麻醉與肝臟精

關(guān)于麻醉與肝臟精教學(xué)目的

掌握肝的血流、調(diào)節(jié)及神經(jīng)支配、肝膽的主要功能，掌握肝功的評(píng)估，掌握麻醉和手術(shù)對(duì)肝功的影響。第2頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄肝功能的評(píng)估課后思考題肝膽組織解剖生理學(xué)麻醉和手術(shù)對(duì)肝功能的影響第3頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)（一）肝的組織結(jié)構(gòu)1、肝細(xì)胞：為肝的實(shí)質(zhì)細(xì)胞，多為單核。

肝細(xì)胞的功能面：肝血竇面、膽小管面和肝細(xì)胞連接面第4頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)1）線粒體：是肝臟能量產(chǎn)生和貯存的場(chǎng)所第5頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)2）內(nèi)質(zhì)網(wǎng)：分粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)第6頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)3）高爾基復(fù)合體：參與蛋白質(zhì)的加工和貯存第7頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)4）溶酶體（lysome)第8頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)5)微體：肝細(xì)胞內(nèi)最小的細(xì)胞器第9頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)2、肝小葉：肝的基本結(jié)構(gòu)與功能單位，由中央靜脈、肝板、肝血竇、竇周間隙和膽小管組成。第10頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)枯否細(xì)胞（Kupffercell)：存在于肝血竇腔內(nèi)的肝巨噬細(xì)胞，有很強(qiáng)的吞噬能力。在免疫反應(yīng)中它也有重大作用，如產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子白介素一1、白介素一6、腫瘤壞死因子。第11頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)3、門管區(qū)：肝硬化時(shí)，結(jié)締組織增生，小葉間靜脈首先受壓，可造成門脈高壓。第12頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)肝腺泡學(xué)說(shuō)：以門管區(qū)的小葉間動(dòng)脈、小葉間靜脈和小葉間膽管為中軸，兩端以鄰近的中央靜脈為界。第13頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)膽汁十二指腸膽囊管膽囊膽總管肝總管左右肝管小葉間膽管膽小管黑林管匯合膽汁的排出途徑第14頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)（二）膽囊的組織結(jié)構(gòu)：皺璧上皮常形成竇狀凹陷，竇內(nèi)易存留細(xì)菌或異物，引起炎癥。第15頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝的血流肝動(dòng)脈肝靜脈肝門靜脈肝２５％～３０％７０％～７５％二者供應(yīng)肝的氧量幾乎相等正常人的肝可貯存約500ml血；肝動(dòng)脈是高壓（即100mmHg)、高阻血管，其血壓幾乎與主動(dòng)脈壓相近第16頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝血流量的調(diào)節(jié)交感神經(jīng)對(duì)肝動(dòng)脈的調(diào)節(jié)交感神經(jīng)對(duì)肝門靜脈的調(diào)節(jié)中央靜脈的自身調(diào)節(jié)肝動(dòng)脈與門靜脈的血流互補(bǔ)體液因素的調(diào)節(jié)第17頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝的神經(jīng)支配肝的神經(jīng)來(lái)自雙側(cè)T7～10交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)左、右支及右膈神經(jīng)。肝血管僅由交感神經(jīng)支配控制其收縮肝的傳入（感覺）神經(jīng)是右隔神經(jīng)，

肝與膽囊病變引起的右肩部放射性疼痛由其傳入。第18頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝、膽的主要功能（一）肝的主要功能①貯存和濾過(guò)血流；②分泌膽汁參與消化功能；③參與物質(zhì)代謝，包括分解、合成、轉(zhuǎn)化、貯存；④屏障和吞噬功能；⑤生物轉(zhuǎn)化（解毒）等功能。第19頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝、膽的主要功能1、膽紅素代謝衰老紅細(xì)胞的Hb腎間接膽紅素直接膽紅素含血紅素的酶類肝未成熟紅細(xì)胞肝門靜脈腸糞便第20頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝、膽的主要功能2、蛋白質(zhì)代謝在肝中，氨基酸合成血漿中的蛋白質(zhì),與麻醉藥結(jié)合，使其失去藥理活性部分，因此血漿蛋白濃度與藥效之間有著重要關(guān)系。合成白蛋白減少，可出現(xiàn)藥物敏感現(xiàn)象甚至中毒；球蛋白增高可使敏感性降低。第21頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝、膽的主要功能3、凝血和纖維蛋白溶解作用肝能合成多種凝血因子，產(chǎn)生蛋白質(zhì)C，滅活已被激活的凝血因子，在維持正常凝血和纖維蛋白溶解過(guò)程中起重要作用。當(dāng)肝有嚴(yán)重?fù)p害如急性肝壞死時(shí)體內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解作用發(fā)生嚴(yán)重紊亂，會(huì)促使彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC)。第22頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝、膽的主要功能4、生物轉(zhuǎn)化功能①大多數(shù)麻醉藥屬脂溶性和非極化性質(zhì)，不能經(jīng)腎排出，需要在肝內(nèi)經(jīng)I相反應(yīng)和II相反應(yīng)轉(zhuǎn)化后排出體外。②酶誘導(dǎo)（酶促）與酶抑現(xiàn)象第23頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝、膽的主要功能（二）膽囊的功能①有貯存、濃縮膽汁以及膽囊收縮促使膽汁排放等功能。②膽囊的分泌、吸收和收縮排空功能受神經(jīng)與體液調(diào)節(jié)。第24頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝功能的評(píng)估目前尚無(wú)一種試驗(yàn)?zāi)芊从掣蔚娜抗δ堋螒{一種試驗(yàn)結(jié)果作出肝病判斷易犯錯(cuò)誤，應(yīng)作若干種試驗(yàn)，必要時(shí)反復(fù)檢查，且需配合臨床表現(xiàn)或其他輔助項(xiàng)目檢查，全面考慮后作出判斷。第25頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天與蛋白質(zhì)有關(guān)的肝功能試驗(yàn)1、血清總蛋白：正常值為60～80g/L，白蛋白35～50g/L,球蛋白20～30g/L，白／球比值為1.5～2.5。血清總蛋白減少至60g/L以下，表明預(yù)后不良有肝壞死的可能。白蛋白濃度＜20g/L，表明預(yù)后不良。第26頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天與蛋白質(zhì)有關(guān)的肝功能試驗(yàn)2、氨基酸與血氨的測(cè)定：⑴血漿游離氨基酸測(cè)定：肝病時(shí)血漿游離氨基酸變化僅見于嚴(yán)重肝損害病例。⑵血氨的測(cè)定：測(cè)定血氨主要用于估計(jì)肝損害程度及其預(yù)后。在重癥肝病患者血氨可顯著增加。第27頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天與蛋白質(zhì)有關(guān)的肝功能試驗(yàn)3、血清酶的測(cè)定⑴轉(zhuǎn)氨酶：以丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（也稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT,GPT))和門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（也稱谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST,GOT))最為重要。⑵乳酸脫氫酶：⑶血清膽堿酯酶同工酶：診斷肝硬化.⑷堿性磷酸酶：升高的程度為膽汁淤積＞肝癌＞肝細(xì)胞損傷第28頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第29頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽紅素代謝試驗(yàn)1、血清總膽紅素測(cè)定：正常值＜17.1μmol/L,＞34.2～51.3μmol/L肉眼可見黃疸，但對(duì)鑒別黃疽類型價(jià)值不大。2、尿膽紅素測(cè)定：正常人尿中無(wú)膽紅素。3、尿內(nèi)尿膽原測(cè)定：正常值每日約0.2～3.5mg。第30頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽紅素代謝試驗(yàn)4、血清直接膽紅素測(cè)定：通?！?.4μmol/L，一般認(rèn)為＞4.5μmol/L才有診斷意義。在阻塞性黃疸及肝細(xì)胞性黃疸直接膽紅素增高。在溶血性黃疸與肝細(xì)胞性黃疸間接膽紅素均增高。第31頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天凝血酶原時(shí)間測(cè)定﹙PT﹚測(cè)定凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和X活性，缺乏任一因子可使PT延長(zhǎng)，正常12～16s，延長(zhǎng)3s以上為異常。肝病時(shí)PT檢查有助于明確出血原因及鑒別肝細(xì)胞性黃疽和阻塞性黃疽，可判斷肝細(xì)胞損害程度及作為肝病預(yù)后指標(biāo)之一。第32頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂質(zhì)和脂蛋白代謝試驗(yàn)1、血清膽固醇測(cè)定：正常值為3.3～5.9mmol/L,膽道阻塞,血清膽固醇增多;肝硬化、嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)疾患,血清膽固醇減少;急性肝壞死時(shí)膽固醇醋減少甚至消失。第33頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂質(zhì)和脂蛋白代謝試驗(yàn)2、血清磷脂含量測(cè)定：正常含量為1.4～2.7mmol/L；肝細(xì)胞損害時(shí)，磷脂合成減少，血清磷脂含量下降；膽道梗阻時(shí)血清磷脂明顯升高第34頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂質(zhì)和脂蛋白代謝試驗(yàn)3、血清甘油三酯測(cè)定：正常人血清濃度為0.56～1.46mmol/L，各種肝病時(shí)血清甘油三酯升高。4、血清游離脂肪酸測(cè)定：正常人血清脂肪酸為768±421μmol/L，各種肝病時(shí)血清游離脂肪均升高。第35頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂質(zhì)和脂蛋白代謝試驗(yàn)5、血清脂蛋白：急性病毒性肝炎患者起?。?0天血清a脂蛋白減少與病情無(wú)關(guān)，在病程20-30天若仍處于低值或消失則提示預(yù)后差，若此時(shí)或稍后再現(xiàn)，則為預(yù)后良好的標(biāo)志。脂蛋白X(LP-X)，又稱為阻塞性脂蛋白。第36頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝病時(shí)糖代謝障礙肝功能異?？筛蓴_葡萄糖的產(chǎn)生或利用，引起低血糖或高血糖；空腹低血糖國(guó)外報(bào)道多發(fā)生在急性肝損傷，國(guó)內(nèi)報(bào)道多見于原發(fā)性肝癌及慢性肝炎；空腹高血糖者多見于黃疽型病毒性肝炎。第37頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉和手術(shù)對(duì)肝功能的影響

麻醉和手術(shù)對(duì)肝功能的影響是由多方面因素引起的，其對(duì)肝功能的影響一般是可逆的。麻醉與手術(shù)對(duì)肝功的影響麻醉藥物麻醉方式不良反射手術(shù)第38頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉藥物對(duì)肝功能的影響Ⅰ、吸入麻醉藥Ⅱ、靜脈麻醉藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥Ⅲ、局麻藥Ⅳ、肌松藥第39頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉方法、手術(shù)對(duì)肝功能的影響①麻醉和手術(shù)主要是通過(guò)改變肝血流量而影響肝功能。②肝血流量與肝灌注壓成正比，而與肝血流阻力成反比。③肝血流量減少，會(huì)引起肝細(xì)胞供氧不足，慢性缺氧會(huì)造成肝細(xì)胞的脂肪變性，甚至壞死。第40頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起肝血流減少的因素㈠①繼發(fā)于缺氧時(shí)的腎上腺素能α－受體興奮。②繼發(fā)于應(yīng)用β－受體阻滯藥后使α－受體的作用占優(yōu)勢(shì)。③某些麻醉用藥使肝血流量減少。④酸堿平衡失調(diào)。第41頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起肝血流減少的因素㈡⑤正壓通氣。⑥右心衰竭。⑦脊麻與硬膜外隙阻滯可使動(dòng)脈壓降低，而致肝血流量下降。⑧手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)肝臟的影響與手術(shù)部位、性質(zhì)、范圍和時(shí)間有關(guān)。第42頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉和手術(shù)引起的反射

對(duì)肝的影響膽囊、膽管區(qū)域有豐富的迷走神經(jīng)，牽拉后可反射性引起心率減慢、血壓下降、甚至心臟