室上性心動過速心電圖課件

室上性心動過速

一、定義定義廣義室上速是指起源于心室以上或者由心室以上部位參與的＞100次/分的心動過速。包括：心房撲動心房顫抖狹義的室上速〔陣發(fā)性室上速〕。二、分類分類三、機(jī)制機(jī)制發(fā)生率國外：

AVNRT49%；AVRT40%國內(nèi)：AVRT多于AVNRT

兩者之和90%(一〕AVRTAVRT折返途徑：通常由正常的房室傳導(dǎo)途徑〔房室結(jié)〕和旁路(Kent束)組成類型順向型〔O-AVRT〕95%逆向型〔A-AVRT〕5％O-AVRT示意圖A-AVRT示意圖發(fā)生機(jī)制1.O-AVRTO-AVRT折返途徑房室結(jié)前傳，旁路逆?zhèn)鳌?/p>

旁路傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長；房室結(jié)傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短。O-AVRT特點：平時心電圖：正常〔潛在、隱匿〕，或呈顯性預(yù)激心動過速：節(jié)律規(guī)整，窄QRS波，頻率在150～250次/分；QRS多數(shù)是正常的，也可表現(xiàn)差異性傳導(dǎo)?？梢奞RS波電交替現(xiàn)象，頻率越快發(fā)生率越高。呈RP′＜P′R型心動過速,且RP′＞70ms突發(fā)突止，興奮迷走神經(jīng)可終止心動過速

正向型AVRT〔O-AVRT〕O-AVRT特點

如伴同側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯時，RR間期較正常圖型延長≥35ms，合并對側(cè)束支阻滯心動過速RR間期不變?nèi)绻喜⒎渴覀鲗?dǎo)阻滯，心動過速不能發(fā)生O-AVRT電生理特點心房或心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速逆行心房沖動呈偏心分布心動過速時His不應(yīng)期內(nèi)給予心室刺激可預(yù)激心房CSHisRVAHRA心臟正常逆?zhèn)鞯臎_動順序-------向心分布

最早沖動點位于間隔部，然后沖動雙房旁路逆?zhèn)魈匦云姆植甲钤鐩_動點偏離間隔，位于旁道的心房或心室插入端經(jīng)旁路逆?zhèn)鞒势姆植继卣?/p>

利用心動過速心電圖旁路部位判定

〔隱匿性預(yù)激綜合征〕心動過速時逆P的形態(tài)左側(cè)V1〔＋〕，I〔＋〕，右側(cè)V1〔－〕V1導(dǎo)聯(lián)和食管導(dǎo)聯(lián)逆P的位置RPE—RPV1≥30ms右側(cè)RPV1—RPE≥30ms左側(cè)RPE—RPV1＜30ms間隔ST段壓低左側(cè)V3-V6明顯，偏后Ⅱ、Ⅲ、aVF明顯合并BBB時，RR間期變化同側(cè)有變化≥35ms異側(cè)無變化2.A-AVRTA-AVRT折返途徑一條旁路前傳，另一條旁路或房室結(jié)逆?zhèn)?。一條旁路傳導(dǎo)快，不應(yīng)期短；房室結(jié)〔另一旁路〕傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期長A-AVRT特點平時心電圖顯性預(yù)激心動過速呈寬QRS〔0.14～0.16s〕，常伴有繼發(fā)性ST-T改變，逆行P波不易識別，RP′＞P′R節(jié)律規(guī)整，頻率較快多＞200次/分突發(fā)突止，興奮迷走神經(jīng)可終止心動過速,效果差如果合并房室傳導(dǎo)阻滯，心動過速不能發(fā)生

A型預(yù)激合并A-AVRTA-AVRT電生理特點

心房、心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速逆行心房沖動呈偏心分布〔旁路〕或向心性分布〔房室結(jié)〕〔二〕AVNRTAVNRT機(jī)制多不伴有器質(zhì)性心臟病，在房室結(jié)或房室交界區(qū)存在功能性〔而非解剖上〕地縱行別離，分為兩條徑路：快徑路(F/β)：傳導(dǎo)快，有效不應(yīng)期長慢徑路(S/α)：傳導(dǎo)慢，有效不應(yīng)期短AVNRT常見形式慢快型〔S-F90％,慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳌晨炻汀睩-S6％，快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳌陈汀睸-S4％，慢徑前傳，另一慢徑逆?zhèn)鳌?/p>

慢徑路〔徑路〕： 傳導(dǎo)速度慢 不應(yīng)期短快徑路〔徑路〕： 傳導(dǎo)速度快 不應(yīng)期長房室結(jié)內(nèi)雙徑路

AVN心房心室房性早搏快徑前傳阻斷慢徑緩慢前傳快徑逆?zhèn)髀龔骄徛皞餍膭舆^速房性早搏(F-S型)房室結(jié)雙徑路及其折返機(jī)制1.S-F型AVNRTS-F型AVNRT心電圖表現(xiàn)平時心電圖(1)正常;(2)有時可能突然或持續(xù)性PR延長，似一度房室阻滯，PR交替現(xiàn)象;(3)單一的房早可經(jīng)快慢徑路同時下傳心室致心室雙重反響.S-F型AVNRT心電圖表現(xiàn)心動過速〔1〕節(jié)律規(guī)整，頻率在150～250次/分，〔2〕心率較快時QRS電壓交替〔3〕興奮迷走神經(jīng)可終止心動過速〔4〕伴房室傳導(dǎo)阻滯，心動過速不受影響〔5〕心動過速RP′＜P′R，RP′≤70ms，或P′波重于QRS波中〔48％〕、之前假q波〔2％〕、之后假s波或假r波〔46％〕S-F型AVNRT電生理特點心房或心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速；心房S1S2刺激AV前向傳導(dǎo)曲線跳躍性延長：S1S2縮短10ms，PR間期延長50ms，或呈跳躍文氏〔100ms〕心動過速發(fā)作前表現(xiàn)為PR或AH間期延長，且有臨界值，逆行心房沖動呈向心分布，His的A波最早。圖6-3無房室結(jié)雙徑路呈連續(xù)性房室傳導(dǎo)曲線200300400500600300200100A1-A2(ms)A2-H2(ms)250150500350圖6-1房室結(jié)雙徑路者的前向房室傳導(dǎo)曲線，其間可見快、慢徑跳躍現(xiàn)象200300400500600300200100A1-A2(ms)A2-V2(ms)2501505003502.F－S型AVNRTF-S型AVNRT快徑路：傳導(dǎo)快，前傳有效不應(yīng)期短，逆?zhèn)饔行Р粦?yīng)期長慢徑路：傳導(dǎo)慢，前傳有效不應(yīng)期長，逆?zhèn)饔行Р粦?yīng)期短F-S型AVNRT心電圖特點竇性心律下不能顯示雙徑現(xiàn)象心動過速時RP′＞P′R，P′波多在下一QRS波前常呈無休止發(fā)作心動過速可合并AVB興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速快慢型AVNRT的心電圖表現(xiàn)F-S型AVNRT電生理特點心房S1S2刺激不表現(xiàn)前向傳導(dǎo)曲線跳躍性延長，多數(shù)心室S1S2刺激表現(xiàn)逆向傳導(dǎo)曲線跳躍性延長心房或心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速，但心室刺激更易誘發(fā)心動過速發(fā)作時表現(xiàn)逆向傳導(dǎo)HA延長，且有臨界值，逆行心房沖動呈向心分布，冠狀竇口A波最早2550260msAAHVAAHVA圖6-10快慢型AVNRT3.S-S型AVNRTS-S型AVNRT機(jī)制以多徑路為其解剖生理根底，一條慢徑為前傳支，另一條慢徑為逆?zhèn)髦?，快徑為“旁觀者〞。房室傳導(dǎo)曲線呈二次中斷S-S型AVNRT心電圖特點頻率相對較慢心動過速時RP′≤P′R，RP′＞70ms可合并AVB興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速S-S型AVNRT電生理特點心房SS刺激AV前向傳導(dǎo)曲線出現(xiàn)兩次跳躍性延長；心房或心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速；逆行心房沖動呈向心分布，冠狀竇口A波最早〔三〕SARTSART臨床表現(xiàn)：

心悸、氣短、胸痛、頭暈，60％見于器質(zhì)性心臟病，尤其病竇患者。〔四〕房性心動過速房速的心電圖表現(xiàn)房速的心電圖表現(xiàn)房速的心電圖表現(xiàn)房速的治療四、治療折返維持：折返周期＞折返環(huán)路中每一局部的有效不應(yīng)期折返終止：延長折返環(huán)路中某一局部的不應(yīng)期或抑制傳導(dǎo)

〔破壞折返環(huán)路〕Thankyou!同步直流電復(fù)律

適應(yīng)癥：藥物治療無效，血液動力學(xué)不穩(wěn)定者首選能量：

50～100J刺激迷走神經(jīng)：機(jī)制：迷走神經(jīng)興奮抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，延長其有效不應(yīng)期方法：頸動脈竇按摩瓦氏動作嘔吐反射壓迫眼球等心臟程序刺激

適應(yīng)癥藥物治療無效合并竇房結(jié)功能異常局部血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS〔鑒別〕合并器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)心功能不全藥物治療作用環(huán)節(jié)：抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，延長有效不應(yīng)期

Ⅱ、Ⅳ、洋地黃、ATP抑制房室結(jié)和旁路的傳導(dǎo)

Ia，Ic，Ⅲ藥物治療選擇適應(yīng)癥：預(yù)激合并心房顫抖〔極快心室率〕引起血液動力學(xué)不穩(wěn)定有猝死危險；AVNRT，AVRT，房速反復(fù)發(fā)作，藥物無效或合并有心功能不全或血液動力學(xué)不穩(wěn)定，心動過速頻發(fā)，不耐受藥物毒副作用；不愿長期口服藥物。無并發(fā)癥者回普通病房，有并發(fā)癥者回CCU；動脈穿刺臥床12～24小時，沙袋壓迫6小時，靜脈穿刺臥床6小時，沙袋壓迫2小時；血壓、心率，心律，心電圖觀察，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；有深靜脈血栓高危者，可在穿刺部位包扎，2小時后應(yīng)用肝素；阿司匹林50～150mg/日〔1～3個月〕；出院前復(fù)查心電圖，心臟超聲，胸片。RF