踝關(guān)節(jié)影像診斷

關(guān)于踝關(guān)節(jié)影像診斷踝關(guān)節(jié)解剖概述踝關(guān)節(jié)：全身第三大持重關(guān)節(jié)組成：榫眼狀關(guān)節(jié)，由脛骨下端和內(nèi)、外踝構(gòu)成的踝穴及距骨體共同組成。包括：骨、韌帶、肌腱、軟骨、滑膜等結(jié)構(gòu)第2頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天踝關(guān)節(jié)解剖外側(cè)韌帶第3頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天踝關(guān)節(jié)解剖內(nèi)側(cè)韌帶第4頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天踝關(guān)節(jié)解剖后面觀第5頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天踝關(guān)節(jié)解剖踝關(guān)節(jié)肌腱外側(cè)：腓骨長(zhǎng)肌腱、腓骨短肌腱內(nèi)側(cè)：脛骨后肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱、胟長(zhǎng)屈肌腱前方：脛骨前肌腱、趾長(zhǎng)伸肌腱、胟長(zhǎng)伸肌腱和第三腓骨肌腱后方：跟腱第6頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天踝關(guān)節(jié)的支持結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)和外側(cè)韌帶以及骨間韌帶。內(nèi)側(cè)三角韌帶頂端附著于內(nèi)踝。分為表層和深層纖維，并呈扇形向遠(yuǎn)端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余的纖維止于載距突和距骨。外側(cè)韌帶復(fù)合體包括三條韌帶。距腓前韌帶最薄弱，容易損傷。距腓后韌帶比距腓前韌帶強(qiáng)壯，自外踝后方橫行或水平走行。跟腓韌帶自外踝幾乎垂直走行延伸至跟骨外側(cè)面。踝關(guān)節(jié)解剖第7頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查方法X光平片及關(guān)節(jié)造影CTCT關(guān)節(jié)造影常規(guī)MRIMR直接關(guān)節(jié)造影及MR間接關(guān)節(jié)造影第8頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)造影常用來(lái)診斷有無(wú)韌帶撕裂和關(guān)節(jié)軟骨缺損，但為有創(chuàng)檢查對(duì)于跗骨聯(lián)合體和支持性的創(chuàng)傷，CT能顯示距跟關(guān)節(jié)、跗骨之間的橫向關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)脛距部的解剖MRI能夠較好地顯示復(fù)雜的軟組織解剖，是唯一能夠直接顯示透明關(guān)節(jié)軟骨的圖像第9頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天韌帶顯示技術(shù)要點(diǎn)T1WI及PDW能清晰顯示踝關(guān)節(jié)解剖，T2WI及SPAIR對(duì)顯示病變有更大的幫助。橫斷面及冠狀面能夠顯示大多數(shù)的韌帶，應(yīng)首先考慮行橫斷面和冠狀面掃描，矢狀面作為適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充第10頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同可疑韌帶損傷的韌帶選擇最佳掃描層面：①距腓前韌帶：以20°斜斷面效果最佳②跟腓韌帶：以-15°斜斷面效果最佳第11頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常踝關(guān)節(jié)韌帶MR表現(xiàn)內(nèi)、外側(cè)韌帶在所有序列中均表現(xiàn)為條或帶狀低信號(hào)改變由于韌帶間脂肪信號(hào)的鑲嵌，韌帶在MRI上常表現(xiàn)為纖維條索樣改變SPAIRT2WI第12頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第13頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天踝關(guān)節(jié)韌帶損傷MR表現(xiàn)直接征象韌帶形態(tài)學(xué)上改變：韌帶走行、寬厚度異常；韌帶邊緣不光整；韌帶連續(xù)性部分或完全中斷韌帶信號(hào)異常改變輔助征象韌帶周圍結(jié)構(gòu)改變：脂肪間隙及關(guān)節(jié)腔異常變化其他鄰近組織或結(jié)構(gòu)的異常改變，包括：骨、軟骨損傷、肌腱損傷、關(guān)節(jié)腔積液等第15頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天距腓前韌帶撕裂病因病理機(jī)制：最脆弱的外側(cè)韌帶，也最先斷裂內(nèi)翻內(nèi)旋伴跖屈距腓前韌帶撕裂致內(nèi)旋受限并發(fā)癥：前踝撞擊綜合征臨床表現(xiàn)為前外踝疼痛，活動(dòng)受限第16頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常距腓前韌帶第17頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天距腓前韌帶（紅箭）連續(xù)性和張力尚可，但是韌帶顯著增粗，關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)主要為瘢痕組織

第18頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天距腓前韌帶完全撕裂，殘端（藍(lán)箭）增粗，前外間隙見大量積液第19頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天距腓前韌帶部分撕裂合并骨性關(guān)節(jié)炎第20頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常距腓后韌帶第21頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天三角韌帶正常損傷、部分撕裂第24頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天部分撕裂正常跟腓韌帶第26頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌腱損傷的MRI表現(xiàn)損傷類型MRI特征急性完全撕裂肌腱斷端完全分離，T2WI上信號(hào)強(qiáng)度升高，腱鞘積液急性不完全撕裂（1~2級(jí)）肌腱增粗，T2WI上信號(hào)強(qiáng)度升高但小于肌腱的1/2慢性部分撕裂肌腱增粗，質(zhì)子密度加權(quán)像上呈中等信號(hào)，T2WI上信號(hào)升高不明顯腱鞘滑膜炎肌腱正?；蜉p度增粗，肌腱周圍腱鞘積液，T2WI上信號(hào)增高第27頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌腱損傷肌腱完整伴滑膜炎I級(jí)撕裂第28頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天腓長(zhǎng)肌腱撕裂Ⅱ級(jí)撕裂

Ⅲ級(jí)撕裂第29頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天腓骨長(zhǎng)肌腱撕裂部分撕裂完全撕裂第30頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第31頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天脛前、脛后肌腱撕裂病因病理機(jī)制：

好發(fā)于中年人，脛骨前肌腱多見于登上運(yùn)動(dòng)員。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、有副舟骨患者好發(fā)。足踝運(yùn)動(dòng)障礙、疼痛。脛骨前肌腱病變可出現(xiàn)塊樣征。脛骨后肌腱是維持足弓的重要力量，撕裂后易出現(xiàn)扁足。第32頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天脛前、脛后肌腱撕裂MR表現(xiàn)：脛骨前肌腱較少發(fā)生撕裂，一旦發(fā)生，多為全肌腱損傷脛骨后肌腱出現(xiàn)橫截撕裂或縱行撕裂肌腱增粗，原本橢圓形的肌腱橫斷面變成圓形可為橫向或縱向撕裂；完全或部分撕裂相應(yīng)的腱鞘積液和鞘膜增厚鄰近關(guān)節(jié)見骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)第33頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天脛前肌腱撕裂T1WIT2WI第34頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第35頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟腱斷裂

病因病理機(jī)制：有體育運(yùn)動(dòng)史，對(duì)抗收縮力的足被動(dòng)背屈（小腿三頭肌群）常位于跟骨上方2~6cm處發(fā)生斷裂類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病和痛風(fēng)急性斷裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂第36頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟腱斷裂MR表現(xiàn)：（信號(hào)+形態(tài)）正常跟腱呈均勻低信號(hào)脂肪抑制T2WI圖像上，跟腱內(nèi)部或跟腱周圍軟組織出血或水腫表現(xiàn)為信號(hào)增高，跟腱斷裂/撕裂表現(xiàn)為跟腱連續(xù)性中斷或不伴波浪狀回縮跟腱近端回縮，跟腱邊緣磨損，呈螺旋狀形態(tài)撕裂處增粗的近端與遠(yuǎn)端之間可見疏松的連接第37頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟腱變性冠狀位STIR橫斷位STIR第38頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟腱斷裂TIWISTIR第39頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟腱完全斷裂T1WISTIR第40頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎第41頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)扭傷或涉及關(guān)節(jié)面之骨折。關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連、滑膜增厚、軟骨損壞以及異物存留等，均能影響關(guān)節(jié)功能而繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病。臨床上均有關(guān)節(jié)外傷史，急性期可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊腫脹和關(guān)節(jié)間隙增寬。慢性期可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，骨端骨質(zhì)增生。骨折涉及關(guān)節(jié)面或骨骺分離者則因骨痂增生、錯(cuò)位愈合和骨端生長(zhǎng)發(fā)育異常而畸形，關(guān)節(jié)內(nèi)可出現(xiàn)鈣化和骨化游離體。

第42頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第43頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天距骨骨軟骨損傷病因病理機(jī)制：距骨骨軟骨損傷（OLT）是經(jīng)軟骨的骨折、骨軟骨骨折、剝離性骨軟骨炎和距骨穹窿骨折的通稱。直接創(chuàng)傷或反復(fù)微創(chuàng)骨壞死過程導(dǎo)致軟骨下骨折和塌陷累及關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨內(nèi)側(cè)（60%）和外側(cè)（40%）第44頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天距骨骨軟骨損傷

MR表現(xiàn)：MRI矢狀面顯示病變位于距骨圓頂最上緣，冠狀面位于內(nèi)側(cè)角和外側(cè)角。四期：

Ⅰ期：軟骨下骨小梁壓縮

Ⅱ期：軟骨下囊腫

Ⅱ期：不完全性碎片分離

Ⅲ期：無(wú)移位的碎片周圍可見液體

Ⅳ期：碎片移位第45頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天距骨骨軟骨損傷T1WISTIR第46頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天距骨骨軟骨損傷第47頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟腱滑囊炎足在中立位且輕度跖屈時(shí)的矢狀面和橫斷面T2WI是顯示滑囊炎和跟腱病變的理想檢查方位。MRI易于顯示滑囊、跟腱和鄰近骨改變當(dāng)有跟腱前滑囊炎存在時(shí)，T2WI上正常跟腱前脂肪消失。合并骨質(zhì)侵蝕和跟骨后上方骨刺第48頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟腱滑囊炎跟腱附著點(diǎn)附近有跟后滑囊和皮下滑囊第49頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天三角籽骨綜合征并跟腱滑囊積液第50頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天足底腱膜炎慢性潛在發(fā)展的病變，是引起足跟疼痛的最常見病因。長(zhǎng)時(shí)間跖屈和足跟部反復(fù)輕微創(chuàng)傷導(dǎo)致腱膜的退變和炎癥。最常見的MRI表現(xiàn)：腱膜周圍的淺層和深層在T2WI上彌漫性高信號(hào)；足底腱膜附著處的跟骨骨髓水腫；在STIR圖像上足底腱膜內(nèi)可見高信號(hào)第51頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天足底腱膜炎T1WISTIR第52頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第53頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天足底腱膜炎T1WISTIR第54頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天跗骨管綜合征基本解剖跗骨管和跗骨竇：位于距下關(guān)節(jié)后方和跟距舟關(guān)節(jié)前方之間的錐形結(jié)構(gòu)，起外側(cè)開口較大跗骨管內(nèi)容：脂肪、神經(jīng)和韌帶（內(nèi)側(cè)韌帶、距跟骨間韌帶和距骨頸韌帶以及跗骨管韌帶）第55頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天跗骨管解剖結(jié)構(gòu)跗骨管及跗骨竇結(jié)構(gòu)（虛線），其與跟骨軸（白線）夾角約45°第56頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天跗骨管綜合征跗骨管綜合征是脛后神經(jīng)通過跗骨管時(shí)因遭受卡壓所致的神經(jīng)病變。病因：肌腱囊腫、水腫、滑膜增生、跗骨融合、先天或獲得性骨和肌肉軟組織異常臨床表現(xiàn)：疼痛感覺異常和脛后神經(jīng)所支配的肌肉運(yùn)動(dòng)功能下降靜脈擴(kuò)張是神經(jīng)受壓最常見的病因和手術(shù)指征。第57頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天跗骨管綜合征跗骨管綜合征伴發(fā)的多個(gè)高信號(hào)的曲張靜脈（箭頭）第58頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天跗骨竇綜合征

病因病理機(jī)制：跗骨竇位于跟距關(guān)節(jié)間，呈圓錐形，其內(nèi)有神經(jīng)、血管、韌帶、脂肪外傷、變形、占位、炎癥、感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等各種原因壓迫或刺激神經(jīng)則為跗骨竇綜合征70%的病例有外傷史，30%有足踝慢性關(guān)節(jié)炎病史60%患者的MRI上，可以顯示異常跗骨竇和跗管第59頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天跗骨竇綜合征MR表現(xiàn)：跗骨竇韌帶撕裂，竇內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊跗骨竇韌帶纖維化（在T1WI和T2WI圖像上呈低信號(hào)）滑膜炎、液體和韌帶扭傷（T1WI低信號(hào)；T2WI高信號(hào)）在距下關(guān)節(jié)后面前、后微隱窩處的液性信號(hào)（T1WI低信號(hào)；T2WI高信號(hào)）常見到踝外側(cè)韌帶撕裂，外踝腫脹第60頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天跗骨竇綜合征T1WIT2WIMR關(guān)節(jié)造影第61頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第62頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第63頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天三角籽骨綜合征病因病理機(jī)制：

多見于經(jīng)常跖屈的患者，如芭蕾舞演員、登山運(yùn)動(dòng)員、足球運(yùn)動(dòng)員三角籽骨位于距骨后緣足強(qiáng)制性跖屈導(dǎo)致脛骨后下緣或跟骨上緣撞擊三角籽骨、距骨后三角、周圍軟組織、肌腱損傷（后踝撞擊綜合征）臨床表現(xiàn)為后踝疼痛，活動(dòng)受限第64頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天三角籽骨綜合征MR表現(xiàn)：三角籽骨或距骨后三角結(jié)構(gòu)模糊和變形，T1WI信號(hào)降低，T2WI信號(hào)升高周圍脂肪水腫屈踇趾長(zhǎng)肌腱信號(hào)升高，見鞘膜積液脛骨后下跟骨上緣骨結(jié)構(gòu)形態(tài)變化和信號(hào)異常。三角籽骨和距骨退行性囊變第65頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天三角籽骨綜合征并跟腱滑囊積液第66頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天三角籽骨綜合征第67頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天距骨缺血壞死第68頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天距骨體的缺血性壞死多見于距骨的頸部骨折伴距下關(guān)節(jié)的撕裂。距骨主要的血供來(lái)自跗骨管動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈的分支，在跗骨竇底部形成一個(gè)豐富血管網(wǎng)，供應(yīng)距骨體。MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)壞死病灶，表現(xiàn)為T1WI上呈局灶性小低信號(hào)灶，充血或骨髓水腫在T1WI上表現(xiàn)為低信號(hào)，在脂肪抑制T2WI上表現(xiàn)為高信號(hào)。早期缺血壞死無(wú)明顯的邊界，一般在12個(gè)月內(nèi)部分緩解，遺留下一個(gè)持久的明顯壞死灶。

第69頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第70頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天跟骨慢性骨膿腫第71頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性局限性骨膿腫通常是由于感染細(xì)菌毒力低而機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，使化膿性骨髓炎局限在松質(zhì)骨內(nèi)，膿腔內(nèi)膿液可逐步為肉芽組織所替代X線上主要表現(xiàn)為類圓形密度較低的骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界清楚，邊緣整齊，可見硬化帶。MRI：T1WI上為低信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)。膿腫壁在T1WI為中高信號(hào)，增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化。病灶周圍的強(qiáng)化帶呈T1W及T2W低信號(hào)帶。第72頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第73頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天撞擊綜合征一種由復(fù)雜創(chuàng)傷所造成的疼痛狀態(tài)，以慢性、進(jìn)行性疼痛、腫脹和活動(dòng)受限為特征的綜合性病變可能與骨骼或軟組織異常有關(guān)后踝撞擊綜合征與三角籽骨綜合征有關(guān)前踝撞擊綜合征與脛骨、距骨骨質(zhì)改變或軟組織異常軟組織異常有關(guān)第74頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天

前踝撞擊----鳥嘴樣骨刺前外踝----外側(cè)溝內(nèi)異常軟組織或（和）前脛腓韌帶（AITFL）異常肥厚前內(nèi)踝----半月板樣損傷或（和）脛

距前韌帶異常增厚病理解剖基礎(chǔ)第75頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天前踝撞擊

發(fā)生機(jī)制牽引學(xué)說(shuō)：反復(fù)過度跖屈，前關(guān)節(jié)囊附著處張力增加，引起局部牽引性骨贅形成損傷修復(fù)學(xué)說(shuō)：踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)產(chǎn)生的壓力反復(fù)作用于踝關(guān)節(jié)引起局部軟骨損傷、骨小梁骨折和骨膜出血，最終都以骨性增生形式愈合第76頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天前踝撞擊

特征:鳥嘴樣骨刺骨刺位置：踝關(guān)節(jié)囊內(nèi)脛骨關(guān)節(jié)面前緣及與之相對(duì)應(yīng)的距骨頸部距骨關(guān)節(jié)面（kissinglesion）隨著反復(fù)強(qiáng)力背屈時(shí)相互接近并撞擊，骨嵴越來(lái)越大，撞擊越加明顯病理解剖基礎(chǔ)第77頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天前踝撞擊Ⅰ度：滑膜撞擊，X線片顯示有炎性反應(yīng)，骨刺大小為3mm；Ⅱ度：骨軟骨反應(yīng)性骨贅＞3mm；Ⅲ度：嚴(yán)重的外生骨贅，可伴有或不伴有碎裂,在距骨背側(cè)可見繼發(fā)性骨贅，常伴有骨贅的碎裂；Ⅳ度：距骨和脛骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改變。第78頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天前踝撞擊綜合征第79頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天前踝撞擊T1WIFSC+第80頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天前外踝撞擊

②前脛腓韌帶（AITFL）異常肥厚①踝關(guān)節(jié)外側(cè)溝內(nèi)異常軟組織病理解剖基礎(chǔ)第81頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天前外踝撞擊

T1WIFSC+第82頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天前外踝撞擊

第83頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天前外踝撞擊

T1WI異常增厚的AITFL第84頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天前內(nèi)踝撞擊

病理解剖基礎(chǔ)半月板樣損傷或（和）脛距前韌帶異常增厚第85