透析患者如何控制血磷

關(guān)于透析患者如何控制血磷骨折心血管病變肢體潰爛血磷升高的癥狀和體征在大多數(shù)患者中，血磷升高自身并無癥狀，常見的一些癥狀包括：皮膚瘙癢骨痛抽搐第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要1.什么是血磷？什么是高磷血癥?2.透析患者為什么會血磷升高?3.血磷升高有哪些危害？5.如何控制血磷的升高？第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天磷對人體的作用磷是人體遺傳物質(zhì)核酸的重要組成部分也是人體能量轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵物質(zhì)三磷酸腺苷(ATP)的重要成分磷還是多種酶和生物膜磷脂的組成部分也是構(gòu)成骨骼、牙齒的重要成分磷對人體生命活動(dòng)有十分重要的作用第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天什么是血磷？什么是高磷血癥？血磷主要是指血中的無機(jī)磷正常成人血磷濃度為0.81～1.45mmol／L血漿中鈣與磷的濃度保持著一定的數(shù)量關(guān)系當(dāng)血清磷高于1.45mmol／L時(shí)，稱為高磷血癥CKD5期患者血磷的目標(biāo)值為1.13-1.78mmol/L,我血透室血磷達(dá)標(biāo)患者僅占38.89%第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要1.什么是血磷？什么是高磷血癥?2.透析患者為什么會血磷升高?3.血磷升高有哪些危害？5.如何控制血磷的升高？第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天正常人體的磷代謝隨食物進(jìn)入人體的磷是磷吸收的主要來源相對平衡經(jīng)腎臟排出的磷占總排出量的70%，其余30%經(jīng)糞便排出第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天透析患者血磷升高的原因每天經(jīng)食物進(jìn)入人體的磷約800-1400mg腎功能下降，排磷能力降低導(dǎo)致血磷儲積是血磷升高的根本原因透析無法完全將磷洗掉第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要1.什么是血磷？什么是高磷血癥?2.透析患者為什么會血磷升高?3.血磷升高有哪些危害？5.如何控制血磷的升高？第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血磷升高的并發(fā)癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重影響人體功能心血管鈣化，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生，增加死亡率血磷升高易致皮膚發(fā)癢造成軟組織或關(guān)節(jié)鈣化骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致骨痛、骨折的發(fā)生第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血磷升高導(dǎo)致血管鈣化血管鈣化幾乎無法通過藥物治療逆轉(zhuǎn)，因此一定要提早預(yù)防。第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天毛細(xì)血管和小動(dòng)脈鈣化的后果皮下出血性病變肢體末梢壞死第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血磷升高導(dǎo)致軟組織鈣化軟組織鈣化導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血磷升高導(dǎo)致骨溶解第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血磷升高易發(fā)生骨折股骨骨折脛腓骨骨折椎體骨折第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血磷升高導(dǎo)致患者死亡率升高N=40,538血磷濃度(mg/dL)<3(<0.97)4–5(1.3–1.6)5–6(1.6–1.9)6–7(1.9–2.3)7–8(2.3–2.6)8–9(2.6–2.9)>9(>2.9)3–4(0.97–1.3)0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.2死亡風(fēng)險(xiǎn)(RR,95%CI)K/DOQI

目標(biāo)范圍

3.5–5.5mg/dL(1.1–1.78mmol/L)2.4+50%+100%當(dāng)透析患者血磷水平＞7mg/dl時(shí)，其死亡率比血磷正?；颊吒?0%當(dāng)透析患者血磷水平＞9mg/dl時(shí)，其死亡率比血磷正常患者高100%第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要1.什么是血磷？什么是高磷血癥?2.透析患者為什么會血磷升高?3.血磷升高有哪些危害？5.如何控制血磷的升高？第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天透析患者控制血磷“三要素”每天都要遵守一周至少透析3次每天都要服用第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天限制食物中磷的攝入食物中磷的來源主要來自蛋白質(zhì)每克蛋白質(zhì)約含15mg的磷磷攝入量通常與蛋白質(zhì)攝入量及種類有密切相關(guān)第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天常見含磷量高的食物(一)堅(jiān)果類：五谷類：核桃花生開心果瓜子糙米麥片薏仁胚芽米第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天常見含磷量高的食物(二)豆類：奶制品：黃豆紅豆綠豆蠶豆奶粉奶片鮮奶冰激凌第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天常見含磷量高的食物(三)種

類含

磷

多

的

食

品蔬菜和菌類金針菜、海帶、菠菜、紫菜、腐竹、豆腐干、口蘑香菇、蘑菇等魚、肉類動(dòng)物內(nèi)臟：肝、心、肺、腎及腦等，干貝、蝦皮、草魚、蝦米、魚松、肉松等糖果類朱古力、巧克力等飲

品龍井茶、紅茶、花茶、鐵觀音茶、可可等其他：第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CKD患者應(yīng)選擇“性價(jià)比高”食物攝入蛋白質(zhì)是CKD患者重要的治療手段，長期蛋白質(zhì)攝入不足會導(dǎo)致營養(yǎng)不良。為了平衡透析患者對磷和蛋白質(zhì)的攝入，我們就需要選擇含蛋白量高但含磷量低的食物。值得注意的是，食物中的添加劑和防腐劑中含有大量的無機(jī)磷，很容易被人體吸收，因此透析患者應(yīng)避免食用。第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天不同食物的磷/蛋白質(zhì)比值低比值中等比值高比值磷/蛋白質(zhì)比值：10-15mg/g5-10mg/g＞20mg/g食物種類雞蛋白豬肉皮羊肉牛肉雞胸肉龍蝦大豆鮭魚花生油牛肉漢堡蛋黃全脂奶奶酪扁豆胡桃香腸快餐食品磷/蛋白質(zhì)比值是指每克蛋白質(zhì)食物中所含有機(jī)磷的量(mg)第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天充分透析降低血磷通常透析治療一般為每周3次，每次延長透析時(shí)間可起到更好的降低血磷的作用。臨床上也常使用低鈣透析液來降低血磷。每周3次第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天充分透析不足以清除血磷透析患者每日攝入磷的量約800-1000mg(即每周攝入5600-7000mg)腹膜透析治療每次能清除磷735mg，每周3次(即每周能清除磷2205mg)血液透析治療每次能清除磷800mg，每周3次(即每周能清除磷2400mg)每周在體內(nèi)蓄積的磷約960-1800mg，即每天約有137-257mg的磷需要通過其他途徑排出胃腸道會吸收其中60%的磷，約每天吸收480-600mg(即每周3360-4200mg)每周在體內(nèi)蓄積的磷約1155-1995mg，即每天約有165-285mg的磷需要通過其他途徑排出第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天透析患者控制血磷“三要素”低磷飲食+充分透析均不足以平衡進(jìn)出人體的磷重要手段第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天磷結(jié)合劑的作用原理食物中的磷磷結(jié)合劑磷普遍存在于食物中，當(dāng)食物被攝入時(shí)，在胃部或腸道磷被釋放出來，在小腸會被人體吸收進(jìn)入血液。磷結(jié)合劑的作用就是，當(dāng)磷在胃腸道從食物中釋放出來時(shí)，像磁鐵一樣把磷吸住，然后磷結(jié)合劑和被抓住的磷經(jīng)糞便排出體外，從而減少人體對磷的吸收，進(jìn)而起到降低血磷的目的。第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天目前磷結(jié)合劑分為兩大類：傳統(tǒng)磷結(jié)合劑：如：含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)、含鋁磷結(jié)合劑(氫氧化鋁)等。新一代不含鈣的磷結(jié)合劑：如：碳酸鑭、司維拉姆第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天含鈣磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)因其價(jià)格便宜，療效可靠被廣泛使用。但要想發(fā)揮良好的降磷作用，服藥片數(shù)較多，最多可達(dá)每天10片左右，服用很不方便。我們知道含鈣磷結(jié)合劑是一定含有鈣的，因此經(jīng)常服用含鈣磷結(jié)合劑會增加血液中鈣的含量，增加血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)。第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天下列四類患者應(yīng)限制使用含鈣磷結(jié)合劑國際權(quán)威指南建議持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的高鈣血癥患者甲狀旁腺激素(PTH)水平持續(xù)過低患者無動(dòng)力型骨患者動(dòng)脈鈣化患者第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天含鋁磷結(jié)合劑含鋁磷結(jié)合劑（氫氧化鋁）是第一代磷結(jié)合劑，其價(jià)格低廉、降磷效果顯著曾被廣泛應(yīng)用。但長期使用會導(dǎo)致鋁在神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等器官的蓄積，出現(xiàn)癡呆、骨軟化、和難治性小細(xì)胞性貧血等并發(fā)癥。癡呆骨軟化難治性小細(xì)胞性貧血第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天樹脂類磷結(jié)合劑樹脂類磷結(jié)合劑（司維拉姆）是一種不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，其降磷療效較弱，通常需要大劑量才能發(fā)揮降磷作用，每天藥片負(fù)荷可高達(dá)9-12片，目前還沒有在中國上市。司維拉姆是一種大分子物質(zhì)，不會被胃腸道吸收，最常見的不良反應(yīng)為便秘，因此對便秘患者應(yīng)慎用。司維拉姆還可抑制脂溶性維生素的吸收，如維生素A、D、E等。第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天新一代磷結(jié)合劑---碳酸鑭碳酸鑭是新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，在體內(nèi)與磷有高度的親和力，作用迅速，一周見效。碳酸鑭降磷療效好，每餐一片，輕松降磷。常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，但多次服用后不良反應(yīng)可顯著減少。在中國已經(jīng)上市。第34頁,共37頁，2024年2月25日，星期天磷結(jié)合劑的使用方法以碳酸鑭為