心衰患者介入術(shù)后容量管理與觀察

介入術(shù)后容量管理與觀察心衰患者匯報人/

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20XX.XX.XX心力衰竭概述心衰是全球65歲以上患者住院的首要原因，30天內(nèi)再住院的比例為24%，一年內(nèi)再住院比例為60%。冠心病、心肌病、心律失常、高血壓等幾乎所有心血管疾病，最終都可能發(fā)展為心力衰竭。最新心衰診療指南指出，容量復(fù)合重在心衰進展中起重要作用，無癥狀的血流動力學淤血如不斷發(fā)展，可成為有癥狀的臨床淤血，是導(dǎo)致心衰患者住院的主要原因。數(shù)據(jù)顯示，我國約有50%心力衰竭患者在診斷5年后死亡，生存率低下多種癌癥。心力衰竭是各種心臟疾病嚴重的終末階段，被成為“心臟病最后的戰(zhàn)場”心衰的管理是一個綜合管理，但容量的管理是最關(guān)鍵的一環(huán)，有研究表明，良好的容量管理可有效降低患者的死亡率、再住院率和就診率。心力衰竭定義各種心臟疾病引起的心臟結(jié)構(gòu)、功能異常，損害心室充盈和/或射血功能，導(dǎo)致心排出量降低、靜脈壓增高，并伴有衰竭心臟進行性惡化和心肌細胞過早死亡的分子異常的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐力受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心理衰竭的臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血，腹脹納差，惡心嘔吐，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大，水腫，胸水、腹水、紫紺。右心衰竭肺循環(huán)淤血，進行性勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，急性肺水腫。左心衰竭心力衰竭介入治療介入治療的方式通常是指在微創(chuàng)局麻下，通過心導(dǎo)管技術(shù)將治療器械送至心臟表面的冠狀動脈，以達到疏通狹窄的冠狀動脈甚至閉塞冠狀動脈的目的，改善心肌供血治療冠心病。它主要包括冠狀動脈造影、冠狀動脈支架植入以及冠狀動脈溶栓術(shù)和冠狀動脈旋磨術(shù)等方式。容量管理重要性預(yù)防發(fā)生急性心力衰竭及心衰加重；維持患者容量平衡是控制心衰的關(guān)鍵之一；改善心衰癥狀；容量不足（攝入不足，丟失過度，利尿劑的過度利用）則導(dǎo)致低血壓癥狀及影響腎功能和電解質(zhì)平衡；減少慢性心力衰竭患者住院率及縮短住院時間；容量過度會加重心衰癥狀。容量管理是心力衰竭尤其是急性心衰（包括慢性心衰急性加重）管理的重要內(nèi)容！?。∪萘抗芾矸桨笢蚀_評估容量狀態(tài)A確立容量管理目標B建立容量管理措施C制定個性化容量管理方案D容量狀態(tài)評估步驟123容量正常、容量超負荷、容量不足判斷總體容量狀態(tài)肺循環(huán)淤血、體循環(huán)淤血判斷容量分布紅細胞容量占比、血漿容量占比分析血容量增加的組分容量狀態(tài)評估步驟容量狀態(tài)評估是容量管理的基礎(chǔ)。判斷總體容量狀態(tài)，分為容量正常狀態(tài)容量超負荷、容量不足三種情況；評估判斷容量分布，是以肺循環(huán)淤血為主，還是體循環(huán)淤血為主；分析血容量增加的組分，即紅細胞和血漿容量各占比重。容量狀態(tài)評估：第一步第1步，根據(jù)癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài)：呼吸困難：勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸（敏感性66%）等提示肺淤血。肺部啰音：肺部存在濕啰音、干啰音、喘鳴音、呼吸氣流減弱等提示肺淤血。水腫：水腫是最直觀的評估容量負荷的體征，多為雙下肢水腫或身體低垂部位水腫。頸靜脈怒張：頸外靜脈怒張?zhí)崾救萘砍摵桑舾行?0%）肝頸靜脈回流征陽性、肝臟腫大。漿膜腔積液：單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液和心包積液等也是液體潴留的形式。容量狀態(tài)評估：第二步第2步，根據(jù)檢查和化驗輔助判斷容量狀態(tài)：胸片：X線胸片出現(xiàn)肺上葉血管擴張、肺淤血、肺泡間質(zhì)水腫、胸腔積液、克氏線等征象提示容量超負荷。超聲：下腔靜脈塌陷指數(shù)下降，下腔靜脈直徑增寬、出現(xiàn)肺部B線等提示容量負荷過重。腎功能：血肌酐、尿素氮是反映腎灌注和腎損害的指標，血尿素氮/血肌酐比值>20:1，尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐/血肌酐，尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足。利鈉肽：動態(tài)監(jiān)測利鈉肽水平，確定患者”濕體質(zhì)量”（容量負荷過重時）和“最佳容量”對應(yīng)的利鈉肽值，如急性心衰入院時的利鈉肽水平、出院前去除容量超負荷的利鈉肽水平、門診隨訪時正常容量狀態(tài)下的利鈉肽水平血液濃縮：治療過程中血液濃縮指標，如紅細胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進行性升高，提示容量負荷已糾正、或出現(xiàn)容量不足。容量狀態(tài)評估：第三步第3步，有創(chuàng)監(jiān)測再評估：測定中心靜脈壓：通過中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓可反應(yīng)右心前負荷，中心靜脈正常范圍為5-12cmH2O。監(jiān)測中心靜脈壓應(yīng)同時監(jiān)測心輸出量及組織灌注。動態(tài)觀察變化趨勢，不能依據(jù)一次測量值判定。漂浮導(dǎo)管檢查：低血壓、容量狀態(tài)判斷困難時檢查，低血壓伴肺毛細血管楔壓<14mmHg，適當補液后，如果血壓回升、尿量增加、肺內(nèi)無濕啰音，提示存在容量不足，低血壓伴心排血指數(shù)明顯降低，肺毛細血管楔壓>18mmHg，提示肺淤血。脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測：是一種可在床旁進行的、持續(xù)、實時監(jiān)測血流動力學的監(jiān)測方法，可測的反映心臟前負荷和肺水腫的指標，其測定的容量性指標敏感性高于壓力性指標，不受胸內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓變化的影響，但不能替代漂浮導(dǎo)管檢查。注意

事項由簡單到復(fù)雜，由無創(chuàng)到有創(chuàng)，由易到難的原則方法慢性心衰，容量管理關(guān)口前移；急性心衰，院前急救應(yīng)詢問病史，檢查心衰體征，有助于準確識別和診斷；住院期間動態(tài)個體化監(jiān)測；出院前也應(yīng)評估。評估每個指標評估容量負荷的能力不同；應(yīng)權(quán)衡每個指標的敏感性和特異性及其他非容量或非心衰影響因素；注意指標動態(tài)變化；評估步驟可隨臨床情況變動。關(guān)注容量評估注意事項容量管理的主要目標急性失代償性心衰：有效糾正容量超負荷。慢性心衰：長期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)。采用方法：將患者目前的體質(zhì)量與干體質(zhì)量做比較，將其差值作為減容目標。干體質(zhì)量即出現(xiàn)淤血癥狀和體征前的體質(zhì)量；可通過尿量或液體平衡作為治療目標；①如果評估容量負荷重，每日尿量目標可為3000-5000ml，直至達到最佳容量狀態(tài)。②保持每天負平衡約500ml，體質(zhì)量下降0.5g，嚴重肺水腫者負平衡為1000-2000ml/d，甚至可達3000-5000ml/d。③3-5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少液體負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。慢性心衰容量控制目標以不出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量快速增加或無心衰癥狀和體征加重為準。容量管理的控制目標慢性心衰：長期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)，以不出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量快速增加或無心衰竭癥狀和體征加重為準。急性心衰：評估及有效糾正容量超負荷。體重差值：減容目標=目前體質(zhì)量-干體質(zhì)量，干體質(zhì)量即出現(xiàn)淤血癥狀和體征前的體質(zhì)量。尿量：如果評估容量負荷重，每日尿量目標可為3000~5000ml，直至達到最佳容量狀態(tài)。保持每天出入量負平衡約500ml，體質(zhì)量下降0.5kg，嚴重肺水腫者負平衡為1000~2000ml/d，甚至可達3000~5000ml/d。3-5天后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少液體負平衡，逐漸過渡到出入量大體平衡。建立容量管理措施生活方式管理A利尿劑治療B其他藥物治療C血液凈化治療D生活方式的管理患者及教育：強調(diào)患者及家屬教育的重要性，提高患者自我管理能力。液體和鈉攝入管理：不推薦輕度或穩(wěn)定期心衰患者嚴格限鈉和限水但NYHAIII-IV級心衰患者應(yīng)限制鈉攝入，急性心衰淤血明顯者應(yīng)限制飲水量和靜脈輸液速度。監(jiān)測：每日測量出入量和體質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)液體潴留，如3日內(nèi)體質(zhì)量突然增加2KG以上，提示容量超負荷。維持電解質(zhì)平衡：及時補充電解質(zhì)和微量元素。生活方式的管理教育患者自我管理利尿劑和液體攝入，進行體質(zhì)量、尿量監(jiān)測。如發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量持續(xù)增加（如3日增加2Kg），提示有容量超負荷的情況。認識尿量和體質(zhì)量可直接反映病情變化。識別心衰的癥狀及急性加重的表現(xiàn)，及早到醫(yī)院治療。急性心衰患者液體攝入量，更應(yīng)嚴格控制，尤其是肺淤血、體循環(huán)淤血明顯者，無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水，大汗淋漓等）時。每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml避免過量攝入鈉<6g/d，心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g/d。具體攝入量：液體攝入應(yīng)根據(jù)環(huán)境及自身狀態(tài)而定慢性D期心衰患者可將液體攝入量控制在1.5-2L/d。也可根據(jù)體質(zhì)量設(shè)定液體攝入量：體質(zhì)量<85Kg患者每日攝入液體量為30ml/Kg，體質(zhì)量>85Kg患者每日攝入液體量為35ml/Kg。長期使用利尿劑治療時，適量補充微量元素，注意監(jiān)測血鉀和血鈉水平，避免低鉀血癥、低鈉血癥，適當給予補鉀治療，維持電解質(zhì)平衡。生活方式的管理生活方式的管理-限水限水：在臨床實踐中通過限制心力衰竭患者攝取各種形式的水（飲水、食物中的水或因治療需要輸入體內(nèi)的水等），以達到減少容量負荷、減輕心臟負擔的目的。控制飲水的方法：找出喝水的被子，做好標記不口渴時不要喝水如果嘴干，可以嘗試含一塊冰盡量避免進食湯、酸奶、冰激凌等液體食物要關(guān)注每天所吃食物、水果中的含水量慢性D期心衰患者可以將液體攝入量控制在1.5~2L/d，也可根據(jù)體質(zhì)量設(shè)定液體攝入量，體質(zhì)量<85Kg患者每日攝入液體量為30ml/Kg，體質(zhì)量>85Kg患者每日攝入液體量為35ml/Kg。生活方式的管理-限鹽根據(jù)癥狀，自我評估每日鹽攝入量：輕度心力衰竭患者：每天攝入鈉鹽量限制在2克，實際相當于食鹽6克。中度心力衰竭患者：每天攝入鈉鹽量限制在1克，實際相當于食鹽2克。重度心力衰竭患者：每天攝入鈉鹽量限制在0.4克，實際相當于食鹽1克。采用限鹽勺等，限制每日鹽攝入：可使用限鹽勺(2g、6g鹽勺)等，幫助準確計算。一個啤酒瓶蓋子的含鹽量是6g。避免過量攝入鈉（<6g/d），心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g/d。利尿劑治療所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者均應(yīng)給予利尿劑。輕度水鈉潴留：噻嗪類、保鉀利尿劑；明顯水鈉潴留：袢利尿劑或聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類及保鉀利尿劑；根據(jù)電解質(zhì)情況選用利尿劑：低鉀、高鉀、低鈉等。利尿劑治療1、利尿劑利尿劑使用的目的最小的劑量獲得及維持心衰患者的“干體重”2、服藥注意事項利尿劑需要服用補鉀藥物/食物，同時監(jiān)測電解質(zhì)。記入24小時出入量，每日測體重。出現(xiàn)腳部抽搐提示電解質(zhì)水平下降。服藥時間盡量選擇早晨。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。3、利尿劑自我調(diào)整每天體重變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量指標。利尿劑抵抗及處理措施利尿劑抵抗：指存在心源性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)，或盡管利尿劑劑量遞增，仍無法充分控制液體潴留和淤血癥狀。容量管理中利尿劑抵抗是較棘手的問題，臨床特點為心衰癥狀緩解不明顯，住院心衰惡化率、出院后死亡率和再住院率升高。糾正可能影響利尿劑反應(yīng)性的臨床因素：鈉攝入過多者適當限制鈉攝入；避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥物；糾正低鈉血癥、低蛋白血癥，低鈉血癥者輸注高滲鹽水提高晶體滲透壓，低蛋白血癥者輸注白蛋白或血漿提高膠體滲透壓；低血壓狀態(tài)使腎臟灌注不足，利尿效果不佳，任何情況下發(fā)生低血壓，都應(yīng)糾正低血壓的前提下觀察利尿劑反應(yīng)性。采用綜合性容量管理：首先增加襻利尿劑劑量，其次將口服劑型改為靜脈劑型或更換襻利尿劑種類；聯(lián)合應(yīng)用不同種類的利尿劑；襻利尿劑聯(lián)合血管加壓素V2受體拮抗劑；聯(lián)合改善腎血流的藥物，如多巴胺；血液超濾、血液透析濾過或腹膜透析；其他治療，大量腹水時腹腔穿刺引流。其他藥物治療多巴胺：小到中等劑量2-5ug/（Kg.min）多巴胺，具有興奮腎血管多巴胺受體，引起血管擴張，增加腎臟血流量，提高腎小球濾過率的作用。血管擴張劑：血壓正常的心衰患者，靜脈應(yīng)用小劑量硝普鈉、硝酸甘油等血管擴張劑也可增加腎臟血流量，具有增強利尿的作用（循證醫(yī)學證據(jù)尚不足）。重組人利鈉肽：增強尿鈉排泄、抑制交感興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、抗增殖、擴張動靜脈血管，而且能改善腎血流動力學，具有加強利尿劑的作用。血液超濾治療在超濾泵負壓吸引下，利用濾器半透膜兩側(cè)建立的壓力梯度濾出水份及中小分子物質(zhì)，血漿蛋白和血細胞不能透過濾膜孔而被留存，形成超濾液。超濾能可控地減低容量超負荷，排除鈉能力強于利尿劑，不引起電解質(zhì)紊亂、減輕神經(jīng)內(nèi)分泌激活，并可恢復(fù)利尿劑療效。1、心衰專用超濾設(shè)備主要于脫水，不能有效清除肌酐等代謝終產(chǎn)物，也不能糾正高血鉀等嚴重電解質(zhì)紊亂。2、血肌酐中度升高但未達到透析指征的患者，謹慎選用超濾治療，超濾速度控制在200ml/h以內(nèi)，超濾總量不宜超過1500ml，并密切監(jiān)測血肌酐變化。3、合并以下任何一種情況時，應(yīng)進行血液透析治療：液體復(fù)蘇后仍然少尿，嚴重高鉀血癥（K+>6.5mmol/L），嚴重酸中毒（pH<7.2），血尿素氮>25mmol/L（150mg/d