風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-課件

風(fēng)心換瓣

術(shù)后的護(hù)理

董文麗風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-心臟的瓣膜2風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-3風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-心臟瓣膜病的病因分類風(fēng)濕性心臟瓣膜病（國(guó)內(nèi)為主）退行性心臟瓣膜?。▏?guó)外為主）先天性心臟瓣膜病感染性心臟瓣膜病缺血性心臟瓣膜病外傷性心臟瓣膜病4風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-定義風(fēng)濕性心臟瓣膜病，是由于急性風(fēng)濕性炎癥反復(fù)發(fā)作引起心臟瓣膜病變，導(dǎo)致瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全。

尤以二尖瓣狹窄最常見(jiàn)。5風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-病理二尖瓣狹窄-----右心衰二尖瓣關(guān)閉不全-----右心衰主動(dòng)脈瓣狹窄-----左心衰主動(dòng)脈瓣閉不全-----左心衰，右心衰6風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-

二尖瓣狹窄

1、病因與病理解剖病因:風(fēng)濕熱占80-90%男女比2：3退行性變感染性心內(nèi)膜炎腫瘤病理改變：交界瓣葉融合→腱索融合縮短→瓣葉增厚、僵硬、卷縮、鈣化7風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-二尖瓣狹窄血流動(dòng)力學(xué)改變左房壓↑→左房擴(kuò)大→房顫（血栓形成）→肺淤血→急性肺水腫左室充盈不足→心排血量↓→外周臟器灌注不足肺淤血→肺動(dòng)脈高壓→右心負(fù)荷增大→右室肥厚擴(kuò)張→右心衰

8風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)

癥狀：呼吸困難咳嗽咯血心悸9風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)

體征：

二尖瓣面容，呼吸急促，頸V怒張。心臟：心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)（右室大）。S1亢進(jìn)和DM；部分患者有開(kāi)瓣音，P2增強(qiáng)。肺：肺底濕音，肝大，腹水，下肢浮腫。10風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-RHD并發(fā)癥㈠心房纖顫：㈡急性肺水腫：㈢

血栓栓塞：㈣心力衰竭：㈤感染性心內(nèi)膜炎：㈥呼吸道感染：11風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-手術(shù)方式

瓣膜置換瓣膜成形血栓清除心房折疊心耳縫扎12風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-術(shù)前準(zhǔn)備1.

改善心功能2.

控制風(fēng)濕活動(dòng)3.

控制感染4.完善各項(xiàng)檢查（X線、彩超、ECG等),各項(xiàng)檢驗(yàn)5.

呼吸功能鍛煉6.訓(xùn)練床上排便7.大于50歲以上者特別是主動(dòng)脈病變者做冠造檢查

13風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-瓣膜類型機(jī)械瓣生物瓣同種瓣自體瓣

一般病人適用機(jī)械瓣大于60歲病人可選擇生物瓣14風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-機(jī)械瓣的分類Starr-Edwards籠球瓣Medtronic-Hall側(cè)傾碟瓣St.JudeMedical雙葉瓣Omnicarbon側(cè)傾碟瓣15風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-生物瓣的種類BAEDCCFA.HancockII豬異種瓣B.Carpentier-Edwards豬異種瓣C.Mosaic豬異種瓣D.Carpentier-Edwards豬心包瓣E.St.JudeBiocor豬異種瓣

F.無(wú)支架生物瓣16風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-瓣膜種類選擇生物瓣機(jī)械瓣優(yōu)點(diǎn)

不需終生抗凝血栓率低無(wú)噪音中心血流血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)良

耐久，終生使用易植入、易消毒保存缺點(diǎn)

耐久性差（10-15年左右）植入較困難終身抗凝出血、栓塞卡瓣可危及生命首選

60歲以上竇性心律無(wú)抗凝條件有抗凝禁忌癥要生育婦女年輕患者有抗凝條件無(wú)抗凝禁忌癥17風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-術(shù)后護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)----心功能維護(hù)

18風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-一、心功能的維護(hù)瓣膜置換術(shù)后的病人常規(guī)回ICU后應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化。依據(jù)病情適量的使用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥物。拔出氣管插管后一般仍需要強(qiáng)心利尿補(bǔ)鉀治療。19風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-續(xù)上：?jiǎn)渭兌獍戟M窄的病人，左心室偏小，術(shù)后護(hù)理強(qiáng)調(diào)維護(hù)左心功能,控制輸液量和速度，預(yù)防發(fā)生肺水腫、左心衰竭。這類病人應(yīng)維持偏快的心率，避免心率過(guò)慢加重左心室負(fù)荷。急性瓣膜關(guān)閉不全的病人因左心功能急劇下降，心室擴(kuò)大，術(shù)后更要加強(qiáng)左心功能的維護(hù)。20風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-注意心率、心律的變化

常見(jiàn)的心律失常有心動(dòng)過(guò)緩、房撲、房顫、室性早搏、室上速等。

護(hù)士一定要熟悉上述心律失常的心電圖波形，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并向醫(yī)生報(bào)告，而不至于延誤治療。

應(yīng)力求避免或及時(shí)消除導(dǎo)致惡性心律失常的隱患如酸堿電解質(zhì)紊亂、低氧、容量過(guò)度充盈及人為操作失誤等因素。

21風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-二、補(bǔ)充及調(diào)整血容量補(bǔ)充及調(diào)整血容量的目的在于根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)，及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血量。低溫體外循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)前的心功能狀態(tài)等均可造成病人組織或組織間隙水腫，體液及血液丟失，特別是術(shù)后早期的病人，體溫的變化和應(yīng)激狀態(tài)，都可能引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)變化。22風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-續(xù)上：注意單位時(shí)間內(nèi)的液體入量。既不能限制入量過(guò)嚴(yán)導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，也不能過(guò)多過(guò)快的補(bǔ)充液體，加重心功能不全。術(shù)后24小時(shí)出量應(yīng)基本呈負(fù)平衡。術(shù)后血紅蛋白一般維持在100g/L左右。23風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-三、呼吸支持遵守呼吸機(jī)的使用及護(hù)理原則和注意事項(xiàng)。注意停呼吸機(jī)輔助前后病人的神智、循環(huán)及血?dú)饣?yàn)的變化，確保拔管前后的平穩(wěn)過(guò)渡。術(shù)前有肺動(dòng)脈高壓或反復(fù)肺感染者按肺循環(huán)高壓護(hù)理、同時(shí)加強(qiáng)肺部的管理（定時(shí)翻身、拍背、吸痰、觀察痰液的顏色、氣味，按醫(yī)囑每日做痰涂片細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，及時(shí)觀察并反潰給醫(yī)生應(yīng)用抗生素的效果）。24風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-四、維持電解質(zhì)的平衡瓣膜置換術(shù)后病人對(duì)電解質(zhì)特別是血鉀的要求很嚴(yán)格，一般血清鉀維持4~5mmol/L之間。為預(yù)防低鉀造成的室性心律紊亂，臨床常采用3‰~30‰補(bǔ)鉀。如使用15‰~30‰濃度補(bǔ)鉀時(shí)，一定要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補(bǔ)鉀，高濃度補(bǔ)鉀后，要及時(shí)復(fù)查血鉀，以決斷下一步的的治療。補(bǔ)鉀同時(shí)注意適當(dāng)補(bǔ)鎂。血鉀要求

4.5-5.5mmol/L25風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-五、瓣膜置換術(shù)后抗凝治療術(shù)后常規(guī)抗凝治療：生物瓣：3-6個(gè)月機(jī)械瓣：終生一般均選用華法令抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間比率（PTR）1.5-2.0國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.5-3.5國(guó)內(nèi)推薦INR1.8-2.526風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-六、防感染和溶血

對(duì)長(zhǎng)期體溫高進(jìn)食差進(jìn)行性消瘦的病人要注意血液的檢查，必要時(shí)按醫(yī)囑作血培養(yǎng)。如長(zhǎng)期血紅蛋白尿應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，尋找紅細(xì)胞破壞的原因（瓣周漏、人工瓣膜造成）同時(shí)注意堿化尿液預(yù)防腎衰。27風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-七、引流液顏色及警惕失血的觀察

如引流液量過(guò)多，是否是魚(yú)精蛋白中和肝素不夠。引流液多而且有血凝塊，若液量突然減少，應(yīng)注意觀察有無(wú)心包填塞征象（心率快、中心靜脈壓高、血壓低且對(duì)升壓藥反應(yīng)差、尿少、臉面顏色異常及頸靜脈怒張等)。28風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-續(xù)上：引流液大量涌出、顏色紅、溫度高且難以控制，應(yīng)高度警惕胸腔內(nèi)出血的可能性。若術(shù)后病人為小左室、心率慢、處于初醒應(yīng)激狀態(tài)及血壓低應(yīng)高度懷疑左室破裂，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒按醫(yī)囑配合醫(yī)生將病人送往手術(shù)室或立即配合醫(yī)生行床旁緊急開(kāi)胸，同時(shí)通知手術(shù)室備體外循環(huán)機(jī)以便開(kāi)胸止血。29風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后的護(hù)理-八、其它慢性心包填塞征象（術(shù)后早期引流不暢或繼續(xù)再用抗凝治療）：如病人反復(fù)惡心胸悶腹脹、心率快、血壓偏