輸血注意及要點

關(guān)于輸血注意及要點了解自身輸血的作用掌握輸血的適應證教學大綱要求了解血漿代用品的種類與作用掌握輸血的并發(fā)癥及其臨床表現(xiàn)和防治方法掌握成分輸血的種類和用途第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天將體外的血液有型成分和血漿增量劑經(jīng)過血管滴注病人體內(nèi)的過程，稱為輸血?？梢匝a充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力，提高血漿蛋白，增進凝血功能第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液的組成有形成分－－細胞成分紅細胞、白細胞和血小板無形成分－－非細胞成分血漿－－血液加入抗凝劑后，經(jīng)過靜止、 離心等方法所得到的液體部分

第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液的理化特性色澤動脈血鮮紅，靜脈血暗紅比重全血：1.050～1.060血漿：1.025～1.030滲透壓晶體滲透壓；膠體滲透壓酸堿度

pH

：7.35～7.45血容量5000ml左右第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液的生理功能輸送O2和CO2，在肺和機體組織間進行氣體交換輸送養(yǎng)份到組織，從組織帶走代謝產(chǎn)物輸送激素、維生素和各種藥物等維持滲透壓、酸堿度以及電解質(zhì)平衡保持體溫恒定防御微生物或異物入侵有效的凝血和纖維蛋白溶解機制等第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液細胞成分的生理功能紅細胞向機體組織運送O2，帶走CO2白細胞粒

細

胞吞噬和破壞入侵的細菌等病原體淋巴細胞細胞免疫（T）及體液免疫（B）血小板黏附、聚集、釋放第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)輸血的適應證、途徑、速度和注意事項

一、輸血的適應證大量失血糾正貧血或低蛋白血癥重癥感染凝血異常第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)2000年衛(wèi)生部輸血指南建議：Hb>100g/L不需要輸血；Hb<70g/L可輸入濃縮紅細胞；Hb70~100g/L時根據(jù)情況來決定是否輸血。對于可輸可不輸?shù)幕颊邞M量不輸。第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天二、輸血途徑輸血途徑靜脈輸血動脈輸血周圍靜脈穿刺（加壓輸血器）中心靜脈置管或靜脈切開輸血操作復雜，可發(fā)生肢體缺血、動脈栓塞等并發(fā)癥現(xiàn)多已不用第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天輸血速度成人一般5ml/min（400ml輸注時間約80分鐘左右）老年或心臟病人約1ml/min，小兒10滴/min;對大量出血輸入速度宜快，根據(jù)血壓、中心靜脈壓、每小時尿量、病人意識狀態(tài)調(diào)整輸血速度如無失血情況，術(shù)前輸血速度一般宜1～2ml/min三、輸血速度第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天四、注意事項輸血前必須仔細核對病人和供血者姓名、血型和交叉配合血單。檢查血袋是否滲漏，血液顏色有無異常。除了生理鹽水外，不可向全血或濃縮紅細胞內(nèi)加入任何藥物，以免產(chǎn)生藥物配伍禁忌或溶血。輸血過程中要嚴密觀察病人有無不良反應，檢查體溫、脈搏、血壓及尿的顏色等。輸血完畢后，血袋應保留2小時，以便必要時進行化驗復查。第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)大量輸血

（massivetransfusion）概念：一次輸血量大于2500ml24小時內(nèi)輸血量達到或超過5000ml[K+]pH

紅細胞內(nèi)ATP、2,3－DPG

血小板、凝血因子破壞第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天1、低體溫血紅蛋白對氧的親和力體溫<34℃時，凝血因子、血小板計數(shù)正常，也將失去正常凝固性中心靜脈輸血，當導管接近竇房結(jié)時可導致致命的心律失常第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低血鉀（抗利尿激素、醛固酮、皮質(zhì)類固醇作用）堿中毒（輕度堿中毒對氧親和力無影響，嚴重堿中毒顯著增加氧的親和力，組織缺氧）一過性酸中毒（血漿酸度、鉀離子濃度影響）第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天3、枸櫞酸中毒結(jié)合游離鈣枸櫞酸血鈣降低低血壓、脈壓差減小，左心室壓、終末期舒張壓、肺動脈壓和中心靜脈壓升高。抽搐或驚厥，手術(shù)野滲血增多，心律失常，血壓下降，甚至心跳驟停第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天4、2,3-DPG（2,3-二磷酸甘油酸）變化貯存血2,3-DPG低大量輸入氧親和力升高，組織缺氧5、凝血功能變化血液1～

6℃保存超過24小時，血小板活力喪失第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治一、發(fā)熱反應臨床表現(xiàn)：最常見，發(fā)生率2%～

10%。多發(fā)生在輸血后15分鐘～

2小時內(nèi)。表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、皮膚潮紅、頭痛，伴有惡心、嘔吐及皮膚潮紅。體溫可達39～

40℃，30分鐘～2小時后緩解。原因：

①免疫反應:反復輸血或多次妊娠的受血者，體內(nèi)產(chǎn)生抗白細胞或血小板抗體。②致熱源：輸血器或制劑被致熱源污染。③細菌污染和溶血。第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天治療：①癥狀輕的可先減慢輸血速度。病情嚴重的停止輸血。②抑制發(fā)熱反應的常用藥物有阿司匹林。伴寒戰(zhàn)者肌注哌替啶或異丙嗪。預防：①應強調(diào)輸血器具的嚴格消毒、控制致熱源。②對多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦病人選用洗滌紅細胞或用尼龍濾柱過濾血液。第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天二、過敏反應臨床特點：多在輸血數(shù)分鐘后，也可在輸血中或輸血后發(fā)生，發(fā)生率3%。輕者表現(xiàn)為皮膚紅斑、瘙癢和蕁麻疹，嚴重者可發(fā)生喉頭水腫、哮喘、呼吸困難、神志不清甚至過敏性休克。原因：①過敏體質(zhì)病人對血中蛋白類物質(zhì)過敏，或過敏體質(zhì)的供血者將其抗體轉(zhuǎn)移給病人。此類抗體為IgE型。②病人多次輸血，體內(nèi)產(chǎn)生抗血清免疫球蛋白抗體，以IgA為主。③免疫功能低下的病人，對IgA發(fā)生過敏反應。

第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天治療：①輕者可應用抗過敏藥物。②反應重者應停止輸血，皮下注射腎上腺素和（或）糖皮質(zhì)激素。預防：①對有過敏史者可在輸血前半小時應用抗過敏藥物。并選用洗滌紅細胞輸注。②對IgA低下或檢出IgA抗體的病人應輸不含IgA的血制品。③有過敏史者不宜獻血。④獻血員在采血前4小時應禁食。第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

最嚴重的并發(fā)癥，可引起休克、急性腎衰。原因：①絕大多數(shù)是免疫性的，即輸入ABO血型不配合的紅細胞所致。②少數(shù)是非免疫性的，如輸入低滲液體、冰凍或過熱破壞紅細胞等。③受血者患自身免疫性貧血。

三、溶血反應第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天ABO血型系統(tǒng)血型紅細胞凝集原血清凝集素AA抗BBB抗AABA和B無O無抗A和抗BRh血型系統(tǒng)

Rh+漢族99.8%Rh-交叉配血實驗第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天典型癥狀：輸幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)病人唯一最早的征象是傷口滲血和低血壓懷疑有溶血反應時，即應停止輸血，核對受血者與供血者姓名和血型。并立即抽靜脈血以觀察血漿色澤，正常血漿內(nèi)眼觀察呈澄明黃色；只要輸入異型血超過8～10ml，血漿游離血紅蛋白增至25mg％，血漿即呈粉紅色澤，可協(xié)助診斷。第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天溶血反應治療①抗休克②保護腎功能③維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡④防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）⑤換血治療法：⑥發(fā)生少尿、無尿時按急性腎功能衰竭處理第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天延遲性溶血反應

時間：發(fā)生在輸血后7～14天。

原因：輸入未被發(fā)現(xiàn)的抗體。引起全身炎癥反應綜合征：體溫升高或降低，心律失常，白細胞溶解及減少，血壓升高或外周阻力下降甚至休克，引起多臟器功能衰竭。

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、黃疸、血紅蛋白尿

治療：通過置換性輸血治療。

第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天四、細菌污染反應細菌種類：可以是非致病菌或致病菌，后者大多數(shù)是革蘭陰性細菌，如大腸桿菌，這類細菌可在4－6℃冷藏溫度中迅速滋生如果污染血液的是非致病菌，由于毒性小，可能只引起一些類似發(fā)熱反應的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入10－20ml，也可立刻發(fā)生休克。庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。

第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天診斷：對血袋內(nèi)剩余血作直接涂片檢查，同時進行病人血和血袋血漿的細菌培養(yǎng)。必要時，病人的血、尿需重復作多次培養(yǎng)。防治：①各個環(huán)節(jié)都要嚴格遵守無菌操作。②凡血袋內(nèi)血漿混濁，有絮狀物或血漿呈瑰紅色（溶血）或黃褐色，以及血漿中有較多氣泡者，均應認為有細菌污染可能而廢棄不用，以策安全。③治療與感染性休克的治療相同。第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天五、循環(huán)超負荷心臟代償功能減退的病人，如心臟病病人、老年人、幼兒或慢性嚴重貧血病人，輸血過量或速度太快，可因循環(huán)超負荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。早期癥狀是頭部劇烈脹痛、胸緊、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰。有周身水腫。頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高、胸部攝片顯示肺水腫形象，嚴重者可致死。

第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天治療應立即停止輸血，半坐位、吸氧和利尿。無效者，四肢輪扎止血帶，以減少回心血量。預防在于嚴格控制輸血速度，或采用換血輸血法，即抽出病人的血漿后再輸入等量的濃縮紅細胞。第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天六、輸血相關(guān)的急性肺損傷

(transfusion-relatedacutelunginjury)

發(fā)病機制：供血者血漿中存在白細胞凝集素或HLA特異抗體所致。診斷：輸血時出現(xiàn)急性呼吸困難（排除心臟原因）。淋巴細胞毒性試驗、白細胞凝集試驗及中性粒細胞抗體試驗以提供證據(jù)。預防：不采用多次妊娠供血者血漿作為血制品。第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天七、輸血對肝的影響原因：輸入較多的庫血時，使血內(nèi)的膽紅素含量增加。

臨床癥狀：出現(xiàn)或加重黃疸。

第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天八、疾病傳播病毒和細菌可經(jīng)輸血途徑傳播。病毒：EB病毒、巨細胞病毒、肝炎病毒、HIV和人類T細胞白血病病毒（HTLV）Ⅰ、Ⅱ等。細菌性疾?。翰际蠗U菌病、梅毒、瘧疾等

預防：1.嚴格掌握輸血適應癥；

2.嚴格獻血員體檢；

3.血制品生產(chǎn)過程中采用有效手段滅活病毒；

4.自體輸血；第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

輸血可使受血者非特異性免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制，增加術(shù)后感染率，可促進腫瘤生長、轉(zhuǎn)移及復發(fā)，降低5年生存率（≤3單位）。九、免疫抑制第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天出血傾向（輸大量陳舊血）；枸櫞酸鈉中毒；鉀中毒，血液酸化，高血氨。第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)自體輸血

(autologousbloodtransfusion)回收式自體輸血預存式自體輸血稀釋式自體輸血第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天一、回收式自體輸血

(salvagedautotransfusion)外傷性脾破裂、異位妊娠；大血管、心內(nèi)直視手術(shù)及門脈高壓手術(shù)患者等腹腔出血、6小時內(nèi)引流血血液回收機（去除血漿和有害物質(zhì)第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天二、預存式自體輸血

(predepositedautotransfusion)擇期手術(shù)患者（無感染，Hct≥30%)術(shù)前一個月，每次300~400m/(3~4天）至術(shù)前3天獲得預存血每天補充鐵劑營養(yǎng)支持術(shù)中、術(shù)后回輸?shù)?0頁,共56頁，2024年2月25日，星期天三、稀釋式自體輸血

(hemodilutedautotransfusion)手術(shù)當天患者最大量800~1000毫升/次3~4倍抽血量電解質(zhì)溶液血漿增量劑HCT≥25%、HG≥100g/L，白蛋白≥30g/L術(shù)前輸液獲得存血術(shù)前抽血200/min術(shù)中失血量≥300ml術(shù)中輸血第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天自體輸血的禁忌癥血液已受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液等污染者；血液可能受腫瘤細胞沾污者；肝、腎功能不全的病人；已有嚴重的貧血的病人，不宜在術(shù)前采血或血液稀釋法作自體輸血；有膿血癥或菌血癥者；胸腹腔開放性損傷超過4小時或在體腔中存留的血液超過3天者。第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第五節(jié)血液成分制品

血細胞血漿血漿蛋白成分第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天各種血液成分流程圖新鮮全血血漿+70%血小板濃縮紅細胞，貯于1~6℃血漿，貯于—18℃或—36℃血小板及除Ⅷ因子以外的凝血因子蛋白成分（白蛋白，球蛋白）冷沉淀纖維蛋白原FⅤⅧvW因子濃縮紅細胞（Hct75%~80%）洗滌紅細胞去除90%WBC，Plt離心6小時離心血小板及除Ⅷ因子以外的凝血因子4℃第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天一、紅細胞制品品名特點適應證濃縮紅細胞(concentratedredbloodcells,CRBC)每袋含200ml全血中的全部紅細胞，總量110~120ml，Hct70%~80%各種急性失血，慢性貧血及心肺功能不全者輸血。洗滌紅細胞(washedredbloodcells,WRBC)200毫升中含紅細胞170~190ml，內(nèi)含少量血漿、無功能白細胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B抗體對白細胞凝集素有發(fā)熱反應者及腎功能不全不能耐受庫血中之高鉀者。冰凍紅細胞(frozenredbloodcells)200ml中含紅細胞170~190ml，不含血漿，在甘油媒介中—65℃可保存3年，有利于稀有血型的保存同洗滌紅細胞；自身紅細胞的儲存。第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天二、血小板及白細胞血小板：血小板輸注適用于血小板減少癥和（或）血小板功能障礙所致出血或具有較大出血可能的病人。白細胞：主要有濃縮粒細胞，主要用于粒細胞減少癥病人伴有感染征象如血培養(yǎng)陽性，體溫持續(xù)高于38.5℃而對抗生素無反應者，需每日輸注粒細胞直至感染控制或粒細胞計數(shù)＞1×109/L。第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血漿制品輸注全血采集后6h內(nèi)分離制備的血漿為新鮮液體血漿(FP)，如將FP在2h內(nèi)冰凍成塊，即為新鮮冰凍血漿(FFP)用于多種凝血因子的缺乏，如肝功能不全，DIC和輸大量庫血后引起的出血傾向；也適用于免疫球蛋白缺乏感染性疾病的治療。FP和FFP均含全血中全部血漿蛋白和凝血因子FFP在-20℃以下可保存1年，1年后成為普通冰凍血漿。普通冰凍血漿與FP及FFP比較，缺少不穩(wěn)定的FV和FVIII。第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天冷沉淀(cryoprecipitate,Cryo)：是血漿內(nèi)在冷溫下不溶解的物質(zhì)，內(nèi)含纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅷ（纖維蛋白穩(wěn)定因子），適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病，包括血友病，獲得性凝血因子缺乏和纖維蛋白原缺乏等。第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天一、Hb代用品Hb代用品全氟化碳：具有攜帶氧氣及快速運輸?shù)墓δ埽浣Y(jié)合氧的的量與吸入氧的濃度成正比。主要用于急性貧血血液極端稀釋時，以維持組織的氧供，為輸血爭取時間。Hb：是存在于紅細胞中的寡聚蛋白質(zhì)，通過各種手段包封Hb、微囊化Hb、交聯(lián)Hb、聚合Hb等以穩(wěn)定Hb四聚體結(jié)構(gòu)，減少其毒性作用。尤其基因工程產(chǎn)生的重組人Hb氧合能力與正常人血液相似，能用于各種急性失血和休克的緊急救治。第50頁,共56頁，2024年2月25日，星期天二、血漿代用品右旋糖酐中分子右旋糖酐：增加血容量。低分子右旋糖酐：增加血容量效果小，有滲透性利尿作用，降低血液粘稠度、減輕血管內(nèi)紅細胞聚集、改善微循環(huán)、有利于休克