王文靜安康復(fù)蘇課件

新生兒心肺復(fù)蘇西安市兒童醫(yī)院王文靜

內(nèi)容新生兒窒息的概念新進(jìn)展新生兒窒息的診斷復(fù)蘇中的特殊問題早產(chǎn)兒復(fù)蘇頻死兒的復(fù)蘇新生兒窒息的診斷新進(jìn)展生后Apgar評(píng)分的爭(zhēng)議目前：沒有敏感的特異性診斷手段不包括其他原因引起的類似表現(xiàn)不包括生后的意外窒息目前仍然認(rèn)為Apgar評(píng)分是出生后評(píng)價(jià)新生兒最簡(jiǎn)單、實(shí)用的方法Apgar評(píng)分只能判斷新生兒有無抑制，不能判斷原因Apgar評(píng)分并非是窒息的同義詞，不能誤解和濫用1minApgar評(píng)分與患兒遠(yuǎn)期預(yù)后無明顯相關(guān)性，5mim低評(píng)分與預(yù)后相關(guān)性更強(qiáng)；美國(guó)新生兒復(fù)蘇指南指出，Apgar評(píng)分可評(píng)價(jià)窒息的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇的效果，但不能指導(dǎo)復(fù)蘇中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組組織相關(guān)專家討論，提出關(guān)于結(jié)合Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)鈖H診斷新生兒窒息的具體方案如下：輕度窒息：Apgar評(píng)分1min≤7分，或5min≤7分，伴臍動(dòng)脈血pH＜7.2；重度窒息：Apgar評(píng)分1min≤3分或5min≤5分，伴臍動(dòng)脈血pH＜7.0新生兒窒息的診斷生后1分鐘Apgar評(píng)分血?dú)庵笜?biāo)：直接反響缺氧時(shí)體內(nèi)的病理生理變化正常值的下線：PH：7.10,BE：-10~12mmol/L臨床經(jīng)過，并排除其他病因窒息新生兒的表現(xiàn)肌張力低下呼吸抑制心動(dòng)過緩低血壓呼吸急促紫紺肌張力好伴紫紺肌張力差伴紫紺新生兒窒息診斷可能發(fā)生窒息的高危因素出生時(shí)Apgar評(píng)分〔1、5分鐘〕臍血血?dú)夥治鲭S后的器官功能損害的表現(xiàn)其他病因的排除——爭(zhēng)議及探索，密切關(guān)注1-112021新生兒復(fù)蘇指南第7課：特殊情況NeonatalResuscitationProgramSlidePresentationKit7-14特殊情況課程內(nèi)容：復(fù)蘇并發(fā)的特殊問題復(fù)蘇后的管理7-15正壓人工呼吸不能產(chǎn)生充分通氣氣道機(jī)械阻塞胎糞或粘液拴塞后鼻孔閉鎖氣道畸形(如,Robin綜合征)其它少見情況7-18正壓人工呼吸不能產(chǎn)生足夠的通氣肺損傷氣胸先天性胸腔積液先天性膈疝肺發(fā)育不良極度早產(chǎn)先天性肺炎7-19不能開始自主呼吸考慮顱腦損傷(缺氧缺血性腦病)嚴(yán)重酸中毒,先天性神經(jīng)肌肉疾病母親藥物的抑制7-20復(fù)蘇后護(hù)理嬰兒需要:

密切監(jiān)護(hù)預(yù)期的護(hù)理實(shí)驗(yàn)室檢查

7-21復(fù)蘇后的問題肺動(dòng)脈高壓肺炎和肺的并發(fā)癥代謝性酸中毒?

低血壓液體管理驚厥和呼吸暫停低血糖喂養(yǎng)問題體溫管理

新生兒復(fù)蘇后要密切監(jiān)護(hù)和管理如下問題：第八課：早產(chǎn)兒復(fù)蘇NeonatalResuscitationProgramSlidePresentationKit早產(chǎn)兒復(fù)蘇課程內(nèi)容與早產(chǎn)有關(guān)的危險(xiǎn)因素早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題：體溫維持供氧管理輔助通氣減少顱腦損傷復(fù)蘇后的特殊處理1-24

早產(chǎn)兒復(fù)蘇有更多的危險(xiǎn)肺發(fā)育不成熟，缺乏肺外表活性物質(zhì)，肌力弱造成自主呼吸困難顱腦發(fā)育不成熟，易出血熱喪失迅速，體溫調(diào)控能力弱組織發(fā)育不成熟，容易受到高氧損害有感染的風(fēng)險(xiǎn)容易出現(xiàn)低血容量早產(chǎn)兒復(fù)蘇需要做的額外準(zhǔn)備增加訓(xùn)練有素的人員，包括能熟練掌握氣管插管和臍靜脈插管的人員額外的維持體溫的措施壓縮空氣氣源空氧混合儀脈搏氧飽和度儀8-25早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題體溫維持復(fù)蘇用氧輔助通氣減少顱腦損傷復(fù)蘇后的特殊處理8-26

早產(chǎn)兒保溫孕周<28周或體重<1500g的新生兒，生后不擦干，頸部以下放入塑料袋或用塑料薄膜包裹，置于輻射保溫臺(tái)進(jìn)行復(fù)蘇應(yīng)注意體溫監(jiān)測(cè)，防止體溫過低或過高

早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧早產(chǎn)兒容易受到高氧損傷，不能用100%氧復(fù)蘇早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，研究證明空氣復(fù)蘇也不適合早產(chǎn)兒2021指南推薦早產(chǎn)兒復(fù)蘇應(yīng)用脈搏氧飽和度儀和空氧混合儀

早產(chǎn)兒輔助通氣早產(chǎn)兒應(yīng)有恒定的吸氣峰壓，一般為20—25cmH2O，防止肺損傷早產(chǎn)兒應(yīng)用正壓通氣時(shí)最好保持呼氣末正壓〔PEEP〕，以增加功能殘氣量推薦使用T-組合復(fù)蘇器外表活性物質(zhì)對(duì)極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺泡外表活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能需要?dú)夤軆?nèi)注入肺外表活性物質(zhì)〔PS〕進(jìn)行防治歐洲NRDS指南

減少早產(chǎn)兒顱腦損傷早產(chǎn)兒腦生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下－腦室內(nèi)出血，要注意：操作要輕巧要監(jiān)測(cè)血壓，保持顱壓穩(wěn)定防止過高的氣道壓力防止輸液速度過快防止使用高滲藥物重度窒息瀕死兒復(fù)蘇方法瀕死兒：出生時(shí)因窒息處于死亡邊緣即“正在死亡〔bedying〕〞的初生兒，大概心跳停止到真正死亡約經(jīng)歷5~8min,瀕死兒即可能處于這一階段中瀕死兒復(fù)蘇：即刻實(shí)施有效、高質(zhì)量的通氣和迅速恢復(fù)循環(huán)是新生兒復(fù)蘇的關(guān)鍵步驟國(guó)外有研究說明，瀕死兒復(fù)蘇成功后，有超過60%的患兒可以完全無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,國(guó)內(nèi)深圳市婦幼保健院資料也顯示：在瀕死兒復(fù)蘇存活的足月兒中，出院時(shí)無嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥〔中、重度缺氧缺血性腦病〕者達(dá)75%體位，氣管插管，正壓通氣胸外按壓臍帶處理，監(jiān)測(cè)心率、呼吸和氧飽和度，給藥巡回：負(fù)責(zé)氧氣、吸引器、配藥和傳遞物品等識(shí)別產(chǎn)前高危因素胎盤早剝、產(chǎn)前大出血、子癇或重度子癇前期、嚴(yán)重胎兒窘迫、多胎妊娠、雙胎輸血綜合征、嚴(yán)重圍產(chǎn)期感染孕婦發(fā)生意外如外傷、昏迷，過量使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑，以及產(chǎn)前已明確母兒嚴(yán)重疾病等；產(chǎn)程中突發(fā)的高危因素如臍帶脫垂、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)，以及各種難產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)大出血產(chǎn)科醫(yī)生或助產(chǎn)士即刻斷臍〔用止血鉗在近胎盤端鉗夾斷臍，保存大部分臍帶〕迅速將患兒放在預(yù)熱的復(fù)蘇臺(tái)上頭部朝向主復(fù)蘇者，即行氣管插管氣管插管正壓通氣是瀕死兒復(fù)蘇的關(guān)鍵措施正壓通氣，胸外按壓同時(shí)并舉先插管，后按壓助手：迅速行臍靜脈穿刺或置管給藥全過程所耗時(shí)間越短那么成功率越高，一般勿超30s就應(yīng)全部準(zhǔn)確施行到位給氧方法100%的氧氣建議氧氣流量增至10~15L/min及時(shí)在患兒右上肢監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度，一旦循環(huán)恢復(fù)，根據(jù)血氧飽和度值適當(dāng)調(diào)整吸入氧濃度清吸氣道不常規(guī)清理胎糞吸入堵塞氣管導(dǎo)管，那么應(yīng)先行胎糞吸引，胎糞吸引和重新插管動(dòng)作應(yīng)迅速氣管內(nèi)殘存胎糞不多，或胎糞不很黏稠，那么應(yīng)首先保證氧合，立即接復(fù)蘇囊加壓給氧〔當(dāng)然胸外按壓和給藥亦緊緊跟上〕導(dǎo)管內(nèi)〔又〕有胎糞和/或羊水涌出，量多且氧飽和度無上升趨勢(shì)，那么可考慮行胎糞吸引管快速吸一次重新氣管插管，盡可能縮短時(shí)間高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇提高各自速率：胸外按壓按120~140次/min而不是通常的90次/min，更接近正常新生兒心率，人工通氣按60~80次/min，而不是通常的30次/min，以增加每分通氣量根據(jù)復(fù)蘇情況按3︰1的胸外按壓與人工通氣的比例進(jìn)行復(fù)蘇正壓通氣的壓力設(shè)置：經(jīng)驗(yàn)設(shè)置，漸降低強(qiáng)調(diào)2min無中斷的心肺復(fù)蘇復(fù)蘇用藥需要盡早使用初始：1︰10000腎上腺素1.0ml/kg，氣管導(dǎo)管內(nèi)使用腎上腺素更快速、方便臍靜脈置管或穿刺成功，應(yīng)改為臍靜脈內(nèi)用藥，劑量為1︰10000腎上腺素每次0.3ml/kg，快速推注后用生理鹽水2~3ml沖管糾酸;用5%碳酸氫鈉，每次3ml/kg〔約2mmol/kg〕，等量注射用水稀釋，按1mmol/〔kg·min〕速率經(jīng)臍靜脈推注，2min以上推注保證有效通氣擴(kuò)容;生理鹽水?dāng)U容