重型顱腦損傷的院前急救及急診室處理

關(guān)于重型顱腦損傷的院前急救及急診室處理院前急救

急診室處理

病房診治第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天概述

顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打擊所承受的傷害。多見于交通、工礦事故，以及墜落、跌倒和各種銳器、鈍器、火器、爆炸及自然災(zāi)害等對頭部的傷害，常與身體其他部位的合并損傷同時存在。顱腦損傷總死亡率在4%～5%之間，重型顱腦損傷的死亡率高達30%～50%。第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天概述腦損傷分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷原發(fā)性腦損傷指外部暴力作用的瞬間，腦組織本身受到的損傷，其特點和嚴(yán)重程度由致傷因素和機制決定，僅能通過采取相應(yīng)措施進行預(yù)防和后續(xù)治療繼發(fā)性腦損傷是在致傷因素基礎(chǔ)上，逐漸出現(xiàn)的神經(jīng)病理結(jié)構(gòu)的改變，是醫(yī)療救治的重點院前急救和急診處理的目的是阻斷或減少繼發(fā)性腦損傷的進展，盡可能減輕繼發(fā)性腦損傷的程度，保護腦組織第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天格拉斯哥昏迷分級(GCS評分)睜眼反應(yīng)評分 言語反應(yīng)評分 運動反應(yīng)評分正常睜眼 4 回答正確 5 從囑活動 6呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 含混不清 3 肢體回縮 4無反應(yīng) 1 僅能發(fā)音 2 肢體屈曲 3 不能發(fā)音 1 肢體過伸 2 無反應(yīng) 1第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天格拉斯哥昏迷分級(GCS評分)GCS系對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應(yīng)進行記分，最高分為15分，最低分為3分。分數(shù)越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:13-15分，傷后意識障礙在20分鐘以內(nèi)；中型:9-12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時；重型:3-8分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上。第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天急性腦損傷的臨床分級指

標(biāo)Ⅰ級(輕型)Ⅱ級(中型)Ⅲ級(重型)Ⅲ1(普重)Ⅲ2(特重型)Ⅲ3(瀕死型)GCS13～159～126～84～53呼吸正?？烧Ｔ隹?減慢節(jié)律正常可呈周期性不規(guī)則/停止循環(huán)正?？烧Ｃ黠@紊亂可顯著紊亂嚴(yán)重紊亂瞳孔大小正常正?？刹坏却髢蓚?cè)多變/不等散大固定瞳孔反應(yīng)正常正常正常/減弱減弱/消失消失固定輕型(Ⅰ級)主要指單純腦震蕩中型(Ⅱ級)輕型腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫重型(Ⅲ級)廣泛腦挫裂傷、腦干挫傷、顱內(nèi)血腫第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

重型顱腦損傷

需住院急診手術(shù)治療開放性顱腦損傷，有壓迫性凹陷或粉碎性骨折，有明顯顱內(nèi)壓增高、腦受壓表現(xiàn)，劇烈頭痛、嘔吐、進行性意識障礙，生命體征有變化，根據(jù)外傷史、頭顱CT有顱內(nèi)血腫并達到手術(shù)指征者。需緊急搶救傷后病情發(fā)展迅速，持續(xù)昏迷或迅速出現(xiàn)再昏迷，有明顯顱內(nèi)高壓體征，生命體征明顯改變甚至呼吸心跳停止者。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

醫(yī)務(wù)人員無法改變天災(zāi)人禍。那么，我們該怎么做，才能最大限度地減輕繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥，從而改善或者預(yù)后？第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天院前急救

院前急救也稱現(xiàn)場急救或初步急救，是指患者自發(fā)病或受傷開始到醫(yī)院就醫(yī)這一階段的救護，包括廠礦、農(nóng)村、事故現(xiàn)場或家庭中等所有出事地點，對患者的初步救護。第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天院前急救目標(biāo)：迅速解救患者并安全轉(zhuǎn)移至救治醫(yī)院時間就是生命，時間就是大腦！國內(nèi)外專家1小時得到救治日本大阪4.5分鐘到達現(xiàn)場直升機救治體系美國耶魯大學(xué)30分鐘送到醫(yī)院確診并接受治療黃金時間！第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天美國顱腦創(chuàng)傷院前急救指南（2007）評估：機體氧合狀態(tài)及血壓避免低氧血癥（SPO2<90%）和低血壓（收縮壓<90mmHg）評估：神志狀態(tài)GCS評分機體充分復(fù)蘇后（氣道呼吸循環(huán)）再進行應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥之前專業(yè)培訓(xùn)評估：瞳孔

事故現(xiàn)場的瞳孔檢查是患者原發(fā)傷及預(yù)后判斷的重要指標(biāo)機體充分復(fù)蘇后判斷更準(zhǔn)確第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天美國顱腦創(chuàng)傷院前急救指南（2007）治療：氣道、通氣、氧合治療：液體復(fù)蘇低血壓--平衡液治療：腦疝密切觀察，病情允許—甘露醇；過度換氣—生命體征穩(wěn)定，30-35mmHg第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天院外急救基本程序

判斷傷情迅速、簡要、準(zhǔn)確；保持呼吸道通暢清除口腔內(nèi)異物，托起下頜或使用口咽通氣管解除舌根后墜；需要時行氣管插管或以簡易呼吸器進行人工呼吸；糾正休克，防治低血壓，顱腦損傷患者多為交通事故傷及墜落傷，多為復(fù)合傷，急救首先消除休克原因。有活動性出血及四肢骨折者應(yīng)控制出血，支架外固定。第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天院外急救基本程序

安置體位昏迷者，予平臥頭偏向一側(cè)。疑有頸椎骨折的，取平臥頭正位，出現(xiàn)嘔吐即刻翻成側(cè)臥位，翻身時一定要保持頭、頸、胸成一直線；轉(zhuǎn)運與途中監(jiān)護保持合適體位，盡量減少救護車行使時顛簸。隨時監(jiān)測意識、面色、生命體征、傷口出血等情況。第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天院前急救/歸納迅速解救維持生命體征避免繼發(fā)傷快速轉(zhuǎn)運第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天院外急救基本程序

判斷傷情迅速、簡要、準(zhǔn)確；保持呼吸道通暢清除口腔內(nèi)異物，托起下頜或使用口咽通氣管解除舌根后墜；安置體位昏迷者，予平臥頭偏向一側(cè)。疑有頸椎骨折的，取平臥頭正位，出現(xiàn)嘔吐即刻翻成側(cè)臥位，翻身時一定要保持頭、頸、胸成一直線；第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天急診室診治

重型顱腦損傷病情危急、變化迅速，若診治不及時必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此要求急診室配備有：麻醉喉鏡、氣管插管、呼吸機或簡易呼吸皮囊等搶救設(shè)備。急診室神經(jīng)外科醫(yī)生和護士必須具有正確而迅速診斷、判斷病情的能力和準(zhǔn)確敏捷的處理技能。第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天診斷評估及處理當(dāng)前狀況病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病史詢問病史原則簡捷、客觀、真實；詢問對象清醒病人、當(dāng)事人、現(xiàn)場目擊者及護送者；詢問內(nèi)容受傷原因和時間，暴力大小和著力部位，傷后意識、有無嘔吐及頻度、有無癲癇發(fā)作及表現(xiàn)，現(xiàn)場搶救及處理情況，既往史。

第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天主要臨床表現(xiàn)頭痛頭痛是顱腦損傷的主要癥狀，常伴有有頭昏、惡心、嘔吐，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，頭痛劇烈，常伴有有噴射性嘔吐。意識障礙意識障礙的持續(xù)時間長短及程度可反應(yīng)顱腦損傷的嚴(yán)重程度，如腦震蕩意識障礙短暫（﹤30分鐘），而嚴(yán)重的腦挫裂傷可出現(xiàn)深昏迷。臨床上應(yīng)用格拉斯哥昏迷評分法來判斷意識狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如瞳孔散大、視力障礙、失語、偏癱等。生命體征變化伴隨顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏細速、呼吸深慢。若顱內(nèi)血腫繼續(xù)增大，機體代償衰竭，則血壓下降、脈搏細速、呼吸不規(guī)則。第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天體格檢查

包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查和全身其他系統(tǒng)的檢查，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)做重點檢查。第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天評估及處理流程

A：氣道評估氣道開放程度，保證氣道開放警惕頸椎損傷，確保頸椎中立位

B:呼吸給予高流量吸氧評估胸部損傷及程度專科處理張力性氣胸大量血胸連枷胸心臟壓塞

第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天評估及處理流程C:血液循環(huán)

是否存在明顯外出血觀察皮膚色澤、溫度和周圍毛細血管充盈狀態(tài)觸診脈搏測量血壓觀察頸部血管充盈狀態(tài)第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天評估及處理流程D:神經(jīng)功能障礙（disability）

GCS評分瞳孔大小及光反應(yīng)腦疝及頸髓損傷的體征E：暴露（exposure)

充分暴露，全面體格檢查第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查頭顱CT檢查建議行頭顱、頸椎、胸腹部CT聯(lián)合檢查。實驗室檢查主要檢查疑血四項和血常規(guī)，以明確患者疑血功能及估計失血量。第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天右顳部硬膜外血腫、右顳葉急性硬膜下血腫

第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天右顳葉腦內(nèi)血腫、雙側(cè)顳葉急性硬膜下血腫第28頁,共31頁，2024年2月25