多重耐藥菌感染防控 (3)課件

2024/3/2712024/3/271多重耐藥菌感染防控商臨萍2013.6.10培訓(xùn)多重耐藥菌感染防控(3)多重耐藥菌感染防控(3)抗感染治療的歷史2000B.C.“Here,eatthisroot.”（過來，吃這個(gè)樹根）1000A.D.“Thatrootisheathen.Here,saythisprayer.”（那樹根是野蠻人的。來，祈禱吧）1850A.D.“Thatprayerissuperstition.Here,drinkthispotion.”（祈禱是迷信。過來，喝這個(gè)藥吧）1940A.D.“Thatpotionissnakeoil.Here,takethispenicillin;it’samiracledrug.”（那個(gè)藥是蛇油。來，用青霉素吧。這是很神奇的藥）2024/3/273多重耐藥菌感染防控(3)1985A.D.“Penicillinisworthless.Here,takethisnewantibiotic;it’sbiggerandbetter.”（青霉素沒有價(jià)值了。來，用這個(gè)新的抗生素吧，它要好得多啦）2020A.D.“Thoseantibioticsdon’tworkanymore.Hereeatthisroot.”（這些抗生素不能再發(fā)揮作用啦。來，吃這個(gè)樹根吧?。┒嘀啬退幘腥痉揽?3)讓我們頭痛的多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關(guān)MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮多重耐藥菌感染防控(3)抗菌藥物附加損害定義意指抗菌藥物治療對(duì)微生態(tài)的不良作用選擇耐藥病原體發(fā)生多重耐藥致病菌感染或定植例子使用頭孢菌素類

結(jié)果發(fā)生萬古霉素耐藥的腸球菌、產(chǎn)ESBL的克雷伯菌屬、β-內(nèi)酰胺酶耐藥的不動(dòng)桿菌屬和艱難梭菌感染使用氟喹諾酮類

耐甲氧西林金葡菌及耐喹諾酮類的革蘭陰性桿菌，如銅綠假單胞菌感染引自PatersonDL.ClinInfectDis.2004;38(suppl4):S341–S345.多重耐藥菌感染防控(3)多重耐藥菌MDRO

（Multidrug-ResistantOrganism）主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。“超級(jí)細(xì)菌superbugs”泛指耐藥性極強(qiáng)的細(xì)菌。1941年青霉素投入臨床應(yīng)用，1942年就發(fā)現(xiàn)了“超級(jí)細(xì)菌”的一種——耐藥性葡萄球菌。多重耐藥菌感染防控(3)對(duì)全國(guó)135家大型醫(yī)院的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，2010年臨床共分離細(xì)菌131668株，其中革蘭陽性菌占30％，以金黃色葡萄球菌最多(占陽性菌的3l％)，其次是表皮葡萄球菌(14％)、糞腸球菌(11％)、屎腸球菌(1l％)、溶血性葡萄球菌(6％)、肺炎鏈球菌(4％)、人葡萄球菌(3％)和凝固酶陰性葡萄球菌(3％)等；革蘭陰性菌占70％，以大腸埃希菌為主(占陰性菌的24．9％)，其次為銅綠假單胞菌(PA)、克雷白菌屬和不動(dòng)桿菌屬等。多重耐藥菌感染防控(3)10409株金黃葡萄球菌對(duì)常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)萬古霉素替考拉寧利福平苯唑西林頭孢曲松左氧沙星頭孢西丁頭孢呋辛頭孢唑啉慶大霉素克林霉素紅霉素多重耐藥菌感染防控(3)2024/3/2710cMRSAsepsissyndromeInfantsandyoungchildrenHypotensionandshockNecrotizingpneumonia(espafterflu)Coagulopathy:Waterhouse-Friderichsen.ThrombocytopeniaHighmortalityMSSAorMRSA.TypeGMorecommonthanmeningococcemiainChicago多重耐藥菌感染防控(3)常見MDRO耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。多重耐藥菌感染防控(3)多重耐藥菌感染防控(3)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院多重耐藥菌感染防控(3)MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）是早期著名的“超級(jí)細(xì)菌”。

1961年被首次發(fā)現(xiàn)。上世紀(jì)80年代后期為全球發(fā)病率最高的醫(yī)院內(nèi)感染病原菌之一。以驚人的速度在世界范圍內(nèi)蔓延，據(jù)估計(jì)每年大約有十萬人因?yàn)楦腥綧RSA而住院治療。可以抵抗最強(qiáng)力的抗生素和藥物，并能夠引起各種感染，因此被稱為“超級(jí)細(xì)菌”。全世界范圍內(nèi)，目前能夠被證實(shí)對(duì)MRSA有效的只有萬古霉素。PhotocourtesyRockyMountainLaboratories/NationalInstitutesofAllergyandInfectiousDiseases

這是顯微鏡下的MRSA病毒。在2006年，超級(jí)細(xì)菌MRSA造成的死亡人數(shù)超過艾滋病。多重耐藥菌感染防控(3)VRE（耐萬古霉素腸球菌）VRE早在1987年就在英國(guó)倫敦被分離出來，隨后紐約發(fā)現(xiàn)了北美第一例VRE感染，再后來VRE感染迅速波及世界各地，其感染的致死率最高達(dá)到73％。值得警惕的是，VRE目前可能已經(jīng)成為更新的“超級(jí)細(xì)菌”——耐萬古霉素金葡菌（VRSA）的“中介”。多重耐藥菌感染防控(3)真正意義上的“超級(jí)細(xì)菌”NDM-1（新德里金屬β內(nèi)酰胺酶-1）是“超級(jí)細(xì)菌”攜帶的一種抗藥性基因。這種基因結(jié)構(gòu)可以在同種甚至異種細(xì)菌之間“輕松”復(fù)制。攜帶有NDM-1基因的大腸桿菌和肺炎克雷伯氏菌才是真正意義上的“超級(jí)細(xì)菌”。多重耐藥菌感染防控(3)新德里金屬－β－內(nèi)酰胺酶12010年8月英國(guó)《柳葉刀－傳染病》一種超級(jí)病菌NDM-1(全稱為NewDelhimetallo-β-lactamase-1，即新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶1)從南亞傳入英國(guó)，很可能向全世界蔓延。這種超級(jí)病菌可讓致病菌變得無比強(qiáng)大，抵御幾乎所有抗生素，且10年內(nèi)將無藥可用。多重耐藥菌感染防控(3)NDM1能輕易地從一種細(xì)菌跳到另一種上面，科學(xué)家憂慮NDM1跟危險(xiǎn)性病毒結(jié)合，變成無法醫(yī)治的人傳人病毒,并且這是一種多重抗藥性細(xì)菌，一旦在全球散播，抗生素作廢的時(shí)期將拉開序幕，危害非同一般?！啊?jí)細(xì)菌’的危害特別嚴(yán)重?！弊鳛槲覈?guó)細(xì)菌性感染臨床診治的權(quán)威，汪復(fù)憂心忡忡地表示，“這意味著目前‘無藥可治’，讓我想到了抗生素發(fā)明前的時(shí)代。”1939年，白求恩大夫因?yàn)榧?xì)菌感染而死，2年后，青霉素才開始在臨床應(yīng)用。多重耐藥菌感染防控(3)醫(yī)院感染越來越險(xiǎn)惡！案例某男，90歲，COPD多年，反復(fù)感染，近日鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染某男，56歲，肺癌術(shù)后一周，高熱、呼吸衰竭，重癥肺炎，鮑曼不動(dòng)桿菌某男，22歲，顱腦手術(shù)后2周，高熱，CSF引流液鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥菌感染防控(3)2005-2009年上海XX醫(yī)院

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率變化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年多重耐藥菌感染防控(3)2024/3/2721臨床情景某男，65歲腦膠質(zhì)瘤術(shù)后20天高熱，黃痰，呼吸困難留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和人工氣道機(jī)械通氣胸片肺炎痰培養(yǎng)：PDR-AB血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌尿培養(yǎng)：兩種念珠菌結(jié)局術(shù)后1月死亡花費(fèi)：10萬元？2008年7月某醫(yī)院會(huì)診病例多重耐藥菌感染防控(3)耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于過多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播多重耐藥菌感染防控(3)MRSA的發(fā)生率與三代頭孢使用量的關(guān)系多重耐藥菌感染防控(3)AntimicrobialResistance惡性循環(huán)耐藥性增加

更廣譜抗菌藥物SusceptiblepathogenAntimicrobial-Resistant

PathogenAntimicrobialResistanceAntimicrobialUseInfection多重耐藥菌感染防控(3)多重耐藥菌感染防控(3)醫(yī)院感染中MRSA的檢出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%多重耐藥菌感染防控(3)引起暴發(fā)的病原體病原體

暴發(fā)報(bào)道的次數(shù)

病原體

暴發(fā)報(bào)道的次數(shù)

粘質(zhì)沙雷菌7鮑曼不動(dòng)桿菌14腸炎沙門菌2不動(dòng)桿菌屬

4

沙門菌病

2一種不產(chǎn)生色素的鳥氨酸脫羧酶陽性菌

2

MRSA7軍團(tuán)桿菌病2MSSA2長(zhǎng)灘軍團(tuán)菌

1

金黃色葡萄球菌1洛瓦克樣病毒

4

解糖葡萄球菌1洋蔥伯克霍爾德4

多重耐藥菌感染防控(3)引起暴發(fā)的病原體病原體

暴發(fā)報(bào)道的次數(shù)

病原體

暴發(fā)報(bào)道的次數(shù)

銅綠假單胞菌4輪狀病毒

1

惡臭假單胞菌

1

流感病毒

1SRV

3

蠟樣芽胞桿菌

1

黃曲霉1腸球菌2曲霉病

1

VRE

2

痘苗病毒

1

耐青霉素的肺炎鏈球菌

1

SARS1一種賴氨酸脫羧酶陽性的腸桿菌

1多重耐藥菌感染防控(3)引起暴發(fā)的病原體病原體

暴發(fā)報(bào)道的次數(shù)

病原體

暴發(fā)報(bào)道的次數(shù)

產(chǎn)腸毒素的大腸埃希菌1戈登分枝桿菌1O157H81黃桿菌屬1產(chǎn)氣腸桿菌1結(jié)核分枝桿菌1陰溝腸桿菌3肺炎克雷伯菌8艱難梭菌1催產(chǎn)克雷伯菌1EV病毒1其他4李斯特菌病

1

總數(shù)99多重耐藥菌感染防控(3)報(bào)道暴發(fā)的國(guó)家及地區(qū)國(guó)家

報(bào)道次數(shù)

國(guó)家

報(bào)道次數(shù)國(guó)家

報(bào)道次數(shù)英國(guó)

15南非3新西蘭1法國(guó)

8韓國(guó)3新加坡1芬蘭

7巴西3希臘1德國(guó)

6意大利2蘇格蘭1臺(tái)灣

5土耳其2葡萄牙1挪威

4瑞士2里斯本1澳大利亞4瑞典2波蘭1西班牙3印度1巴基斯坦1日本3以色列1阿拉伯1………………………………總數(shù)101多重耐藥菌感染防控(3)暴發(fā)發(fā)生的病區(qū)病區(qū)暴發(fā)報(bào)道次數(shù)NICU28ICU16外科病房7老年病房4血液病房1血透病房1ENT病房1手術(shù)室1其他……多重耐藥菌感染防控(3)暴發(fā)持續(xù)的時(shí)間暴發(fā)持續(xù)時(shí)間暴發(fā)報(bào)道次數(shù)<1月61～3月183～6月66月～12月10>1年17多重耐藥菌感染防控(3)暴發(fā)管理的緊急控制措施可疑傳播類型建議措施交叉感染根據(jù)病原體確定隔離和屏障預(yù)防手傳播加強(qiáng)洗手；分組護(hù)理空氣傳播合適的通風(fēng)隔離患者水源傳播檢查水供應(yīng)系統(tǒng)和所有液體容器，使用一次性器械食物傳播處理危險(xiǎn)食物多重耐藥菌感染防控(3)延長(zhǎng)病人住院時(shí)間

WHO，2002外科傷口感染的病人住院日延長(zhǎng)8.2天產(chǎn)科手術(shù)延長(zhǎng)3天普通外科手術(shù)延長(zhǎng)9.9天整形外科手術(shù)延長(zhǎng)19.8天中國(guó)，2005肺部感染長(zhǎng)住院日34.29天泌尿道感染延長(zhǎng)住院日6.92天顱內(nèi)感染19.11天

醫(yī)院感染帶來…

多重耐藥菌感染防控(3)增加醫(yī)療費(fèi)用美國(guó)每年造成超過45億美元的醫(yī)療費(fèi)用損失。英國(guó)每年造成10億英鎊損失。墨西哥每年造成損失達(dá)15億美元。2005年全國(guó)醫(yī)院感染調(diào)查顯示肺部感染增加治療費(fèi)用3.2萬元泌尿道感染增加7436元顱內(nèi)感染多花費(fèi)1.7萬元醫(yī)院感染與醫(yī)療質(zhì)量多重耐藥菌感染防控(3)《WHO醫(yī)院獲得性感染預(yù)防控制指南》的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)全年的醫(yī)院費(fèi)用支出約為4000億美元，用于全美994,000張床位的感染控制總費(fèi)用為8億美元，醫(yī)院感染控制的成本費(fèi)用僅占全國(guó)醫(yī)院費(fèi)用支出的0.2%。醫(yī)院感染控制效果研究表明，有效的感染控制計(jì)劃可以預(yù)防32%的醫(yī)院感染，也就是說每年支付8億美元的感染控制成本，可以節(jié)省24億美元的醫(yī)院感染費(fèi)用。多重耐藥菌感染防控(3)美國(guó)計(jì)劃停止支付部分醫(yī)院感染的診療費(fèi)用37多重耐藥菌感染防控(3)美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心決定停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)用。亦即2008年10月1日后出院的患者，如出現(xiàn)以下8類情況，美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)將不再支付相關(guān)費(fèi)用給醫(yī)院。這8項(xiàng)內(nèi)容包括：手術(shù)留下異物、空氣栓塞、配血不合、插管相關(guān)尿路感染、褥瘡、血管插管相關(guān)感染、手術(shù)部位感染和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎等等。除了以上8項(xiàng)內(nèi)容之外，美國(guó)計(jì)劃停止支付的項(xiàng)目包括：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染、軍團(tuán)菌病、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、金葡菌敗血癥、艱難梭菌病等。多重耐藥菌感染防控(3)2024/3/27Dr.HUBijie39

預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會(huì)診7治療感染，而非污染3針對(duì)性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時(shí)停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價(jià)值越來越大！多重耐藥菌感染防控(3)超級(jí)細(xì)菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動(dòng)篩查與去污染。。。更明智地合理使用抗菌藥物多重耐藥菌感染防控(3)WHO抵御細(xì)菌耐藥的6項(xiàng)政策制定并執(zhí)行一套完整的、有資金支持的國(guó)家計(jì)劃加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與實(shí)驗(yàn)室能力確保不間斷獲得質(zhì)量有保證的基本藥物規(guī)范并促進(jìn)藥物的合理使用加大感染防控力度促進(jìn)創(chuàng)新和新工具的研發(fā)多重耐藥菌感染防控(3)醫(yī)院感染零發(fā)病，是天方夜譚？相當(dāng)多的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的，至少50％～75％的導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）50％的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）50％的手術(shù)部位感染（SSI）60％～90％的MRSA引起的感染。。。。。。多重耐藥菌感染防控(3)6.012.701.580.000.001.002.003.004.005.006.007.00TimeFrame7/04-12/051/06-9/067/03-6/041/6/03在美國(guó)Mercy醫(yī)院所見呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP降為零多重耐藥菌感染防控(3)ANTIBIOTICRESISTANTPATHOGENSON/INPATIENTSENVIRONMENTALSURFACESHCWHANDSSUSCEPTABLEPATIENTSISOLATIONHANDHYGENEDISINFECTIONCLEANING多重耐藥菌感染防控(3)最新MDROBundleHandHygiene手衛(wèi)生Contactprecautions接觸隔離Minimizesharedequipment減少設(shè)備共用Environmentalcleaning環(huán)境清潔HAIPreventiveBundles醫(yī)院感染的組合預(yù)防Catheter-associatedBSI導(dǎo)管相關(guān)血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸機(jī)相關(guān)肺炎Catheter-associatedUTI導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染Activesurveillancecultures主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌藥物管理多重耐藥菌感染防控(3)

（100%知曉率）

控制醫(yī)院感染

最簡(jiǎn)單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)方法手衛(wèi)生國(guó)外有研究表明，通過加強(qiáng)手衛(wèi)生可降低30％的NI。多重耐藥菌感染防控(3)手消毒22％降到3％塞姆爾韋斯——產(chǎn)褥熱1847年多重耐藥菌感染防控(3)多重耐藥菌感染防控(3)重要的手衛(wèi)生時(shí)刻多重耐藥菌感染防控(3)酒精擦手的優(yōu)點(diǎn)比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對(duì)手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費(fèi)少所用時(shí)間少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!多重耐藥菌感染防控(3)要求隔離：盡量將患者安置于單間個(gè)人防護(hù)用品：手套、圍裙或隔離衣、面罩手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計(jì)、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表多重耐藥菌主動(dòng)篩查與去污染……接觸隔離耐藥菌隔離的警告標(biāo)識(shí)耐藥菌危害嚴(yán)重，我國(guó)必須制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！多重耐藥菌感染防控(3)多重耐藥菌進(jìn)行專門標(biāo)記（德國(guó)某醫(yī)院）多重耐藥菌感染防控(3)何時(shí)開始隔離？何時(shí)解除隔離？發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，要盡快反饋相關(guān)臨床科室，指導(dǎo)采取有效治療和感染控制措施。患者隔離期間需要定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)3次（每次間隔應(yīng)大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。多重耐藥菌感染防控(3)多重耐藥菌感染防控(3)多重耐藥菌感染防控(3)ICU減少共用物品聽診器血壓計(jì)體溫表微量輸液泵……減少設(shè)備共用多重耐藥菌感染防控(3)四、經(jīng)典案例，加深印象

如:國(guó)外資料：南丁格爾采取隔離、病房通風(fēng)和戴手套，顯著降低死亡率；塞麥爾韋斯通過嚴(yán)格洗手防治產(chǎn)褥熱的發(fā)生。

MRSA逐年上升的統(tǒng)計(jì)圖

南丁格爾（F.Nightingale,1820~1910）1854~1856年克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)南丁格爾等人通過加強(qiáng)清潔衛(wèi)生，隔離、病房通風(fēng)、戴手套等措施，使死亡率由42%下降到2.7%。

醫(yī)院不能給病人帶來傷害，這是醫(yī)療活動(dòng)的底線。環(huán)境清潔多重耐藥菌感染防控(3)多重耐藥菌感染防控(3)飲水機(jī)出水口細(xì)菌污染105/ml，您的反應(yīng)？多重耐藥菌感染防控(3)臨床證據(jù)-醫(yī)用簾有42%醫(yī)院的隱私窗簾被萬古霉素耐藥腸球菌污染有22%被耐甲氧西林金黃色葡萄污染有4%被艱難梭菌污染多重耐藥菌感染防控(3)肝移植病房人蒼白桿菌血流感染暴發(fā)多重耐藥菌感染防控(3)手術(shù)室水浴箱水采樣結(jié)果多重耐藥菌感染防控(3)污染的清潔用具導(dǎo)致血液腫瘤科銅綠假單胞菌暴發(fā)----EngelhartS,etal.JHospInfect.2002Oct;52(2):93-8

德國(guó)一家三級(jí)醫(yī)療中心于2000年8月～9月在成人血液腫瘤科發(fā)生6例醫(yī)院獲得性銅綠假單胞菌病例，其中肺炎2例，敗血癥2例，皮膚、傷口感染2例。環(huán)境采樣發(fā)現(xiàn)4.5%的衛(wèi)生潔具和20.0%的清潔工具采樣標(biāo)本被銅綠假單胞菌污染.采用脈沖場(chǎng)凝膠電泳技術(shù)進(jìn)行基因分析發(fā)現(xiàn)6個(gè)病人的分離株的基因型均不同，但是有2個(gè)病人的分離株和4個(gè)衛(wèi)生潔具和1個(gè)清潔工具由同一株銅綠假單胞菌引起的。調(diào)查發(fā)現(xiàn)清潔工人沒有用消毒劑溶液清潔病房環(huán)境。本次暴發(fā)最后通過重新進(jìn)行環(huán)境表面消毒,并任命以前從事清潔工作的衛(wèi)生護(hù)士重新?lián)未斯ぷ鞯靡钥刂?。本次暴發(fā)調(diào)查強(qiáng)調(diào)了認(rèn)真評(píng)估清潔消毒工作對(duì)病人特別是中性粒細(xì)胞減少病人的重要性。多重耐藥菌感染防控(3)污染的監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室解凝沙雷菌感染暴發(fā)-----HarnettSJ.JHospInfect.2001Apr;47(4):301-7

1999年10月至12月，英國(guó)某醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室11例病人發(fā)生解凝沙雷菌感染。共有10個(gè)陽性血培養(yǎng)和5個(gè)陽性靜脈導(dǎo)管標(biāo)本。8例患者有臨床感染癥狀，3例可能感染。所有患者接受了經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，效果良好。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)8例患者的測(cè)量中心靜脈壓的儀器、連接管、導(dǎo)管有細(xì)菌污染。采用PFGE技術(shù)發(fā)現(xiàn)是由同一株解凝沙雷菌引起的。最可能的傳播途徑是中心靜脈壓監(jiān)護(hù)儀的污染.同時(shí)還發(fā)現(xiàn)其他感染控制措施很薄弱，如測(cè)量中心靜脈壓時(shí)，手衛(wèi)生執(zhí)行欠佳，病人共用無標(biāo)記的肝素鈉，醫(yī)務(wù)人員共用護(hù)手霜。加強(qiáng)感染控制措施的執(zhí)行以及器械的消毒滅菌，一次性物品的規(guī)范使用后暴發(fā)得以控制。多重耐藥菌感染防控(3)病原體環(huán)境污染存活時(shí)間傳播證據(jù)推薦隔離措施推薦去污措施Influenzavirus流感病毒Aerosolizationaftersweeping[3];survivalonfomites24

48hoursonnonporoussurfaces[3]FomitetohandsofHCWb[3]飛沫DropletStandardEPA-approveddisinfectantordetergent-disinfectant[4]Parainfluenzavirus副流感病毒Survivalonclothingandnonporoussurfaces[5]10hoursonnonporoussurfaces;6honclothing[5]Notproven接觸ContactcStandardEPA-approveddisinfectantordetergent-disinfectant[4]Noroviruses諾如病毒Persistentoutbreaksonships[6];extensiveenvironmentalcontamination[7];possibleaerosolization[8]

14daysinstoolsamples[6];

12doncarpets[7]Notproven標(biāo)準(zhǔn)Standard10%Sodiumhypochloritesolutionorothergermicide[6]HepatitisBvirusHBVEnvironmentalcontaminationwithblood7days[9]Lancets,EEGelectrodesinoutbreaks[10,11];nosocomialtransmissiontoHCW標(biāo)準(zhǔn)StandardStandardEPA-approveddisinfectantordetergent-disinfectant[4]SARS-associatedcoronavirusSARS相關(guān)冠狀病毒PositiveresultsofculturesofsamplesfromanEDenvironment[12];high

secondaryattackrateevents(i.e.,superspreadingevents)d[15]24

72hoursonfomitesandinstoolsamples[13]Notprovenbutsuspected;clothingnotclearlyaffectedAirborne,contact,andpersonalprotectiveequipment飛沫、接觸、PEPStandardEPA-approveddisinfectantordetergent-disinfectant[14]Acinetobacterbaumannii鮑曼不動(dòng)Extensiveenvironmentalcontamination[24,25]33daysonplasticlaminatesurfaces[26]Multipletypesinenvironmentthatdonotcorrelatewithacquisition[27]接觸ContacteStandardEPA-approveddisinfectantordetergent-disinfectant[4]如何處理環(huán)境污染的細(xì)菌

ED,emergencydepartment;EEG,electroencephalographic;EPA,EnvironmentalProtectionAgency;HCW,healthcareworker;MRSA,methicillin-resistantStaphylococcusaureus;SARS,severeacuterespiratorysyndrome;VRE,vancomycin-resistantenterococci.

aFromenvironmenttoHCWortopatient.

bRoleisminor.

ClinicalInfectiousDiseases

2004;39:1182-1189多重耐藥菌感染防控(3)病原體環(huán)境污染存活時(shí)間傳播證據(jù)推薦隔離措施推薦去污措施Candidaspecies白色假絲酵母菌Contaminationoffomites[16]3daysforCandidaalbicans[17]and14daysforCandidaparapsilosis[17]Suggestedbymolecularepidemiologicfindings[16]標(biāo)準(zhǔn)StandardStandardEPA-approveddisinfectantordetergent-disinfectant[4]Clostridiumdifficile艱難梭菌Extensiveenvironmentalcontamination[18

20]5monthsonhospitalfloors[19]CorrelationbetweendegreeofenvironmentalcontaminationandHCWhandcontamination[18]接觸ContactHypochlorite-based(sporicidal)products[4]Pseudomonasaeruginosa銅綠假單胞菌Contaminationofsinkdrains[21]7hoursonglassslide[22]Multipletypesinenvironmentthatdonotcorrelatewithacquisition[23];mostacquisitionisendogenous[21]接觸ContacteStandardEPA-approveddisinfectantordetergent-disinfectant[4]MRSABurnunitsextensivelycontaminated[28]

9weeksafterdrying[29];2daysonplasticlaminatesurfaces[30Evidenceofenvironment-to-HCWspread[28];phagetypesinenvironmentdiscordantwithpatientphagetypes[31]接觸ContactStandardEPA-approveddisinfectantordetergent-disinfectant[4]VREExtensiveenvironmentalcontamination[32

34]

58daysoncountertops[35]Environment-to-HCWspread[36];highriskofacquisitionbypatientsincontaminatedrooms[37]接觸ContactStandardEPA-approveddisinfectantordetergent-disinfectant[4]cIncasesofrespiratoryinfectionsinchildren，dDefinedaspossiblefecal-oraltransmission,withcontaminationofenvironment，eHighlyresistantorganismsonly.

ClinicalInfectiousDiseases

2004;39:1182-1189

如何處理環(huán)境污染的細(xì)菌

多重耐藥菌感染防控(3)手頻繁接觸的物體表面，

是高度危險(xiǎn)的！多重耐藥菌感染防控(3)多重耐藥菌感染防控(3)關(guān)注頻繁手接觸物體表面的去污染多重耐藥菌感染防控(3)CHAIRREMOTECONTROLBEDRAIL&CONTROLSBEDSIDESTANDOVERBEDTABLETELEPHONE多重耐藥菌感染防控(3)COMPUTERS&CABLESBEDPANCLEANERLIGHTSWITCHESSINKTOPSDOORHANDLESTOILETHANDLETOILETSEATSUPPORTRAIL多重耐藥菌感染防控(3)High-touchequalshigh-risk:

surfacecleaningplushandhygiene

keytoHAIpreventionWiththeeverincreasingproliferationofsuperbugs,comesnotonlyaneedfornewproductsandprotocolsbutalsoalookbackatfundamentalinterventions."Handhygieneandenvironmentalcleaninganddisinfectionarethetwoprimaryinterventionsthatwecanmakeandthosearedefinitelybacktobasics,"saidSueBarnes,nationalleader,infectionpreventionandcontrolandpatientsafety,KaiserPermanenteProgramOffices,andamemberoftheNationalAPICcommunicationscommittee.HealthcarePurchasingNews,June,2009多重耐藥菌感染防控(3)ICU中，容易被污染的物表溫度計(jì)輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機(jī)控制面板/旋鈕生命監(jiān)測(cè)儀面板/旋鈕血壓計(jì)袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標(biāo)電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺(tái)燈床邊便桶床架和控制器多重耐藥菌感染防控(3)ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌污染嚴(yán)重多重耐藥菌感染防控(3)HowCanWeEvaluateEnvironmentalCleaningDirectobservationCulturetheenvironmentATPbioluminescenceToolFluorescentmarkingtool03/26/2010TSICP75多重耐藥菌感染防控(3)

TESTINGOFSURFACES多重耐藥菌感染防控(3)ATPbioluminescenceSwabsurfaceluciferasetaggingofATPHandheldluminometerUsedinthecommercialfoodpreparationindustrytoevaluatesurfacecleaningbeforereuseandasaneducationaltoolformorethan30years.多重耐藥菌感染防控(3)ATPispresentinblood,skincells,otherbodilyfluidsandmicrobes.ATP存在于血液，皮膚細(xì)胞，其它體液和微生物中。

多重耐藥菌感染防控(3)AntibioticStewardshipIDDivisionInfectiousDiseasesSpecialistDepartmentofPharmacyClinicalPharmacistHealthadministrationAntibioticUtilizationReviewSubcommitteeElectronicantibioticstewardshipcomputerizedantimicrobialapprovalsysteminahospitalsettingEducationandinteractionInfectioncontrolprofessional抗菌藥物管理多重耐藥菌感染防控(3)抗菌治療策略(AntibioticTherapyStrategies)

－降階梯治療策略（De-EscalationTherapy

－短程治療策略(short-coursetherapy)

－聯(lián)合治療（combinationtherapy）－優(yōu)化藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原則（OptimizingPK/PDprinciples）－消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）

抗菌藥物管理策略(AntibioticManagementStrategies)

－指南（Guidelines）－限制處方（formularyrestriction）－抗生素輪換(AntibioticCycling)

－抗生素替換/干預(yù)策略(substitution/intervention）優(yōu)化抗感染治療策略

Optimizingantimicrobialtherapy多重耐藥菌感染防控(3)細(xì)菌定植是指細(xì)菌在人體與外界相通的部位如消化道、呼吸道、泌尿生殖道等處的黏膜表面持續(xù)存在并生長(zhǎng)，但未引起宿主反應(yīng)或發(fā)生不良損害，顯微鏡下可見細(xì)菌黏附在細(xì)胞上或在滯留的黏液分泌物中生長(zhǎng)。細(xì)菌定植可以是微生物和宿主之間建立長(zhǎng)期持續(xù)的共生關(guān)系或無害關(guān)系的最后一步，也可以是感染和發(fā)病的第一步。如金黃色葡萄球菌既可尢癥狀定植，又可導(dǎo)致嚴(yán)重感染；即使院內(nèi)感染暴發(fā)流行，也不是所有的患者都發(fā)生MRSA定植。多重耐藥菌感染防控(3)約30％一40％的普通住院患者在住院48h內(nèi)即發(fā)生細(xì)菌定植，危重患者則高達(dá)70％一75％，有細(xì)菌定植者較無定植者發(fā)生醫(yī)院感染的幾率更高。多重耐藥菌感染防控(3)ReservoirforSpreadofAntibioticResistantPathogensClinicalInfectionsColonized(Asymptomatic)Patients主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)多重耐藥菌感染防控(3)Outcomes:ActiveSurveillanceControlsMRSABSIsHuangetal.,CID2006;43:971-8多重耐藥菌感染防控(3)美國(guó)20個(gè)州立法：

住院病人主動(dòng)篩查、隔離MRSA和VRE多重耐藥菌感染防控(3)進(jìn)行主動(dòng)篩查的人群全部新入住ICU的病人？使用機(jī)械通氣的病人？具有高危因素的ICU病人？全體住院病人？醫(yī)務(wù)人員？多重耐藥菌感染防控(3)