為使用消毒劑溶液后，被消毒物品已達(dá)到殺菌、可靠和安全。六、監(jiān)控

1·目的：依據(jù)醫(yī)院感染發(fā)生情況（以多種“率”表示）、高危因素，制定控制與管理措施，以降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率。

2·

監(jiān)控主要內(nèi)容全院