關于嗜鉻細胞瘤麻醉現狀

關于嗜鉻細胞瘤麻醉現狀

【摘要】隨著對嗜鉻細胞瘤認識的加深、麻醉方法技術的進步，嗜鉻細胞瘤手術越來越安全。嗜鉻細胞瘤圍手術期易發(fā)生嚴重心血管系統并發(fā)癥，經充分的術前準備以及正確的術中處理，其可得到有效的預防。本文綜合闡述了嗜鉻細胞瘤圍手術期的麻醉處理的現行做法以及進展，以期有助于嗜鉻細胞瘤麻醉安全性的提高。【關鍵詞】嗜鉻細胞瘤；麻醉嗜鉻細胞瘤是一種罕見的神經內分泌腫瘤，其臨床表現差異性很大，最常見的有頭痛、出汗、心悸和高血壓。腫瘤陣發(fā)性或持續(xù)性釋放兒茶酚胺于血，作用于腎上腺素能受體，從而引起心血管系統病變以及代謝紊亂。外科手術切除腫瘤是唯一有效的治療方法。但在麻醉及手術過程中，由于兒茶酚胺的大量釋放，可能誘發(fā)致命的復雜的心血管系統及其他并發(fā)癥。故其圍手術期正確有效的麻醉處理非常重要，是保證手術順利成功的關鍵所在。以下就嗜鉻細胞瘤圍手術期的麻醉處理的現行做法進行綜述。1術前準備在20世紀中期由于對嗜鉻細胞瘤認識不足，術前未進行充分的擴容準備，在麻醉誘導或手術擠壓腫瘤時發(fā)生嚴重的高血壓危象、心力衰竭，甚至出血性腦卒中，在切除腫瘤后，發(fā)生難以控制的低血壓，甚至休克；80年代以前手術并發(fā)癥和死亡率高達13%[1]。隨著對嗜鉻細胞瘤病理生理認識的不斷提高及圍手術期麻醉管理方法進步，經過充分有效的術前準備，目前手術并發(fā)癥和死亡率已接近于0%[2]。嗜鉻細胞瘤一經確診，就應使用藥物治療，使血壓、心率及血容量控制在正常范圍。早在19世紀50年代長效非選擇性α腎上腺素受體阻滯劑酚芐明就被廣泛地應用于嗜鉻細胞瘤病人術前高血壓控制[3]，并且至今仍然被采用[4]，酚芐明使用應從小劑量開始（10mg，每天1到2次），然后逐漸加量至癥狀控制或最終劑量90mg/天，但其心動過速、直立性低血壓等副反應明顯。由于大多數嗜鉻細胞瘤以分泌去甲腎上腺素為主，因此α1腎上腺素受體阻滯為首選的擴容降壓藥。多沙唑嗪是長效的選擇性α1腎上腺素受體阻滯，不影響心率和心排出量，不良反應發(fā)生率低于酚芐明；在比較多沙唑嗪和酚芐明術前準備擴容效果時，Prys-Roberts[5]等認為多沙唑嗪（2～16mg/d）最適于以分泌去甲腎上腺素為主的嗜鉻細胞瘤；J.WilliamSparks[6]等報道了一個生理性單心室合并嗜鉻細胞瘤病人，術前處理使用多沙唑嗪，在復雜的病理生理情況下，順利地完成了手術；此類藥物還包括哌唑嗪和特拉唑嗪[7]。烏拉地爾是一種具有雙從降壓機制的藥物，可阻斷a1腎上腺素受體，使外周血管阻力下降，同時有興奮中樞5-HT1A受體的作用，降低延髓心血管調節(jié)中樞的交感反饋作用，降低心臟前后負荷和平均肺動脈壓，改善心搏出量和心輸出量，降低腎血管阻力，對心率無明顯影響；Tauzin-FinP[8]等認為，嗜鉻細胞瘤病人術前3天以10～15mg/h靜脈使用烏拉地爾，可明顯降低血漿兒茶酚胺水平，使手術麻醉管理更加安全有效；JankovicRJ[9]等報道了一例術前3天開始使用烏拉地爾，迅速成功地完成手術的嗜鉻細胞瘤病人；GosseP[10]等比較分析了術前使用高劑量和中劑量烏拉地爾的兩組嗜鉻細胞瘤病人，在其他手術麻醉條件一致情況下，去甲腎上腺素時間函數曲線面積在高劑量組明顯較大，故主張術前更完全地阻滯a1腎上腺素受體。但無論應用何種a腎上腺素受體阻滯劑，即使達到最大劑量，都無法達到完全阻斷，即完全避免術中發(fā)生高血壓和快速性心律失常[4]。在使用a腎上腺素受體阻滯劑的同時，常輔助使用β腎上腺素受體阻滯劑，控制心動過速及心律失常，以及阻斷中樞β受體降低外周交感神經活性、阻斷外周β受體減少去甲腎上腺素釋放及擴張血管。只有在α1腎上腺素能受體阻滯劑劑量充足的情況下才可以輔用β腎上腺素受體阻滯劑，否則將因為同時阻斷β2受體而誘發(fā)嚴重的高血壓危象[11]。對于術前存在心律失常性心動過速的病人，可選用的β腎上腺素受體阻滯劑有：普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、艾司洛爾、拉貝洛爾等[12]。對于使用β腎上腺素受體阻滯劑的嗜鉻細胞瘤病人，應密切監(jiān)測其心功能，因為長期暴露在高兒茶酚胺血漿水平下，易引起兒茶酚胺性心肌病[13]。使用β腎上腺素受體阻滯劑亦不能完全避免術中心律失常的發(fā)生，Orchard等[14]觀察了108例嗜鉻細胞瘤病人，95例術前準備同時使用了α及β腎上腺素受體阻滯劑，但其中仍有5例術中發(fā)生了心律失常。其他可于嗜鉻細胞瘤病人術前準備的藥物還有鈣通道阻滯劑。鈣離子可能參與兒茶酚胺釋放的調節(jié)，因此鈣通道阻滯劑通過干擾鈣離子的流入而減少瘤組織內兒茶酚胺的釋放，此外，還可直接擴張外周小動脈及冠狀動脈、降低外周血管阻力、降低血壓、增加冠脈血流量，故適于伴有冠心病或兒茶酚胺心肌病的嗜鉻細胞瘤病人，或與α、β受體阻滯劑合用進行長期治療。鈣拮抗劑由于其特殊的降壓機制，已有人試用于嗜鉻細胞瘤術前準備和術中控制高血壓[15]。Ulchaker等[1]研究了ll3例嗜鉻細胞瘤手術患者資料，認為術前用鈣通道阻滯劑抗高血壓治療比酚芐明更安全有效。鈣通道阻滯劑的降壓作用弱于α腎上腺素能受體阻滯劑，一般作為備用藥，但由于其不會使血壓正常者產生低血壓或直立性低血壓[16]，所以在α腎上腺素能受體阻滯劑不良反應嚴重或兒茶酚胺誘發(fā)冠狀動脈痙攣等情況下，可應用鈣通道阻滯劑。Ulchaker等[1]報道了在113例嗜鉻細胞瘤病人中，29例僅用鈣通道阻滯劑行術前準備也成功完成手術。Lebuffe等[17]報道了105例嗜鉻細胞瘤病人全用鈣通道阻滯劑行術前準備，術中血壓也能很好控制。此外還有兒茶酚胺合成抑制劑，其代表藥物為甲基酪氨酸，但一直因其不良反應而飽受爭議?？诜谆野彼?天后血漿兒茶酚胺明顯減少，但沒有完全耗竭[18]。有報道建議其與α腎上腺素能受體阻滯劑合用，可使術中血壓更好控制[19]。術前補充血容量并適當擴容，也是嗜鉻細胞瘤病人術前準備的一項重要內容。嗜鉻細胞瘤內大量兒茶酚胺釋放造成外周血管的收縮，在應用了α受體阻滯劑以及切除腫瘤后，可引起明顯的血容量不足，造成低血壓。因此，在術前應用藥物控制血壓的同時，需以適量的血漿代用品、血漿或全血來補充血容量并適當擴容。同時，在此期間應嚴密監(jiān)測心臟功能的變化，以免心臟負擔過重而發(fā)生心力衰竭。目前臨床上常以血細胞比積下降5％并伴有體重的增加作為判斷該類病人術前血容量補充滿意的參考指標。有關回顧性研究表明，術前補充足夠血容量的嗜鉻細胞瘤病人，術中并發(fā)癥發(fā)生率及術后血管活性藥物用量，有明顯降低[20]。目前對于嗜鉻細胞瘤病人術前準備使用何種藥物及使用時機等尚無統一標準。例如應該何時開始使用腎上腺素受體阻滯劑，尚未達成共識，多數研究認為，通常于術前7～14天開始使用，以保證有足夠時間控制血壓、心率在正常范圍，及補充足夠的血容量[21-22]。臨床上應綜合考慮病人各方面因素，制定適當而有效的術前準備方案。盡管目前許多醫(yī)療機構開始使用新藥物、新方法進行術前準備，但其臨床循證醫(yī)學證據相對較少，多數的醫(yī)療機構仍采用經典α腎上腺素受體阻滯劑（如酚芐明）以及輔助使用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等藥物進行術前準備。2麻醉方法自從瑞士醫(yī)生Roux于1926年第一次成功完成嗜鉻細胞瘤手術后，幾乎所有的麻醉方法都被報道過成功用于此手術[23]。麻醉手術可使體內兒茶酚胺類激素水平明顯升高，尤其是氣管插管、切皮、探查、拔管等傷害性刺激，可導致機體應激反應，引起血流動力學改變[24]。選擇合適的麻醉方法、是嗜鉻細胞瘤手術麻醉的重要一步，盡管麻醉選擇的關鍵在于麻醉者對此類病人的病理生理的探人了解和技術的熟練掌握。但是手術刨傷可引起機體明顯的應激反應，導致包括兒茶酚胺在內的一系列應激素的分泌，嚴重危及病人圍術期的安全，因此，理想的麻醉方法應該能較好地抑制或緩解手術刨傷引起的應激反應。硬膜外麻醉可阻斷相當部分的交感神經和手術部位的傳入神經活動，從而降低交感神經活性及手術刺激引起的一系列應激反應，對維護機體生理功能的調節(jié)較為有利[25]。硬膜外麻醉明顯抑制盆腔和下肢手術應激時的兒荼酚胺的分泌，對胸腹腔手術能否有效地降低兒茶酚胺水平尚有爭議，但是Stevens等[26]認為當硬膜外阻滯平面達T1以上時，血漿NE水平就開始下降。盡管如此，臨床觀察發(fā)現，硬膜外麻醉存在術中病人焦慮恐懼等心理應激反應、阻滯不完善、牽引反應和腫瘤切除后低血壓發(fā)生率高等缺點。因此一般不主張選擇硬膜外麻醉。靜吸復合全身麻醉可彌補硬膜撲麻醉的不足，但全麻誘導插管時及術中的應激反應常較硬膜外麻醉強烈，在嗜鉻細胞瘤病人甚至可誘發(fā)高血壓危象。臨床上常通過加大麻醉藥劑量、加深麻醉減少這種應激反應的發(fā)生，但易致術畢清醒延遲，更主要的是全憑靜脈麻醉和單純吸入麻醉并不能減輕圍術期應激激素的分泌。其控制血壓升高的作用被認為與加深麻醉所致的心肌抑制有關[27]。所以全身麻醉抑制圍術期的刨傷應激反應有其局限性。全麻加硬膜外麻醉可以集全麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點，互補不足。全麻加硬膜外麻醉可以加強全麻的鎮(zhèn)痛和肌松效果，減少全麻藥用量，使清醒拔營的時間握前，還便于術后鎮(zhèn)痛，降低術后肺部感染的發(fā)生率，更主要的是全麻加硬膜外麻醉能明顯減輕單純全麻誘導插管時的創(chuàng)傷應激反應，抑制血漿兒茶酚胺的濃度升高，從而減少嗜鉻細胞瘤病人發(fā)生高血壓危象的可能性。目前大多數研究表明，全麻加硬膜外麻醉是嗜鉻細胞瘤手術較為理想的選擇。3術中管理術中常規(guī)監(jiān)測指標有有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓及心電圖、血氧飽和度、呼末二氧化碳、氣道壓、體溫、尿量、出血量、電解質、血糖等。隨著醫(yī)療監(jiān)測手段的進步，新的監(jiān)測方法如腦電雙頻普指數（BIS）、心率變異性指數（HRVI）等也開始應用于麻醉管理中。BIS及HRVI更能敏感地反映麻醉深度及機體應激反應情況，有利于術中更有效準確地管理。由于嗜鉻細胞瘤存在潛在的低血容量，在麻醉開始后應采取高容量液體填充以恢復正常血容量，同時補充麻醉后血管擴張所導致的循環(huán)血容量相對不足，將術中腫瘤摘除后發(fā)生低血壓甚至休克的可能性降到最低。在補液的同時，密切監(jiān)測中心靜脈壓及血氣，以避免補液過多過快加重心臟負擔及影響血氧飽和度。有研究表明，紅細胞壓積不低于25%時，不僅可以增加組織氧供，從而改善微循環(huán)，同時也可避免肺水腫的發(fā)生[28]。術中常用于擴張血管防止高血壓危象的藥物有酚妥拉明、硝普鈉及硝酸甘油。酚妥拉明為短效α1受體阻滯劑，是嗜鉻細胞瘤突發(fā)高血壓危象的最有效拮抗劑，一般單次靜脈注射1mg即可起效；硝普鈉及硝酸甘油可直接作用于血管平滑肌，使血管擴張、血壓下降，而不影響其他平滑肌及心肌，此兩類藥物至今仍為嗜鉻細胞瘤手術中控制血壓的常用藥物[29]。此兩類藥物的用量可根據術中血壓情況調整，酚妥拉明常用量為0.5～2.0mg/h持續(xù)靜脈泵注，硝酸甘油0.3～2.5ug/kg/min，硝普鈉0.5～8ug/min。另有報道指出，術中增加瑞芬太尼輸注速度（可達3ug/kg/min），可明顯防止術中腫瘤操作時兒茶酚胺釋放引起的血流動力學變化，減少擴血管藥物使用[30]。術中應用擴血管藥物控制血壓時，常反射地引起心率增快甚至心律失常，此時應輔以β受體阻滯劑治療。艾司洛爾是一種短效β1受體阻滯劑，半衰期短，具有心臟選擇性，與傳統β受體阻滯劑相比，應用于嗜鉻細胞瘤手術可避免術后停藥引起的心肌抑制和低血壓。有研究表明使用艾司洛爾不會增加低血壓、心動過緩及心肌缺血發(fā)生率[31]，故其可適用于并存冠心病的嗜鉻細胞瘤病人。對于嗜鉻細胞瘤，硫酸鎂是一種較為理想的藥物。早在1989年James就報道過17例使用硫酸鎂的嗜鉻細胞瘤病人，認為硫酸鎂可直接舒張血管、能抗心律失常、能抑制腎上腺髓質釋放兒茶酚胺，應提倡使用[32]。Pivalizza報道了1例嗜鉻細胞瘤合并冠心病病人，使用硫酸鎂及硬膜外麻醉成功地完成手術[33]。嗜鉻細胞瘤患者術中應用硫酸鎂有利于保持血壓穩(wěn)定，但需警惕硫酸鎂可以延長神經肌肉阻滯時間，使術后拔管的時間明顯延長，術中需要進行神經肌監(jiān)測[34]。Golshevsky等報道了1例術中出現急性肺水腫的孕婦，使用硫酸鎂控制血壓，成功地進行了破宮產手術，術后證實其患有雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤，認為在處理術中未診斷的高血壓時，應用硫酸鎂是很安全有效地[35]。此外，嗜鉻細胞瘤病人由于高水平兒茶酚胺，可能作用于胰島B細胞的α受體，抑制胰島素釋放，從而引起糖耐量異常，腫瘤切除后可能會發(fā)生低血糖[36]，故需密切監(jiān)測血糖；若為雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤，切除腎上腺后還應補充類固醇激素，以防止出現急性腎上腺皮質功能減退導致的頑固性低血壓。隨著現代麻醉學科的進步，如BIS、HRVI等能早期預警患者生命體征變化的檢測手段出現，“滴定式給藥”等給藥系統和方式的改變，形成了快速監(jiān)測—控制反饋系統；同時引起了麻醉理念的進步：在快速監(jiān)測—控制反饋系統基礎上，將患者各項指標控制在理想狀態(tài)內；這系列進步應用在嗜鉻細胞瘤手術中，使其麻醉變得更加安全有效[37]。隨著上述麻醉學科進步以及電腦技術的普及，“閉環(huán)反饋自動麻醉系統”開始由理論走向臨床。有研究認為使用BIS監(jiān)測麻醉深度的平衡麻醉，可以有效地避免術中應激反應及術后低血壓等[38-39]。所以，由BIS等引導的閉環(huán)反饋給藥系統可使嗜鉻細胞瘤手術麻醉更安全、有效，更有效率[40-41]。綜上所述，隨著醫(yī)療技術水平的提高，麻醉學科的進步，嗜鉻細胞瘤手術的麻醉向著更安全、更有效、更有效率的方向發(fā)展。通過充分的術前準備、合理有效地麻醉處理，使嗜鉻細胞瘤病人術后減少血管活性藥物用量，早期拔除氣管導管，減少重癥監(jiān)護室或麻醉恢復室呼吸循環(huán)支持的時間，從而減少患者痛苦及經濟負擔，使患者及家屬獲益。相信今后隨著各學科進步，嗜鉻細胞瘤的手術及麻醉將會更安全有效。[1]UlchakerJC，GoldfarbDA，BravoEL，eta1．Successfuloutcomesinpheochromocytomasurgeryinthemodernera．JUrol，1999Mar，161（3）：764-7．[2]VanBraeckelP，CarlierS，SteelantPJ，WeyneL，VanfleterenL.Perioperativemanagementofphaeochromocytoma.ActaAnaesthesiolBelg.2009，60（1）：55-66.[3]MangerWM，GiffordJWJr.Phaeochromocytoma：aclinicalover-view.In：SwalesJDed.TextbookofHypertension.Oxford：Black-wellScientific，1994：941－58．[4]RussellWJ，MetcalfeIR，TonkinAL，FrewinDB.Thepreopera-tivemanagementofphaeochromocytoma.AnaesthIntensCare1998（26）：196－200．（上接第27頁）[5]Prys-RobertsC，FarndonJR．Eficacyandsafetyofdoxazosinforperioperativemanagementofpatientswithpheochromocytoma．WorldJSurg，2002（26）：1037－1042．[6]J.WilliamSparks，ChristianSeefelder，RobertC.Shamberger，andFrancisX.McGowan.ThePerioperativeManagementofaPatientwithComplexSingleVentriclePhysiologyandPheochromocytoma.AnesthAnalg2005；100：972-975.[7]NicholsonJPJr，VaughnEDJr，PickeringTG，etal.Phaeo-chromocytomaandprazosin.AnnInternMed，1983（99）：477－479．[8]Tauzin-FinP，SesayM，GosseP，BallangerP.Effectsofperi-operativealpha1blockonhaemodynamiccontrolduringlaparoscopicsurgeryforphaeochromocytoma.BrJAnaesth.2004Apr，92（4）：512－7．[9]JankovicRJ，KonstantinovicSM，MilicDJ，MihailovicDS，Sto-sicBS.Canapatientbesuccessfullypreparedforpheochromocy-tomasurgeryinthreedays?Acasereport.MinervaAnestesio.2007Apr，73（4）：245－8．[10]GosseP，Tauzin-FinP，SesayMB，SautereauA，BallangerP.Preparationforsurgeryofphaeochromocytomabyblockadeofalpha-adrenergicreceptorswithurapidil：whatdose?JHumHypertens.2009Sep，23（9）：605－9．[11]SloandEM，ThompsonBT.Propranolol-inducedpulmonaryedemaandshockinapatientwithpheochromocytoma.ArchInternMed，1984（144）：173－174．[12]C.Prys-Roberts.Phaeochromocytoma—recentprogressinitsmanagement.BritishJournalofAnaesthesia，2000，Vol.85，No.144-57.[13]VanderHorst-SchriversAN，KerstensMN，WolffenbuttelBH.Preoperativepharmacologicalmanagementofphaeochromocytoma.NethJMed.2006Sep；64（8）：290-5.[14]OrchardT，GrantCS，vanHeerdenJA，WeaverA.Phaeochro-mocytoma–continuingevolutionofsurgicaltherapy.Surgery1993（114）：1153-8.[15]ColsonP，RyckwaertF，RibsteinJ，eta1．Haemodynamicheterogeneityandtreatmentwiththecalciumchannelblockernicardipineduringphaeochromocytomasurgery．ActaAnaesthesiolScand，1998，42：1114-1119．[16]BravoEL.Pheochromocytoma.CardiolRev，2002，10：44-45.[17]LebuffeG，DossehED，TekG，etal.Theeffectofcalciumchannelblockersonoutcomefollowingthesurgicaltreatmentofphaeochromocytomasandparagangliomas.Anaesthesia2005；60：439-44.[18]BrogdenRN，HeelRC，SpeightTM，etal.alpha-Methylp-tyro-sine：areviewofitspharmacologyandclinicaluse.Drugs，1981，21：81-89.[19]SteinsapirJ，CarrAA，PrisantLM，BransomeEDJr.Metyrosineandphaeochromocytoma.ArchInternMed1997；157：901-6.[20]DeoreoGAJr，StewartBH，TaraziRC，GiffordRWJr.Preopera-tivebloodtransfusioninthesafesurgicalmanagementofphaeo-chromocytoma：areviewof46cases.JUrol1974；111：715-21.[21]WilliamsDT，DannS，WheelerMH2003Phaeochromocytoma–viewsoncurrentmanagement.EurJSurgOncol29：483–490.[22]MannelliM.Managementandtreatmentofpheochromocytomasandparagangliomas.AnnNYAcadSci.2006；1073：405–416.[23]HullCJ.Phaeochromocytoma：diagnosis，pre-operativeprepara-tion，andanaestheticmanagement.BrJAnaesth1986；58：1453–68.[24]GroebenH，SchaferR，PavlakovicC，etal.Lungfunctionun-derhighsegmentalthoracicepiduralanesthesiawithropivacaineinpatientswillsevereobstructivepulmonarydiseaseundergoingbreastsurgery.Anesthesiology，2002，96：536-541.[25]KlausKetal.Thoracicepiduralanesthesiaduringcoronaryarterybypasssurgery：effectsoncardiacsympatheticactivity，centralhemodynamics.AnesthAnalg.1994，79：1075.[26]StevensRAetal.Changesinhumancatecholamineconcentra-tionsduringEpiduralanesthesiadependintheleverofblock.Anesthesiology.1991，74（6）：1029.[27]CharlesW.Themetabolicresponsetostrese：anoverviewandupdate.Anesthesiology.1990，73：308.[28]于布為，顧敏杰，薛慶生．急性超容量血液稀釋對氧供、氧耗、循環(huán)血容量和血管外肺水的影響[J]．臨床麻醉學雜志，2003，（19）：23－26．[29]賈辰飛，張富軍，于布為．嗜鉻細胞瘤手術的麻醉管理[J]．上海醫(yī)學，2009，32（2）：117－120．[30]DimitriouV，ChantziC，ZogogiannisI，AtsalakisJ，Stranomi-tiJ，VarveriM，MalefakiA.Remifentanilpreventinghemodynamicchangesduringlaparoscopicadrenalectomyforpheochromocytoma.MiddleEastJAnesth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