靜脈血栓的預防及治療

關于靜脈血栓的預防及治療靜脈血栓定義靜脈血栓癥有兩種：一是血栓性靜脈炎，它是指炎癥為首發(fā)而血栓形成是繼發(fā)的；二是靜脈血栓形成，它是指血栓形成為首發(fā)現(xiàn)象，靜脈壁的炎癥過程是繼發(fā)的。但以下肢深靜脈血栓形成最常見。老年人不僅發(fā)病率高，而且易產(chǎn)生致命性肺栓塞，值得重視。

第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓病因1.血流緩慢；2.凝血機制亢進；3.靜脈內(nèi)膜變化。

根據(jù)我們醫(yī)院的情況息息相關的是與手術相關的深靜脈血栓。

第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓病因

1.血液不正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)；2.下肢靜脈回流障礙性疾病；3.血栓大多發(fā)生在制動狀態(tài)。

（尤其發(fā)生在髖關節(jié)置換，膝關節(jié)置換，髖部骨折手術等大型骨科手術的術后）第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天引起靜脈血栓的致病因素1.靜脈淤血；2.靜脈壁損傷；3.血液處在高凝狀態(tài)。第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈淤血的形成1.下肢體位扭曲；2.使用止血帶；3.術后活動減少；4.術后組織水腫。第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈壁損傷1.骨水泥熱反應；2.使用電刀；3.使用止血帶；4.術中體位扭曲。第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天血栓發(fā)生的部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天血栓形成的后果少數(shù)患者自行消融或局限于發(fā)生的部位；大多數(shù)患者擴散至整個肢體深靜脈主干不及時診斷及處理，會出現(xiàn)血栓形成后遺癥，影響生活和工作質(zhì)量；少數(shù)并發(fā)肺栓塞，后果嚴重，甚至死亡。（在圍手術期對高危患者尤其要有效的做到預防措施）第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)患者風險程度分為四類低風險患者

1、小于四十歲的較小手術（30min以內(nèi)）；

2、無其他危險因素。

第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)患者風險程度分為四類中度風險患者

1、有危險因素的較小手術；

2、四十歲至六十歲之間，無危險因素的非大型手術；

3、小于四十歲，無危險因素的大手術。

第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)患者風險程度分為四類高風險患者

1、大于六十歲，有危險因素的非大手術；

2、四十歲至六十歲之間，有危險因素（既往靜脈血栓病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大型手術。

第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)患者風險程度分為四類極高風險患者

1、大于六十歲，既往有靜脈血栓病史的大型手術；

2、髖、膝關節(jié)置換術，髖部骨折手術，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。

（骨科大型手術都為高風險手術）

第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓主要臨床表現(xiàn)腫脹潰瘍第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓臨床表現(xiàn)

淺靜脈血栓證01

多為血栓性靜脈炎，多見于四肢，常累及大隱靜脈、小隱靜脈、頭靜脈、貴要靜脈及其分支。癥狀為局部疼痛發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹、體溫升高。皮下組織較薄的部位可觸到條索狀血栓。因血栓部位炎癥顯著，所以常與管壁緊密附著，很少發(fā)生肺栓塞。如果靜脈炎進一步發(fā)展，波及深靜脈則可因栓子脫落造成肺栓塞癥。

第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓臨床表現(xiàn)

深靜脈血栓證02

發(fā)病初期靜脈內(nèi)形成血栓，隨后在血栓部位繼發(fā)炎癥，所以炎癥較輕。第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓臨床表現(xiàn)

小腿靜脈血栓證03

大多數(shù)患者沒有癥狀，少數(shù)感到小腿發(fā)脹、緊迫感。站立位、坐位及步行后癥狀加重，有的小腿和足部水腫，腓腸肌有壓痛。侵襲靜脈交通支時可發(fā)生血栓后綜合征。如果懷疑本病，可做靜脈造影明確診斷。第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓臨床表現(xiàn)

髂、股靜脈血栓證04

癥狀明顯，髂窩及股三角處有觸痛，屈足背時大腿后側(cè)及腓腸肌肌腹有牽拉性疼痛，急性發(fā)作的炎癥十分嚴重，下肢急劇腫脹，數(shù)小時腫脹達高峰自覺有壓迫感。炎癥明顯時可發(fā)生動脈痙攣，皮膚蒼白，皮下靜脈呈網(wǎng)狀擴張，患肢壓痛明顯，觸不到動脈搏動，稱疼痛性股白腫。如果病變范圍大，侵襲盆腔靜脈髂靜脈及其分支，則下肢高度水腫和發(fā)紺，稱疼痛性股青腫。重癥者可導致下肢靜脈性壞疽甚至發(fā)生休克。第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓臨床表現(xiàn)

下腔靜脈血栓證05

可原發(fā)于此或從髂股靜脈血栓性靜脈炎發(fā)展而來，髂股靜脈血栓往往發(fā)生于左側(cè)隨后波及下腔靜脈。最后侵及右側(cè)髂靜脈，所以其體征為雙側(cè)性,其余與髂股靜脈血栓形成相同。第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓臨床表現(xiàn)

上肢血栓性靜脈炎06

較少見，常由淺靜脈擴展到深靜脈系統(tǒng)，常見于胸腔腫瘤及主動脈腫瘤壓迫鎖骨下靜脈或繼發(fā)于創(chuàng)傷后，其臨床表現(xiàn)與下肢深靜脈血栓性靜脈炎相同。第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓臨床表現(xiàn)

血栓后綜合征07

下肢較大的靜脈形成血栓以后，難以自然溶解和再疏通造成血栓肌化和靜脈管腔閉塞，靜脈瓣處即使再疏通也常發(fā)生功能不全，深靜脈血栓癥常常侵襲靜脈交通支，上述三種情況造成下肢毛細血管及小靜脈擴張、管壁通透性改變，紅細胞逸出，淋巴循環(huán)受阻，皮下組織水腫、肥厚、纖維化，皮膚含鐵血黃素沉著、皮革樣變，發(fā)生濕疹及潰瘍。這種狀態(tài)叫血栓后綜合征，其癥狀是整個患肢水腫性腫脹，沉重感，甚至疼痛，長時間站立或久坐可使癥狀加重。第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓檢查1凝血機制檢查：測定血小板；凝血因子和纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性。第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓檢查2超聲多普勒第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓檢查3靜脈造影特點有創(chuàng)檢查

費用高診斷明確第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓檢查4電阻抗體積描記測定采用種容積描記儀，測定氣囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓檢查5血漿D-二聚體測定對于靜脈血栓患者診斷及鑒別診斷意義不大；可用于術前靜脈血栓患者高危病人篩查。第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

綜合以上血栓部位的觸痛條，有明顯條索狀，壓痛，腫脹，相應的易感因素，影像及理化檢查可以明診斷。有時急性發(fā)病的髂、股部深靜脈血栓形成的癥狀和體征均較突出，不難做出診斷。其他部位有隱性靜脈血栓形成則診斷較為困難，常在繼發(fā)肺栓塞之后才懷疑到靜脈血栓形成的存在。患者局部皮膚溫度升高，大腿內(nèi)側(cè)沿靜脈走行方向的壓痛，血壓計袖帶縛于大腿，加壓至60～150mmHg時出現(xiàn)患肢疼痛有助于診斷。第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓治療及預防物理療法：

熱敷、超聲波和紫外線等方法，對于發(fā)生在下肢的可以用足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置，梯度壓力彈力襪。第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓治療及預防藥物療法：

1、普通肝素

2、低分子肝素3、Xa因子抑制劑

—間接Xa因子抑制劑

—直接Xa因子抑制劑

4、維生素K拮抗劑

5、葡聚糖

6、抗血小板抑制劑

第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓治療及預防藥物療法：

1、普通肝素：要嚴格監(jiān)測血小板計數(shù)，以防肝素誘導血小板減少癥引起的出血。同時長期運用會引起骨質(zhì)疏松。代表藥：肝素鈉注射液。

第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓治療及預防藥物療法：

2、低分子肝素：較常用，嚴重出血并發(fā)癥少，一般無需進行血液學監(jiān)測。重點講述的藥物，應用較廣泛。代表藥：低分子肝素鈣注射液。

第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓治療及預防藥物療法：

3、Xa因子抑制劑：可以分為直接Xa因子抑制劑如磺達肝癸鈉和間接Xa因子抑制劑如利伐沙班。

第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓治療及預防藥物療法：

4、維生素K拮抗劑（華法林）：該藥物價格低廉，可以用于下肢深靜脈血栓的長期預防。用時需要密切觀察凝血功能，容易有出血并發(fā)癥。

第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓治療及預防藥物療法：

5、葡聚糖：有效預防藥，可減少靜脈血栓形成和致命性肺血栓栓塞證的發(fā)生率，老年人慎用，可引起血容量增多。

第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓治療及預防藥物療法：

6、抗血小板抑制劑阿司匹林作為抗血小板抑制劑，雖然具有防肺血栓栓塞證的效果，但對高危病人的預防效果并不理想。

第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓治療及預防

據(jù)相關報道，靜脈血栓在手術中及手術后24小時內(nèi)發(fā)生率最高，有45%以上靜脈血栓發(fā)生在此時間。預防時間7-10天，可延遲到30-35天；在此期間不推薦聯(lián)合用藥。

第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓治療及預防手術療法：

1、手術取栓；

2、導管溶栓；

3、下腔靜脈濾過器。第37頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓治療及預防1.對于長期臥床的病人，術前鼓勵下肢鍛煉；2.對于血管疾病患者術前常規(guī)檢查下肢血管彩超；3.臨近四肢及盆腔靜脈周圍的操作應輕巧，避免內(nèi)膜損傷；4.抬高患肢，術后充分引流，減少局部壓迫；5.避免術后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流；6.鼓勵術后早期踝關節(jié)屈伸活動、下肢肌肉等長收縮，深呼吸，咳嗽動作；7.盡早下床活動，必要時