關(guān)于TIA伴頸動脈狹窄支架置入術(shù)臨床觀察

關(guān)于TIA伴頸動脈狹窄支架置入術(shù)臨床觀察

【摘要】目的觀察15例TIA伴頸動脈狹窄支架置入術(shù)的療效及預(yù)防腦卒中發(fā)生。方法用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈在抗腦血栓保護裝置下置入頸動脈支架，達(dá)到改善腦供血及預(yù)防腦卒中的目的。結(jié)果15例手術(shù)成功，隨訪3個月~3年癥狀消失或明顯改善，無再發(fā)腦梗死發(fā)生。結(jié)論頸動脈支架置入術(shù)是治療TIA伴頸動脈狹窄較安全、有效的方法。【關(guān)鍵詞】頸動脈支架置入術(shù);腦保護裝置;TIA本院2009年7月—2011年7月15例TIA患者經(jīng)B超和CTA診斷為頸動脈狹窄。用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈在抗腦血栓保護裝置下置入頸動脈支架，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組15例，男11例，女4例;年齡51~80(57±13)歲。TIA患者8例，TIA伴腔隙性腦梗死患者7例。1.2術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)檢驗三大常規(guī)、肝腎功能、凝血機制、傳染病四項、心電圖、X線胸片、頸部血管彩超、頭部CT、頸部血管CTA、MRI。術(shù)前備皮、更衣，行青霉素皮試及碘皮試。術(shù)前3~5天常規(guī)服阿司匹林300mg/d+氯吡格雷片75mg。1.3手術(shù)過程導(dǎo)管室患者平臥位，心電監(jiān)測，常規(guī)消毒鋪單，Seldinger技術(shù)置入8F股動脈鞘，普通肝素3000U。經(jīng)8F動脈鞘造影導(dǎo)管配合150cm超滑導(dǎo)絲送至主動脈弓起始部，左前斜造影了解主動脈弓形，頸總動脈、頸內(nèi)動脈、鎖骨下動脈、椎動脈大體情況。超滑導(dǎo)絲配合5F“大頭”導(dǎo)管置入患側(cè)頸總動脈、側(cè)位造影，充分了解頸內(nèi)動脈、狹窄情況及顱內(nèi)供血情況。沿5F“大頭”造影管送入3m加硬導(dǎo)絲至頸內(nèi)血管遠(yuǎn)端，交換8FMPA1導(dǎo)引導(dǎo)管至病變近端，沿8FMPA1導(dǎo)引導(dǎo)管送放入EV3抗血栓遠(yuǎn)端保護傘至血管狹窄的遠(yuǎn)端約4cm處并予釋放，沿保護傘導(dǎo)絲送入適當(dāng)大小球囊行預(yù)擴張(根據(jù)斑塊軟硬判斷是否需預(yù)擴張)，并注意心率、血壓變化，及時給予對癥處理，撤出球囊后沿保護傘導(dǎo)絲送入自膨式支架準(zhǔn)確定位后釋放，再次造影觀察支架膨脹及動脈擴張情況，有必要時可行后擴張?；厥毡Ｗo傘并檢查是否有斑塊脫落，撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，保留股動脈鞘局部包扎。術(shù)后6h拔出鞘管。1.4術(shù)后處理術(shù)后繼續(xù)心電監(jiān)測，心率低于50次/min，可給予阿托品，必要時可行臨時起搏器治療。術(shù)后控制血壓，收縮壓控制在90~120mmHg，血壓低于90mmHg可以給予多巴胺。術(shù)后阿司匹林100mg/d+氯吡格雷片75mg/d抗血小板治療3個月，阿司匹林100mg/d長期服用。2結(jié)果本組造影頸動脈狹窄約60%~95%，單側(cè)病變10例，雙側(cè)病變5例，雙側(cè)病變處理最狹窄一側(cè)，共釋放支架15枚，3例腦保護裝置中可見細(xì)小斑塊，1例腦保護裝置中可見血栓。術(shù)后CTA及頭顱CT隨訪3個月~3年，支架無移位、血栓、再狹窄，12例TIA臨床癥狀完全緩解，3例TIA發(fā)作次數(shù)減少，無再發(fā)腦梗死發(fā)生。TIA是神經(jīng)內(nèi)科常見多發(fā)病，是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性可逆性神經(jīng)功能障礙。TIA患者行頸部血管超聲、頸部血管CTA、腦血管造影檢查明確病因，發(fā)現(xiàn)與頸動脈和椎動脈狹窄關(guān)系密切，TIA發(fā)生可能與頸動脈或椎動脈微小斑塊脫落或痙攣有關(guān)，TIA是腦卒中發(fā)作的前兆，未經(jīng)治療或治療無效的病例，約1/3發(fā)展為腦梗死，1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3可自行緩解。在北美有癥狀頸動脈狹窄行內(nèi)膜切除術(shù)結(jié)果中，頸動脈狹窄程度70%~90%，第一年卒中的風(fēng)險為11%，頸動脈狹窄≥90%，第一年卒中的風(fēng)險為35%;頸動脈狹窄70%~99%2年同側(cè)腦卒中風(fēng)險為26%。頸動脈狹窄常見于動脈粥樣硬化斑塊和血栓形成。目前針對頸動脈病變的缺血性腦病的治療方法主要有藥物治療、手術(shù)治療、介入治療。藥物治療主要用于早期患者，但1年后卒中的再發(fā)率可達(dá)26%;頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)作為頸動脈狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)，是一種操作要求較高的治療，需要全麻，伴冠心病者，死亡率可高達(dá)14%，術(shù)后神經(jīng)障礙的發(fā)生率為10%~11%，并發(fā)癥的發(fā)生率為5%~20%[1]。外科臨床醫(yī)生無一定數(shù)量病例的積累，并發(fā)癥可能比統(tǒng)計學(xué)更高，隨著心內(nèi)科介入技術(shù)的成熟，其技術(shù)和雙重抗凝拓展至其他領(lǐng)域，頸動脈支架置入已成為一項治療TIA伴頸動脈狹窄較安全、較有效的微創(chuàng)技術(shù)，盡管目前與頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療尚有爭議，長期效果有待進一步觀察，但作為頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的高危患者是一個良好的補充。手術(shù)操作技術(shù)結(jié)合筆者的經(jīng)驗及相關(guān)文獻，主要注意以下幾點：(1)經(jīng)股動脈置入導(dǎo)引導(dǎo)管時頭端距離病變近端約2cm，能給予手術(shù)操作提供足夠的空間;(2)根據(jù)血管病變特點選擇合適的遠(yuǎn)端保護裝置，置入時小心送至病變遠(yuǎn)端4cm，對極高度狹窄者，可以使用直徑2mm的小球囊預(yù)擴張;(3)一般根據(jù)頸總動脈的直徑選擇支架大小，支架直徑應(yīng)該等于或約大于病變血管頸總動脈管徑(支架長度通常應(yīng)比病變血管長2cm，直徑比病變血管大1~2mm)，如果頸總動脈和頸內(nèi)動脈直徑之間差異顯著(>4mm)可以選擇錐形支架，迂曲病變或鈣化病變較重可選擇開環(huán)支架，徑向支撐力好，釋放后貼壁好，較大潰瘍性病變或瘤樣結(jié)構(gòu)可選擇閉環(huán)支架[2]。在筆者治療的15例患者術(shù)中置入支架常發(fā)生心動過緩、低血壓給對癥處理后?？傻玫郊m正;對少見的并發(fā)癥如腦過度灌注綜合征，可能與過度擴張支架或雙側(cè)同時治療有關(guān)，選擇合適的支架及準(zhǔn)確的釋放是避免支架塌陷、變形、移位的關(guān)鍵;其中術(shù)中4例回收腦保護傘檢查發(fā)現(xiàn)少量脫落斑塊及血栓，可見腦保護裝置術(shù)預(yù)防術(shù)中缺血性卒中的發(fā)生非常重要性，隨訪3個月~3年大部分TIA癥狀完全消失，3例仍有TIA發(fā)生可能與雙側(cè)頸動脈狹窄有關(guān)，無再發(fā)腦梗死發(fā)生與觀察時間不足和病例數(shù)少有關(guān)。綜上所述，頸動脈支架置入術(shù)是治療TIA預(yù)防腦卒中發(fā)生的一項較簡單、較安全、較有效的微創(chuàng)技術(shù)。相信隨著該項技術(shù)的普及、介入器械的改進，