重型顱腦損傷的院前急救及急診室處理

關(guān)于重型顱腦損傷的院前急救及急診室處理院前急救

急診室處理

病房診治第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天概述

顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打擊所承受的傷害。多見于交通、工礦事故，以及墜落、跌倒和各種銳器、鈍器、火器、爆炸及自然災害等對頭部的傷害，常與身體其他部位的合并損傷同時存在。顱腦損傷總死亡率在4%～5%之間，重型顱腦損傷的死亡率高達30%～50%。第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天概述腦損傷分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷原發(fā)性腦損傷指外部暴力作用的瞬間，腦組織本身受到的損傷，其特點和嚴重程度由致傷因素和機制決定，僅能通過采取相應(yīng)措施進行預防和后續(xù)治療繼發(fā)性腦損傷是在致傷因素基礎(chǔ)上，逐漸出現(xiàn)的神經(jīng)病理結(jié)構(gòu)的改變，是醫(yī)療救治的重點院前急救和急診處理的目的是阻斷或減少繼發(fā)性腦損傷的進展，盡可能減輕繼發(fā)性腦損傷的程度，保護腦組織第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天格拉斯哥昏迷分級(GCS評分)睜眼反應(yīng)評分 言語反應(yīng)評分 運動反應(yīng)評分正常睜眼 4 回答正確 5 從囑活動 6呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 含混不清 3 肢體回縮 4無反應(yīng) 1 僅能發(fā)音 2 肢體屈曲 3 不能發(fā)音 1 肢體過伸 2 無反應(yīng) 1第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天格拉斯哥昏迷分級(GCS評分)GCS系對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應(yīng)進行記分，最高分為15分，最低分為3分。分數(shù)越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:13-15分，傷后意識障礙在20分鐘以內(nèi)；中型:9-12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時；重型:3-8分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上。第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天急性腦損傷的臨床分級指

標Ⅰ級(輕型)Ⅱ級(中型)Ⅲ級(重型)Ⅲ1(普重)Ⅲ2(特重型)Ⅲ3(瀕死型)GCS13～159～126～84～53呼吸正常可正常增快/減慢節(jié)律正?？沙手芷谛圆灰?guī)則/停止循環(huán)正?？烧Ｃ黠@紊亂可顯著紊亂嚴重紊亂瞳孔大小正常正?？刹坏却髢蓚?cè)多變/不等散大固定瞳孔反應(yīng)正常正常正常/減弱減弱/消失消失固定輕型(Ⅰ級)主要指單純腦震蕩中型(Ⅱ級)輕型腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫重型(Ⅲ級)廣泛腦挫裂傷、腦干挫傷、顱內(nèi)血腫第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

重型顱腦損傷

需住院急診手術(shù)治療開放性顱腦損傷，有壓迫性凹陷或粉碎性骨折，有明顯顱內(nèi)壓增高、腦受壓表現(xiàn)，劇烈頭痛、嘔吐、進行性意識障礙，生命體征有變化，根據(jù)外傷史、頭顱CT有顱內(nèi)血腫并達到手術(shù)指征者。需緊急搶救傷后病情發(fā)展迅速，持續(xù)昏迷或迅速出現(xiàn)再昏迷，有明顯顱內(nèi)高壓體征，生命體征明顯改變甚至呼吸心跳停止者。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

醫(yī)務(wù)人員無法改變天災人禍。那么，我們該怎么做，才能最大限度地減輕繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥，從而改善或者預后？第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天院前急救

院前急救也稱現(xiàn)場急救或初步急救，是指患者自發(fā)病或受傷開始到醫(yī)院就醫(yī)這一階段的救護，包括廠礦、農(nóng)村、事故現(xiàn)場或家庭中等所有出事地點，對患者的初步救護。第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天院前急救目標：迅速解救患者并安全轉(zhuǎn)移至救治醫(yī)院時間就是生命，時間就是大腦！國內(nèi)外專家1小時得到救治日本大阪4.5分鐘到達現(xiàn)場直升機救治體系美國耶魯大學30分鐘送到醫(yī)院確診并接受治療黃金時間！第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天美國顱腦創(chuàng)傷院前急救指南（2007）評估：機體氧合狀態(tài)及血壓避免低氧血癥（SPO2<90%）和低血壓（收縮壓<90mmHg）評估：神志狀態(tài)GCS評分機體充分復蘇后（氣道呼吸循環(huán)）再進行應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥之前專業(yè)培訓評估：瞳孔

事故現(xiàn)場的瞳孔檢查是患者原發(fā)傷及預后判斷的重要指標機體充分復蘇后判斷更準確第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天美國顱腦創(chuàng)傷院前急救指南（2007）治療：氣道、通氣、氧合治療：液體復蘇低血壓--平衡液治療：腦疝密切觀察，病情允許—甘露醇；過度換氣—生命體征穩(wěn)定，30-35mmHg第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天院外急救基本程序

判斷傷情迅速、簡要、準確；保持呼吸道通暢清除口腔內(nèi)異物，托起下頜或使用口咽通氣管解除舌根后墜；需要時行氣管插管或以簡易呼吸器進行人工呼吸；糾正休克，防治低血壓，顱腦損傷患者多為交通事故傷及墜落傷，多為復合傷，急救首先消除休克原因。有活動性出血及四肢骨折者應(yīng)控制出血，支架外固定。第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天院外急救基本程序

安置體位昏迷者，予平臥頭偏向一側(cè)。疑有頸椎骨折的，取平臥頭正位，出現(xiàn)嘔吐即刻翻成側(cè)臥位，翻身時一定要保持頭、頸、胸成一直線；轉(zhuǎn)運與途中監(jiān)護保持合適體位，盡量減少救護車行使時顛簸。隨時監(jiān)測意識、面色、生命體征、傷口出血等情況。第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天院前急救/歸納迅速解救維持生命體征避免繼發(fā)傷快速轉(zhuǎn)運第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天院外急救基本程序

判斷傷情迅速、簡要、準確；保持呼吸道通暢清除口腔內(nèi)異物，托起下頜或使用口咽通氣管解除舌根后墜；安置體位昏迷者，予平臥頭偏向一側(cè)。疑有頸椎骨折的，取平臥頭正位，出現(xiàn)嘔吐即刻翻成側(cè)臥位，翻身時一定要保持頭、頸、胸成一直線；第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天急診室診治

重型顱腦損傷病情危急、變化迅速，若診治不及時必將導致嚴重后果。因此要求急診室配備有：麻醉喉鏡、氣管插管、呼吸機或簡易呼吸皮囊等搶救設(shè)備。急診室神經(jīng)外科醫(yī)生和護士必須具有正確而迅速診斷、判斷病情的能力和準確敏捷的處理技能。第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天診斷評估及處理當前狀況病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病史詢問病史原則簡捷、客觀、真實；詢問對象清醒病人、當事人、現(xiàn)場目擊者及護送者；詢問內(nèi)容受傷原因和時間，暴力大小和著力部位，傷后意識、有無嘔吐及頻度、有無癲癇發(fā)作及表現(xiàn)，現(xiàn)場搶救及處理情況，既往史。

第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天主要臨床表現(xiàn)頭痛頭痛是顱腦損傷的主要癥狀，常伴有有頭昏、惡心、嘔吐，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，頭痛劇烈，常伴有有噴射性嘔吐。意識障礙意識障礙的持續(xù)時間長短及程度可反應(yīng)顱腦損傷的嚴重程度，如腦震蕩意識障礙短暫（﹤30分鐘），而嚴重的腦挫裂傷可出現(xiàn)深昏迷。臨床上應(yīng)用格拉斯哥昏迷評分法來判斷意識狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如瞳孔散大、視力障礙、失語、偏癱等。生命體征變化伴隨顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏細速、呼吸深慢。若顱內(nèi)血腫繼續(xù)增大，機體代償衰竭，則血壓下降、脈搏細速、呼吸不規(guī)則。第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天體格檢查

包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查和全身其他系統(tǒng)的檢查，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)做重點檢查。第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天評估及處理流程

A：氣道評估氣道開放程度，保證氣道開放警惕頸椎損傷，確保頸椎中立位

B:呼吸給予高流量吸氧評估胸部損傷及程度?？铺幚韽埩π詺庑卮罅垦剡B枷胸心臟壓塞

第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天評估及處理流程C:血液循環(huán)

是否存在明顯外出血觀察皮膚色澤、溫度和周圍毛細血管充盈狀態(tài)觸診脈搏測量血壓觀察頸部血管充盈狀態(tài)第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天評估及處理流程D:神經(jīng)功能障礙（disability）

GCS評分瞳孔大小及光反應(yīng)腦疝及頸髓損傷的體征E：暴露（exposure)

充分暴露，全面體格檢查第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查頭顱CT檢查建議行頭顱、頸椎、胸腹部CT聯(lián)合檢查。實驗室檢查主要檢查疑血四項和血常規(guī)，以明確患者疑血功能及估計失血量。第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天右顳部硬膜外血腫、右顳葉急性硬膜下血腫

第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天右顳葉腦內(nèi)血腫、雙側(cè)顳葉急性硬膜下血腫第28頁,共31頁，2024年2月25